Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
К. Д. В.
Куратор: студентка 624 группы Игонькина Е.А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Окунева А. И.
Саранск 2018
I . Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество: К. Д. В.
2. Возраст: 25.10.2007 (11 лет)
3. Пол: мужской
4. Дата и время поступления в стационар: 24.10.2018 18:10
5. Диагноз при направлении: Острый аппендицит
6. Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
7. Заключительный клинический диагноз:
Основной: Острый флегмонозный аппендицит
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет.
8.Дата, время проведения и название операции: 25.10.2018 00:20 –01:05
«Лапароскопическая аппендэктомия»
9.Послеоперационные осложнения: нет
10.Исход: выздоровление
II . Жалобы
При поступлении: на интенсивную боль постоянного характера в правой подвздошной области, снижение аппетита, общую слабость
На момент курации: жалоб не предъявляет
III . История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Со слов мамы, болен с 15:00 24.10.2018, когда внезапно появились боли в эпигастральной области неинтенсивного характера. После приема спазмолитика (но-шпа) боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоян-ный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, общая слабость, чувство недомогания. Наблюдалось повышение температуры (до 37.7). Подобные явления ранее не наблюдались.
Вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ДРКБ №1 г. Саранска. Госпитализирован в 15 хирургическое отделение.
IV . История жизни
(Anamnesis vitae)
Антенатальный период: ребенок от 1-ой беременности, протекавшей без особенностей. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание полноценное.
Перинатальный период: течение родов физиологическое; закричал сразу, крик громкий. Вес 3600 г, длина при рождении 54 см.
Постнатальный период: на 5 день отпал пуповинный остаток, заживление пупочной ранки без особенностей в течение 12 дней. Врожденной патологии не имеет. К груди приложен на первые сутки. Грудное вскармливание до 7 месяцев, с 5 месяца введен прикорм, аллергических реакций при введении прикорма не было. Период новорожденности без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Операции: не было.
Профилактические прививки: прививки без отступления от календаря.
Аллергологический анамнез: пищевой и бытовой аллергии не отмечено, лекарственные препараты переносит хорошо.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Семейный анамнез: мать –35 лет, отец – 38 лет, вредные привычки не имеют. Состояние здоровья родителей удовлетворительное.
Бытовые условия и уход: материально- бытовые условия удовлетворительные, проживают в 3-комнатной квартире. Прогулки регулярные, сон глубокий, продолжительностью до 8 часов. Питание регулярное, полноценное. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.
Печень и желчные пути
Осмотр: область правого подреберья симметрична, не деформирована, пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.
Перкуссия:
| Размеры печени по М.Г. Курлову | |
| по срединно-ключичной линии справа | 9 см |
| по срединной линии | 8 см |
| по левому краю реберной дуги | 7 см |
Пальпация: по правой срединно-ключичной линии печень располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы; край печени закруглен, поверхность ровная, безболезненная.
Пальпация проекции желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательны.
Пальпация проекции области поджелудочной железы безболезненная
5.Мочевыделительная система
Почки не пальпируются и не перкутируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон
При исследовании мочевого пузыря перкуторно над лобком определяется тимпанический звук, говорящий о нахождении в данной области пустого мочевого пузыря.
Дизуретических расстройств нет. Суточный диурез в норме
VI . Местный статус
(Status localis)
Положение в постели вынужденное, пациент лежит на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке.
При осмотре живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не выявлено.
При поверхностной пальпации живота определяется резкая локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область)
Над брюшной полостью выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. При аускультации выслушивается кишечная перистальтика умеренной силы. Патологические шумы отсутствуют
VII. Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного метода исследования выставлен предварительный диагноз: «Острый аппендицит»
VIII. План обследования больного
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца гельминтов.
4. Определение группы крови и Rh-фактора.
5. Анализ крови на ВИЧ.
6. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, АТЧВ,свертываемость, кровоточивость)
7. Флюорография органов грудной клетки
8. Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, К+, Na+)
9.Электрокардиография
10.УЗИ органов брюшной полости
11.Гистологическое исследование макропрепарата после оперативного вмешательства
XI I . Лечение.
I. Режим: постельный.
II. Диета: первые сутки после операции стол №0, затем-ОВД.
III. Хирургическое
Предоперационный эпикриз:
Пациент К.Д.В., 11 лет поступил в 15 хирургическое отделение по экстренным показаниям. На основании клинической картины, данных анамнеза заболевания, данных объективного метода обследования, лабораторно-инструментальных методов обследования выставлен предварительный диагноз «Острый аппендицит». Показано оперативное лечение.
Согласие на операцию у родителей получено. Планируется операция под общим обезболиванием «Лапароскопическая аппендэктомия».
Осмотрен анестезиологом, риск операции 2А ст.
Предоперационная подготовка:
С целью профилактики инфекционных осложнений:
Rp: Cefotaximi 1,0
D.S.В/м предварительно растворив в 4 мл стерильной воде для инъекций за 30 минут до операции
25.10.18. 00:20 Операция: «Лапароскопическая аппендэктомия»
Под общим обезболиванием открытым способом ниже пупка в брюшную полость установлен 5 мм троакар. Карбоксиперитонеум 8 мм.рт.мт. При видеоревизии: аппендикс не визуализируется. Рабочие троакары под контролем зрения-5мм в левой и правой подвздошных областях. При инструментальной ревизии: аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, ригидный, покрыт фибрином. Биполярным инструментом брыжейка отростка коагулирована, пересечена. На основании аппендикса наложены 2 петли Редера (викрил 2-0). Дистальнее лигатур отросток коагулирован, отсечен. Культя отростка обработана монокаутером. Аппендикс удален из брюшной полости. Контроль на гемостаз. Брюшная полость санирована от 30 мл серозного выпота, ложе отростка санирована. Дессуфляция. Раны послойно ушиты. Асептические повязки
Макропрепарат: аппендикс длиной 7 см, утолщен (сигарообразно)до 10 мм, напряжен, гиперемирован, покрыт фибрином.
Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование. Серозный выпот из брюшной полости направлен на бактериологическое исследование.
Диагноз выставлен на основании визуальной оценки интраоперационной картины и макропрепараты «Острый флегмонозный аппендицит»
Послеоперационное лечение
Начата терапия: Rp: Sol.Natrii chloridi 0,9%-250 ml
Sol.Glucosae 5%-250 ml
D.S.В/в капельно однократно после операции
#
С целью обезболивания: Rp:Sol.Analgini 50%-1 ml
D.S Содержимое ампулы в/в(06:15)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1 ml
D.S.Содержимое ампулы в/м при болях
#
С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационный период: Rp.:Cefotaximi1,0
D.S.Содержимое флакона предварительно в/в капельно, предварительно растворив в 250 мл 0,9% NaCl 2р/c (8:00 и 19:00)
#
Rp. Sol.Glucosae 5%-250 ml
D.S.Содержимое флакона в/в капельно 2 р/с(9:00 и 19:00)
XIII . Эпикриз
Больной К. Д. В. находился на стационарном лечении c 24.10.2018 по 02.11.2018 в хирургическом отделении ДРКБ №1. С клиническим диагнозом:
Основной: Острый флегмонозный аппендицит
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
1) При поступлении больной предъявлял жалобы на: интенсивную боль постоянного характера в правой подвздошной области, снижение аппетита, общую слабость
2) Из анамнеза настоящего заболевания: Со слов мамы, болен с 6:00 24.10.2018, когда внезапно появились боли в эпигастральной области неинтенсивного характера. После приема спазмолитика (но-шпа) боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, общая слабость, чувство недомогания. Наблюдалось повышение температуры (до 37.7). Подобные явления ранее не наблюдались. Вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ДРКБ №1 г. Саранска.
4) По данным местного статуса: Положение в постели вынужденное, пациент лежит на боку, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. При осмотре живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не выявлено. При поверхностной пальпации живота определяется резкая локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича.Над брюшной полостью выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. При аускультации выслушивается кишечная перистальтика умеренной силы. Патологические шумы отсутствуют
5)Данные лабораторно инструментальных методов исследования:
1) Общий анализ крови от 24.10.2018:
Общее количество лейкоцитов – 14,1*109/л.,Количество эритроцитов в 1 л крови – 3,7*1012/л.Гематокрит – 41%.Количество тромбоцитов – 222*109/л.Лимфоциты – 37%.Эозинофилы – 3%.Моноциты – 7%.Сегментоядерные нейтрофилы – 71%.СОЭ – 16 мм/ч.
2) Общий анализ мочи от 24.10.2018 г. Цвет – желтый. Удельный вес – 1014. Реакция – кислая.Белок – нет.Ацетон -Эритроциты измененные 0-1в п/з
Эпителий плоский – 0-1в п/з.Лейкоциты – 0-3 в п/з.
3) Анализ кала на яйца глистов от 25.10.2018 г.
Яйца гельминтов – не обнаружены.Простейшие – не обнаружены.
4) Определение группы крови и Rh-фактора от 24.10.2018 г. Заключение:
А (I),Rh(+)
5) Анализ крови на RW и ВИЧ от 25.10.2018 г. Заключение: отрицателен
6) Коагулограмма от 25.10.2018 Протромбиновый индекс-91%, МНО-1,05,АТЧВ-32,6 с.,Фибриноген- 3,16 г/л; кровоточивость: 30 сек. свертываемость:4 мин. 15 сек.
9.
7) Биохимическое исследование крови от 25.10.2018г.
Мочевина – 7,1 ммоль/л.Креатинин – 92 мкмоль/л.Общий белок – 7,0 ммоль/лОбщий билирубин-13,7 ммоль/л,Калий – 3,9 ммоль/л.Натрий – 133,8 ммоль/л.АСТ – 40 Е/л.АЛТ -30 Е/л.Глюкоза-5,8 мм/л
8) ЭКГ от 24.10.2018г.Ритм синусовый, ЧСС-73 в минуту. Нормальное положение ЭОС
9) Рентгенограмма органов грудной клетки от 30.09.2018 г. На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и боковой проекциях легочные поля прозрачные, корни малоструктурные. Патологии не обнаружено
10) Гистологическое исследование макропрепарата после оперативного вмешательства от 25.10.2018г.
Заключение: Острый флегмонозный аппендицит
Было назначено и проведено следующее лечение:
Хирургическое: проведена операция 25.10.18. 00:20 «Лапароскопическая аппендэктомия» Аппендикс удален из брюшной полости. Контроль на гемостаз. Брюшная полость санирована от 30 мл серозного выпота, ложе отростка санирована. Дессуфляция. Раны послойно ушиты. Асептические повязки
Макропрепарат: аппендикс длиной 7 см, утолщен (сигарообразно)до 10 мм, напряжен, гиперемирован, покрыт фибрином. Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование. Серозный выпот из брюшной полости направлен на бактериологическое исследование.
Диагноз выставлен на основании визуальной оценки интраоперационной картины и макропрепараты «Острый флегмонозный аппендицит»
Лечение в послеоперационном периоде: с целью обезболивания назначен анальгин 50% - 2 мл в/в 1 р/с (06:15). С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационный период назначен цефотаксим 1г. в/в капельно в 2р/с (8:00 и 19:00), при болях-кеторол 3%-1мл в/м; инфузионная терапия-глюкоза 5%-250 мл в/в капельно 2р/с (9:00 и 19:00)
Рекомендации при выписке:
1. Ограничение физической нагрузки до 1 месяца.
2. Наблюдение у хирурга по месту жительства
3. Соблюдение диеты (Питание после аппендэктомии в течении первых 3 месяцев должно быть дробным и достаточно частым, нельзя одномоментно употреблять большое количество пищи; полноценным, содержащим все необходимые вещества, микроэлементы и белки; исключающим продукты, способствующие повышенному газообразованию (бобовые культуры, капуста, тяжелые виды животных жиров).
Прогноз заболевания
Для выздоровления – благоприятный
Для жизни – благоприятный
Для трудоспособности – благоприятный
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
К. Д. В.
Куратор: студентка 624 группы Игонькина Е.А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Окунева А. И.
Саранск 2018
I . Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество: К. Д. В.
2. Возраст: 25.10.2007 (11 лет)
3. Пол: мужской
4. Дата и время поступления в стационар: 24.10.2018 18:10
5. Диагноз при направлении: Острый аппендицит
6. Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
7. Заключительный клинический диагноз:
Основной: Острый флегмонозный аппендицит
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет.
8.Дата, время проведения и название операции: 25.10.2018 00:20 –01:05
«Лапароскопическая аппендэктомия»
9.Послеоперационные осложнения: нет
10.Исход: выздоровление
II . Жалобы
При поступлении: на интенсивную боль постоянного характера в правой подвздошной области, снижение аппетита, общую слабость
На момент курации: жалоб не предъявляет
III . История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Со слов мамы, болен с 15:00 24.10.2018, когда внезапно появились боли в эпигастральной области неинтенсивного характера. После приема спазмолитика (но-шпа) боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоян-ный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, общая слабость, чувство недомогания. Наблюдалось повышение температуры (до 37.7). Подобные явления ранее не наблюдались.
Вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ДРКБ №1 г. Саранска. Госпитализирован в 15 хирургическое отделение.
IV . История жизни
(Anamnesis vitae)
Антенатальный период: ребенок от 1-ой беременности, протекавшей без особенностей. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание полноценное.
Перинатальный период: течение родов физиологическое; закричал сразу, крик громкий. Вес 3600 г, длина при рождении 54 см.
Постнатальный период: на 5 день отпал пуповинный остаток, заживление пупочной ранки без особенностей в течение 12 дней. Врожденной патологии не имеет. К груди приложен на первые сутки. Грудное вскармливание до 7 месяцев, с 5 месяца введен прикорм, аллергических реакций при введении прикорма не было. Период новорожденности без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Операции: не было.
Профилактические прививки: прививки без отступления от календаря.
Аллергологический анамнез: пищевой и бытовой аллергии не отмечено, лекарственные препараты переносит хорошо.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Семейный анамнез: мать –35 лет, отец – 38 лет, вредные привычки не имеют. Состояние здоровья родителей удовлетворительное.
Бытовые условия и уход: материально- бытовые условия удовлетворительные, проживают в 3-комнатной квартире. Прогулки регулярные, сон глубокий, продолжительностью до 8 часов. Питание регулярное, полноценное. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 192.