Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений), тип телосложения (крепкое, среднее, слабое), степень упитанности (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение).
Определяют температуру тела, рост, массу тела больного.
Описывают окраску кожных покровов (бледно-розовая, бледная, желтушная, бронзовая, землисто-серая, цианотичная и т.д.), их влажность. Следует исключить из обихода термин "нормальная" окраска. Указывают окраску конъюнктивы век и склер. Фиксируются изменения кожи (пигментация, кровоподтеки, краснота, сыпь, расчесы, шелушение, сосудистые "звездочки", телеангиоэктазии и др.) на отдельных участках туловища. Отмечают локализацию, размеры обнаруженных на коже рубцов и другие их характерологические особенности (атрофичный, гипертрофичный, линейный, широкий, звездчатый, свободный или спаянный с подлежащими тканями); обращают внимание на наличие striae gravidarum у женщин, распределение волосистости на коже, форму ногтевых пластинок, эластичность кожи на различных участках тела.
Дается оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), измеряется толщина жирового слоя (в сантиметрах) у пупка и в области угла лопаток. При обнаружении отеков подкожной клетчатки указывается их локализация и плотность.
Состояние лимфатического аппарата оценивают по результатам пальпации подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузлов (л/у). Описывают их величину, консистенцию, количество (единичные или множественные), подвижность, болевую чувствительность, спаянность между собой и с окружающими тканями. Размеры л/у не должны сопоставляться с величинами горошин, фасоли, лесного или грецкого орехов и т.п.; их следует приводить в официальных единицах измерения (сантиметры, миллиметры). Как правило, у большинства больных удается прощупать мелкие подчелюстные, подмышечные и паховые л/у. Поэтому утверждение куратора о том, что л/у вообще не прощупываются, свидетельствует о неумении их исследования. Об этом же может свидетельствовать и "ложная" информация о прощупывании всех известных групп л/у.
Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофии или гипертрофии мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.
При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси. При необходимости измеряют длину конечностей и длины окружностей конечностей на симметричных уровнях.
Состояние суставов оценивают с позиций внешнего осмотра (конфигурация, деформация, припухлость, окраска кожных покровов, правильность соотношения суставных концов), данных пальпации (болезненность, флюктуация), объема осуществляемых в них активных и пассивных движений, болезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.
Щитовидная железа: не визуализируется, видна при глотании, внешнем осмотре, выявляется при пальпации. Следует уточнить, имеет ли место увеличение одной доли, обеих долей, перешейка или всей щитовидной железы. Указывают ее размеры (с учетом ширины и высоты). Определяют консистенцию железы, характер ее поверхности, чувствительность к пальпации, способность смещаться при глотании; измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы.
Молочные железы: описывают форму молочных желез, их размеры, симметричность расположения, состояние кожных покровов, сосков, результаты пальпаторного обследования.
Молочные железы должны быть обследованы не только у женщин, но и у мужчин ввиду возможности развития в них патологических процессов (гинекомастия, рак).
Органы дыхания
Описание начинают с упоминания жалоб (либо их нет, либо они изложены выше - в разделе "ЖАЛОБЫ").
Оценивают возможность дыхания через нос (свободное, затрудненное); констатируют такие клинические проявления, как ощущение сухости в носу, наличие отделяемого из носа (с учетом характера и количества выделений), носовые кровотечения (с оценкой провоцирующих моментов, объема, продолжительности кровотечений); анализируют качество обоняния (нормальное, ухудшено, потеряно).
Обращают внимание на чистоту, тембр голоса; исследуют болезненность в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей; проводят мануальное обследование гортани (уточняют форму, наличие припухлостей, болезненности).
Осмотр
Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая - "куриная грудь", воронкообразная, кифосколиотическая). Симметричность обеих ее половин (отсутствие выбуханий, западений, втяжений, одинаковый уровень расположения ключиц и лопаток). Выраженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, плотность прилегания лопаток к грудной стенке, форма эпигастрального угла (острый, тупой). Ритм дыхания (правильный, патологический - дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса), число дыханий в минуту, синхронность движений обеих половин грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Изменения межреберных промежутков при глубоком дыхании (полное сглаживание или западение на определенных участках грудной стенки) и положения лопаток (отставание от грудной стенки).
Перкуссия
Сравнительная перкуссия симметричных участков легких с определением характера перкуторного звука (ясный легочный, коробочный, тимпанит, притупление, тупость).
Топографическая перкуссия с исследованием высоты выстояния верхушек легких (спереди над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка), ширины полей Кренига. Определение нижних границ легких по окологрудинной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, паравертебральной линиям. При этом следует помнить, что определение нижней границы левого легкого начинают с передней подмышечной линии. Исследуется дыхательная экскурсия нижнего легочного края по срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям.
Пальпация
Выявление болезненных участков, эластичности грудной клетки; измерение длины окружности (на уровне сосков или IV ребер спереди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха и выдоха, определение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. Сравнительное изучение характера голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указанием зон его изменений.
Аускультация легких
Характеристика дыхательных шумов (нормальное везикулярное) дыхание, его усиление или ослабление, жесткое, бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных! шумов), констатация хрипов (сухие, крепитирующие, влажные и др.), шума трения плевры; оценка бронхофонии (голосовой шум одинаков с обеих сторон, ослаблен или усилен на определенных участках).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
В тех случаях, когда жалобы изложены в соответствующем разделе ("ЖАЛОБЫ"), их не повторяют. Достаточно фразы "жалобы изложены выше". Отсутствие жалоб заменяют фразой "жалоб нет".
Осмотр
Наличие деформации сердечной области, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки, визуализация верхушечного и сердечного толчка.
Пальпация
Характеристика верхушечного толчка (локализация, сила, степень распространения - ограниченный, разлитой), сердечного толчка (при его обнаружении).
Перкуссия
Определение границ (правой, левой и верхней) относительной и абсолютной тупости сердца, поперечного размера притупления на аорте в сантиметрах.
Аускультация сердца
Характеристика тонов (ясные, глухие, усиленные, ослабленные, расщепленные и т.д.), наличие шумов (с учетом локализации, интенсивности, отношения к фазам сердечной деятельности - систолический, диастолический и т.п., мест проведения), частота сердечных сокращений.
Исследование сосудов
Исследуют пульс на лучевых артериях (частоту, ритм, напряжение, наполнение). При аритмиях обращают внимание на величину дефицита пульса. Измеряют артериальное давление. Определяют пульс на остальных, доступных для пальпации артериях (височных, общих сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, дорсальных артериях стоп, брюшной аорте). Проводят аускультацию сонных, бедренных артерий, брюшной аорты (для выявления или исключения сосудистых шумов). При обнаружении в проекции артерий пульсирующих образований указывают их локализацию, размеры, консистенцию, чувствительность к пальпации, характер перкуторных и аускультативных данных.
Осмотр вен нижних конечностей проводят в положении больного стоя. Производят пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения уплотнений и болезненности. В случае изменения венозного рисунка указывают локализацию и протяженность измененных отрезков вен.
При выявлении патологии периферических сосудов проводят специальные пробы. Так, при варикозной болезни проводят пробы, отражающие функциональное состояние клапанного аппарата подкожных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха), перфорантных вен (Шейниса, Тальмана), а также пробы, дающие представление о проходимости глубоких вен (Дельбе Пертеса, Пратта-1). При облитерирующих заболеваниях, с помощью проб Гольдфламма и Самюэльса, симптомов плантарной ишемии, прижатия пальца, коленного феномена Панченко констатируют недостаточность артериального кровообращения нижних конечностей.
Органы пищеварения
Констатируют отсутствие или наличие жалоб, изложенных в соответствующем разделе.
Опрос
Выясняют особенности аппетита (хороший, средний, усиленный, его отсутствие), наличие жажды, количество употребляемой в течение суток жидкости, характер жевания, глотания, прохождения пищи по пищеводу; уточняют регулярность дефекации, вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т.д.), цвет каловых масс, наличие в них патологических выделений.
Осмотр полости рта
Определяют запах изо рта, оценивают цвет губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты, кровоточивость из десен и т.д.), состояние зубов (количество недостающих, кариозных, пломбированных, протезированных) с указанием челюсти и порядкового их номера. Для удобства регистрации кариозных зубов можно пользоваться следующей схемой:
(при этом пораженные зубы обводят кружками).
Описывают состояние языка (величина, форма, положение по отношению к средней линии, окраска, степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, наличие дефектов слизистой). При осмотре зева выясняют состояние небных дужек, уточняют величину миндалин, цвет их слизистой, наличие налетов и гнойных пробок.
Осмотр живота
Обращают внимание на форму, конфигурацию и симметричность живота (равномерно или неравномерно вздут, втянут и т.д.), участие его в акте дыхания, наличие видимых грыжевых выпячиваний (по ходу средней линии, в пупочной, паховых областях - особенно при кашле и натуживании), расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта (с указанием локализации), пигментации кожи и рубцов (если они не описаны в разделе "STATUS PRAESENS").
Дата: 2018-12-21, просмотров: 201.
