Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Лейкоциты 2-4
Эритроциты 1-2
Слизь 1+
Соли -
Бактерии -
|
Клинический анализ крови (13.02.2017) Норма | ||
| Эритроциты | 4.8 | 1012/л (4,1-5,1) |
| Гемоглобин | 142 | 130-160г/л |
| Цветовой показатель | 0.95 | (0,85-1,05) |
| Гематокрит | 44.7 | (40-48) |
| Средний объем эритроцита | 93.3 | 85-105 Фл |
| Среднее содержание Hb | 29.6 | 24-33 Пг |
| Средняя концентрация Hb | 318 | 300-380 г/л |
| Индекс распределения по объему эритр. | 12.9 | 11,5-15,5 |
| Тромбоциты | 211 | 109/л (150-400) |
| Средний объем тромбоцита | 10.1 | 7,4-10,4 |
| Лейкоциты | 9.4 > | 109/л (4-8,6) |
| Относительные | Абсолютные | |
| Нейтрофилы | 62 | 6.26> 109/л (2,20-4,30) |
| Лимфоциты | 28 | 3.18> 109/л (1,2-2,5) |
| Моноциты | 6 | 0.50 109/л (0,09-0,60) |
| Базофилы | 0.5 | 0.050 109/л (0-0,06) |
| Эозинофилы | 2 | 0.280 109/л (0-0,3) |
СОЭ = 20 > (норма 2-15)
|
Биохимические исследования Норма | ||
| Мочевина | 8.2 | 2.5-8.3 мк/л |
| АЛТ | 0.39 | 0.12-0.88 ммоль/л |
| АСТ | 0.45 | 0.18-0.78 ммоль/л |
| Креатинин | 0.08 | 0.062-0.124 ммоль/л |
| Холестерин общий | 8.0 > | 3.3-5.8 ммоль/л |
| СРБ | 26 > | До 5 мг/л |
| Глюкоза | 6.1 | 4.6-6.4 ммоль/л |
| Билирубин общий | 11.0 | 5-19 мкмоль/л |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании проведенного предварительного диагноза, полученных результатов лабораторно-инструментальных исследований (указать какие конкретные параметры исследований подтверждают основной диагноз и его осложнения):
1. ХОБЛ средней тяжести, фаза обострения. Дыхательная недостаточность II ст.
В ходе исследования функции внешнего дыхания выявлены крайне резкие нарушения таких показателей, как ФЖЕЛ – 28%, ОФВ1 – 25,7%, ОФВ1/ЖЕЛ – 44,7%, ПОС – 15,4%, МОС25 – 11%.
Повышение лейкоцитов, высокие абсолютные значения нейтрофилов и лимфоцитов, увеличение СОЭ, анализ мокроты (желтого цвета, слизистого характера, тягучей консистенции) свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах – бронхитический синдром.
2. Хроническое легочное сердце.
На ЭКГ: Тахикардия. Увеличение правого предсердия.
На ЭхоКГ: Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Фиброз МЖП. Диастолическая функция по типу нарушения релаксации.
3. Гипертоническая болезнь II ст.
Отмечаются эпизоды повышения давления до 150/80 мм рт.ст.
На рентгенограмме: Аорта склерозирована.
На ЭхоКГ: Аорта не расширена. Стенки уплотнены. Кальциноз кольца и створок АК. Кальцинозы задней створки и основания МК +с МР 1 ст.
Систолическое давление в легочной артерии 41 мм. рт. ст. (ЛГ 1 ст.)
4. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.
Периодически отмечаются сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в лопатку. Боли возникают в покое и при физической нагрузке, длительностью до 10 минут и проходят самостоятельно.
На ЭКГ: Очаговые (рубцовые) изменения переднеперегородочной области.
Для полного уточнения необходимо выполнить тредмил-тест, медикаментозные пробы, анализ крови на тропонин I, КФК.
5. Повышенный уровень холестерина.
Причины: гиподинамия, постменопаузальный период, неправильное питание.
6. С – реактивный белок.
Концентрация С – реактивного белка увеличивается при воспалительном процессе, бактериальной инфекции, некрозе тканей (инфаркт миокарда!).
7. Риск ССО – 4.
Факторы риска: возраст (76 лет), курение в течение 20 лет, дислипидемия, С – реактивный белок > 1 мг/дл.
Основное заболевание
ХОБЛ средней тяжести, фаза обострения. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.
Сопутствующие
Хроническая сердечная недостаточность II а ст. III ФК. Риск ССО-4. Гипертоническая болезнь I степени. ДДЗП. Распространенный остеохондроз. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии.
Осложнения
Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое легочное сердце.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
| Дата | Жалобы на момент осмотра. Объективное состояние. | Режим Диета № Терапия |
| 14.02.2017 | Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Пульс 60 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен. АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, шум отсутствует, акцент II тона на аорте. ЧДД 16, коробочный перкуторный звук и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, жесткое дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. | Режим: общий Диета №10 Сальбутамол 1,0 мг (ингаляционно 4 раза в сутки) Ипратропиум бромид 250 мкг (ингаляционно 4 раза в сутки) Амброксол 50 мл (внутрь по 5-10 мл 3 раза в день) Верапамил 40 мг (внутрь 3 раза в сутки после еды) Индапамид 2,5 мг (внутрь 1 раз в сутки (утром) Аторвастатин 10 мг (внутрь 1 раз в сутки) |
| 16.02.2017 | Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Пульс 72 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен. АД 120/80 мм рт.ст., тоны сердца глухие, шум отсутствует, акцент II тона на аорте. ЧДД 17, коробочный перкуторный звук и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, жесткое дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. | Режим: общий Диета №10 Сальбутамол 1,0 мг (ингаляционно 4 раза в сутки) Ипратропиум бромид 250 мкг (ингаляционно 4 раза в сутки) Амброксол 50 мл (внутрь по 5-10 мл 3 раза в день) Верапамил 40 мг (внутрь 3 раза в сутки после еды) Индапамид 2,5 мг (внутрь 1 раз в сутки (утром) Аторвастатин 10 мг (внутрь 1 раз в сутки) |
| 20.02.2017 | Жалобы на сухой периодический кашель, умеренную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Пульс 66 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен. АД 120/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, шум отсутствует, акцент II тона на аорте. ЧДД 17, коробочный перкуторный звук и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, жесткое дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. | Режим: общий Диета №10 Сальбутамол 1,0 мг (ингаляционно 4 раза в сутки) Ипратропиум бромид 250 мкг (ингаляционно 4 раза в сутки) Амброксол 50 мл (внутрь по 5-10 мл 3 раза в день) Верапамил 40 мг (внутрь 3 раза в сутки после еды) Индапамид 2,5 мг (внутрь 1 раз в сутки (утром) Аторвастатин 10 мг (внутрь 1 раз в сутки) |
ЭПИКРИЗ
Больная (ФИО) Шейкина Алевтина Петровна
Поступила в клинику ГБ №46 дата 6.02.2017 в удовлетворительном состоянии, в плановом порядке, в связи с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до 37,5, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (ходьба, подъем на 2-3 этаж), чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость.
В результате проведенного обследования поставлен/подтвержден
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Осн.
Дата: 2018-11-18, просмотров: 247.