ХОБЛ средней тяжести, фаза обострения. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.
Сопутствующий:
Хроническая сердечная недостаточность II а ст. III ФК. Риск ССО-4. Гипертоническая болезнь II степени. ДДЗП. Распространенный остеохондроз. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии.
Осложнения:
Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое легочное сердце.
Куратор: студент Топал А.А.
Группа 432
Преподаватель: Александрова Розалия Александровна
Срок курации: 14.02 - 20.02.2017
Cанкт-Петербург
2017г.
ЖАЛОБЫ:
Пациентка проявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до 37,5, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (ходьба, подъем на 2-3 этаж), чувство сердцебиения при физической нагрузке, быстрая утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
В 1965 году пациентка перенесла внематочную беременность. Из оперативных вмешательств была выполнена аппендэктомия (в каком году, больная не помнит).
Длительное время отмечает повышение артериального давления до 150/80 мм. рт. ст. (как именно давно, неизвестно). Была назначена антигипертензивная терапия (какие именно препараты, пациентка не помнит), которую соблюдает нерегулярно. Со слов больной, при высоких показателях артериального давления принимает кофе, после которого наблюдает положительный эффект.
Пациентка считает себя больной с 2012 года, когда впервые возникла умеренная одышка при физической нагрузке. Тогда же отмечает малопродуктивный кашель, повышение температуры тела. До 2012 года неоднократно госпитализировалась по поводу хронического бронхита. На протяжении четырех последних лет одышка нарастала, появлялась при медленной ходьбе и при меньшей физической нагрузке.
До госпитализации 6 февраля 2017 года проходила лечение в городской Елизаветинской больнице №3. Была выполнена рентгенография ОГК, на которой обнаружили пневмофиброз и плевро-перикардиальная спайка слева. Исследование ФВД показало резкое снижение ЖЕЛ и крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей. Там же было проведено ЭКГ, где отмечается отклонение ЭОС вправо, увеличение правого предсердия, очаговые (рубцовые) изменения переднеперегородочной области. В основной диагноз был выставлен постинфарктный кардиосклероз. О перенесенном инфаркте миокарде пациентка не знала. В больнице выявили ХОБЛ в фазе обострения. Была проведена антибактериальная терапия (ампициллин), небулайзерная терапия (лазолван + беродуал), лечение спирива и симбикортом. Наблюдалось улучшение, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
6 февраля 2017 году больная госпитализирована в Городскую больницу №46.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Биографические данные (год и место рождения): 10.09.1940 год, Удмуртская АССР
В семье рабочих.
Образование 7 классов школы. ____
Условия жизни в детстве: удовлетворительные, в настоящее время хорошие.________
Состав семьи: одна.
Живет в отдельной_1_комнатной квартире.
Материально-бытовые условия: удовлетворит.
Физическая активность: достаточная.
Психоэмоциональные нагрузки: редко.
Характер питания: регулярно (3 раза в день).
Служба в армии (род войск, длительность службы, место службы): отрицает._______________
__________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность:
Работает с__17___ лет
Характер работы (в различные периоды жизни): работа на станке, мастер маникюра
Профессиональные вредности: работала на ткацкой фабрике.
Перенесенные заболевания:
В детстве и подростковом возрасте не помнит.____________________________________________________
Во взрослом возрасте:_ангина, хронический бронхит, ОРВИ.
______________________________________________________
Травмы, операции: внематочная беременность, аппендэктомия. __________________________________________________________
Аллергологический анамнез (вид сенсибилизации, ее проявления):
Бытовая сенсибилизация_отрицает._____________________________________________________
Пыльцевая сенсибилизация отрицает.
____________________________________________________
Эпидермальная сенсибилизация отрицает.
________________________________________________
Пищевая сенсибилизация_отрицает.__ ___________________________________________________
Непереносимость лекарственных средств_отрицает.________________________________________
Гинекологический анамнез:
возраст начала менструаций: 15 лет, периодичность: регулярные.
беременности: 1; нефропатия беременных:_отрицает.______________
роды:_0;_аборты:_0; менопауза с _52 лет._________________
нарушения менструального цикла:_отрицает.
особенности течения климактерического периода:_отрицает._____________________________
Последний осмотр гинеколога: не помнит._______________________________________________
Наследственность (указания о здоровье, заболеваниях, причинах смерти ближайших родственников):
У отца: погиб на войне .____________________________________________
У матери: неизвестно, болела гипертонической болезнью. ___________________________________
У братьев, сестер: брат умер после операции на брюшной грыже.
У детей: нет. _____________________________________________
У других родственников: нет. ______________________________________________________
Вредные привычки:
Курение с__23_ лет, по_2-3__сигареты в день в течение 20 лет. ___________________
Алкоголь (вид напитка, частота, количество, длительность употребления)__отрицает.________________________________
Наркотические препараты (вид, длительность)__отрицает._________________________________
Эпидемиологический анамнез:
Выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 6
месяцев - НЕТ________________________________________________
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние 2 мес.: НЕТ
Перенес инфекционный гепатит: НЕТ
брюшной тиф: НЕТ сыпной тиф: НЕТ
малярию: НЕТ дизентерию: НЕТ
другие кишечные инфекции: НЕТ
Болел туберкулезом: НЕТ
Перенес венерические заболевания: НЕТ
Инъекции за последние 6 месяцев: НЕТ
гемотрансфузии: НЕТ лечение у стоматолога: НЕТ
Дисфункцию кишечника за последние 4 недели отрицает.
Страховой анамнез:
За последние 12 мес. б/л пользовался: по основному не пользовалась. Является пенсионером по возрасту: ДА
Инвалид II группы, с 50 – летнего возраста, по основному заболеванию, срок очередного переосвидетельствования: бессрочно.
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние: средней тяжести.
Положение в постели: активное.
Сознание: ясное.
Память: снижена.
Эмоциональное состояние: удовлетворительное.
Телосложение: правильное.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.
Молочные железы: без изменений.
Кожные покровы: обычной окраски, без высыпания.
Слизистые: обычной окраски.
Цианоз – нет.
Отеки – есть: в нижних конечностях.
Состояние периферических вен: без изменений.
Рост 150 см, вес 66 кг, ИМТ – 22,06 (норма)
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 60 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен.
ЧСС в минуту: 68
АД : левая рука 110/70 правая рука 112/68
Осмотр и пальпация периферических сосудов:
Пульсация сосудов сохранена.
Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе) – нет.
Осмотр и пальпация области сердца:
верхушечный толчок (локализация, характеристика): не пальпируется.
сердечный толчок: отсутствует.
эпигастральная пульсация: пальпируется.
патологические пульсации: отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости:
| Межреберье | Справа | Слева |
| I | l. sternalis dex. | l. sternalis sin. |
| II | l. sternalis dex. | 0,5 см кнаружи от l.sternalis sin. |
| III | 0,5 см кнаружи от l.sternalis dex. | l.parasternalis sin. |
| IV | 1 см кнаружи от l.sternalis dex. | 1 см кнаружи от l.parasternalis sin. |
| V | Относительная печеночная тупость | 1,5 см кнаружи от l.medioclavicularis sin. |
Границы абсолютной сердечной тупости:
верхняя – нижний край IV ребра слева
правая - l. sternalis sinistra
левая - l.parasternalis sinistra
Заключение: границы ОСТ расширены влево.
Аускультация сердца
- тоны сердца: глухие .
-соотношение I и II тонов на верхушке: I тон > II тон.
-акцент II тона: на аорте.
-шумы, их характер, локализация, проведение: отсутствуют.
Аускультация аорты и артерий брюшной полости : шумы отсутствуют.
Д ыхательная система:
Частота дыханий в 1 мин: 16
Одышка - есть: смешанная.
Другие нарушения дыхания – отсутствуют.
Форма грудной клетки – бочкообразная (эмфизематозная).
Отставание в дыхании половины грудной клетки – нет.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – нет.
Симптомы Штернберга и Поттерджера: отрицательны.
Топографическая перкуссия легких:
|
| Справа | Слева | |
| Поля Кернига | 6 см | 6 см | |
| Высота стояния верхушки лёгких | |||
| Спереди | 5 см | 5 см | |
| Сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина корня лёгких | 2 см | 2 см | |
Нижние границы лёгких по межреберьям:
| Линии | Справа | Слева |
| l .Parasternalis | Верхний край VI ребра | Нижний край IV ребра |
| l medioclavicular is | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
| l. axillaries anterior | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaris media | IX ребро | IX ребро |
| L. axillaries posterior | X ребро | X ребро |
| L. scapularis | XI ребро | XI ребро |
| L. paravertebralis | XII ребро | XII ребро |
| Подвижность легочного края | 6 см | 6 см |
Сравнительная перкуссия легких:
Легочный звук (характеристика, локализация изменений): коробочный звук над всей поверхностью легких.
Голосовое дрожание, бронхофония: не изменено.
Дыхание (характеристика, локализация изменений): жесткое, над всей поверхностью легких.
Хрипы: сухие свистящие.
Сухие (характер, локализация): над всей поверностью легких.
Влажные (характер, локализация): нет.
Шум трения плевры: ЕСТЬ.
Прочие данные: не выявлены
Пищеварительная система:
Состояние десен и полости рта: санированы.
Состояние зубов: санированы.
Язык: влажный, чистый.
Живот участвует в акте дыхания: симметрично.
При поверхностной пальпации живот ненапряженный, безболезненный.
_
__________
При аускальтации живота перистальтика: сохранена.
Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.
Характеристика края печени: мягкий, слегка закруглен, ровный, безболезненный.
Болевые точки: желчного пузыря – отрицателен.
холедохо-панкреатическая – отрицательна.
эпигастральная – отрицательна.
френикус-симптом – отрицателен.
симптом Ортнера – отрицателен.
Прочие данные: не выявлены.
Мочевыделительная система:
Пальпация почек: не пальпируются.
Поколачивание по поясничной области: отрицательно.
Мочеточниковые точки: безболезненные.
Прочие данные: не выявлены.
Кроветворная система:
Периферические лимфоузлы: нормальные, безболезненны, плотно-эластической консистенции.
Пальпация селезенки: не пальпируется.
Селезнка перкуторно определяется с IX по XI ребро по l.axilaris media
Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) – нет.
Поколачиваие по плоским костям: безболезненно.
Опорно-двигательная система :
Суставы (наличие изменений, характер деформаций): обычной конфигурации.
Мышцы: без изменений.
Пальпация остистых отростков позвонков: безболезненна.
Деформация позвоночника: не выявлена.
Нервная система:
Дермографизм: белый.
Тремор: не выявлен.
Ригидность затылочных мышц: отсутствует.
Реакция зрачков на свет: живая, содружественная.
Асимметрия лица: отсутствует.
Грубые нарушения чувствительности: отсутствуют.
Мышечная сила: снижена.
Парезы, параличи: отсутствуют.
Эндокринная система:
Оволосение по женскому типу, пигментация отсутствует.
Щитовидная железа мягкоэластической консистенции, безболезненна, не увеличена, поверхность гладкая.
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Глазные симптомы отрицательные.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ:
У больного (ой) (ФИО) Шейкиной А.П. старческого возраста, правильного телосложения ИМТ = 22,06 (соответствует норме), с наличием вредных привычек: курение;
профессиональные вредности: работала на станке на ткацкой фабрике,
с наличием наследственной отягощенности по: гипертонической болезни
перенесший в прошлом (указать значимые заболевания): ангина.
длительно страдающий (указать значимые заболевания): хроническим бронхитом
в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:
1. Хронической бронхиальной обструкции
2. Бронхитический синдром
3. Хронической сердечной недостаточности
4. Хронического легочного сердца
1. На синдром хронической бронхиальной обструкции указывают
жалобы на: одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке.
данные анамнеза заболевания: усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (ходьба, подъем на 2-3 этаж).
данные объективного осмотра: бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, жесткое дыхание, цианотичная окраска кожи.
2. На синдром бронхитический указывают жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до 37,5.
3. На синдром хронической сердечной недостаточности указывают жалобы на ощущения сердцебиения, быструю утомляемость, отечность нижних конечностей, одышка. Данные объективного осмотра: расширение границ относительной сердечной тупости влево, глухие тоны сердца, акцент второго тона на аорте.
4. На синдром хронического легочного сердца указывают жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей, по данным ЭКГ: Признаки увеличивающейся нагрузки на правое предсердие.
Данные клинические синдромы могут встречаться при следующих заболеваниях (дифференциальный диагноз): бронхиальная астма, туберкулез легких, рак бронха.
Учитывая, что ведущими синдромами у данного больного являются бронхитический синдром и хроническая бронхиальная обструкция, которые связаны с частыми переохлаждениями, заболеваниями ОРВИ, хроническим бронхитом, курением в течение 20 лет в прошлом наиболее вероятным предварительным диагнозом является хроническая обструктивная болезнь легких.
Степень тяжести заболевания: средняя, обусловлена кашлем с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, одышкой при физической нагрузке.
Фаза течения заболевания: обострения, обусловлена усиленной одышкой смешанного характера.
Наличие осложнений: дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, обусловлено одышкой смешанного характера, учащенным сердцебиением, отечностью нижних конечностей.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной:
Лабораторные методы
-Клинический анализ крови.
-Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевая кислота, креатинин, холестерин, триглицериды, билирубин (прямой, непрямой, общий), натрий, калий, АСТ, АЛТ, альфа-амилаза, железо, С-реактивный белок)
- Тропонин I, креатинфосфокиназа – МВ (для исключения/подтверждения инфаркта миокарда)
- Бактериологическое исследование мокроты на наличие КУМ.
- Общий анализ мочи.
- Копрограмма, кал на яйца глистов, реакцию Грегерсена.
Инструментальные методы
- Рентгенограмма органов грудной клетки
- Спирометрия
- Бронхоскопия
- ЭКГ
- ЭхоКГ
- КТ – ангиография сосудов
3.Консультации специалистов
- врача-терапевта
- врача-кардиолога
- врача-невролога
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА (конкретно для данного больного):
I. Режим общий
II. Диета №10
ЭКГ результат
Дата: 13.02.2017
RR: 0,66 сек
PQ: 0,12 сек
QRS: 0,10 сек
QT: 0,30 сек
Ритм: синусовый с ЧСС: 91 уд. в мин. Тахикардия. Признаки увеличивающейся нагрузки на правое сердце.
Рентгенография (06.02.2017)
На рентгенограммах органов грудной полости, выполненных в прямой и правой боковой проекциях, в легких очаговых и инфильтративных изменений не определяется. В базальных отделах легких легочный рисунок усилен, деформирован и нет пневмофиброза. Корни легких фиброзно изменены. Аорта склерозирована. Тень сердца в пределах возрастных изменений. Плевральные синусы свободны.
Эхокардиограмма (07.02.2017)
Миокард не утолщен. Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Фиброз МЖП. Локальных нарушений сократимости не выявлено. Глобальная сократимость не нарушена. Диастолическая функция по типу нарушения релаксации.
Аорта не расширена. Стенки уплотнены. Клапан состоит из трех полулуний. Кальциноз кольца и створок АК. Нарушения кровотока не обнаружено.
Створки МК уплотнены. Кальцинозы задней створки и основания МК +с МР 1 ст. Правые отделы не расширены.
Трехстворчатый и пульмональные клапаны обычные. Трикуспидальная регургитация 2 ст. ПР – 1ст.
Систолическое давление в легочной артерии 41 мм. рт. ст. (ЛГ 1 ст.)
Анализ мокроты
Дата: 13.02.2017
Цвет: желтая
Характер: слизистая
Консистенция: тягучая
Примеси: отсутствуют
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
| Дата | Жалобы на момент осмотра. Объективное состояние. | Режим Диета № Терапия |
| 14.02.2017 | Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Пульс 60 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен. АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, шум отсутствует, акцент II тона на аорте. ЧДД 16, коробочный перкуторный звук и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, жесткое дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. | Режим: общий Диета №10 Сальбутамол 1,0 мг (ингаляционно 4 раза в сутки) Ипратропиум бромид 250 мкг (ингаляционно 4 раза в сутки) Амброксол 50 мл (внутрь по 5-10 мл 3 раза в день) Верапамил 40 мг (внутрь 3 раза в сутки после еды) Индапамид 2,5 мг (внутрь 1 раз в сутки (утром) Аторвастатин 10 мг (внутрь 1 раз в сутки) |
| 16.02.2017 | Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Пульс 72 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен. АД 120/80 мм рт.ст., тоны сердца глухие, шум отсутствует, акцент II тона на аорте. ЧДД 17, коробочный перкуторный звук и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, жесткое дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. | Режим: общий Диета №10 Сальбутамол 1,0 мг (ингаляционно 4 раза в сутки) Ипратропиум бромид 250 мкг (ингаляционно 4 раза в сутки) Амброксол 50 мл (внутрь по 5-10 мл 3 раза в день) Верапамил 40 мг (внутрь 3 раза в сутки после еды) Индапамид 2,5 мг (внутрь 1 раз в сутки (утром) Аторвастатин 10 мг (внутрь 1 раз в сутки) |
| 20.02.2017 | Жалобы на сухой периодический кашель, умеренную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Пульс 66 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен. АД 120/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, шум отсутствует, акцент II тона на аорте. ЧДД 17, коробочный перкуторный звук и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, жесткое дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. | Режим: общий Диета №10 Сальбутамол 1,0 мг (ингаляционно 4 раза в сутки) Ипратропиум бромид 250 мкг (ингаляционно 4 раза в сутки) Амброксол 50 мл (внутрь по 5-10 мл 3 раза в день) Верапамил 40 мг (внутрь 3 раза в сутки после еды) Индапамид 2,5 мг (внутрь 1 раз в сутки (утром) Аторвастатин 10 мг (внутрь 1 раз в сутки) |
ЭПИКРИЗ
Больная (ФИО) Шейкина Алевтина Петровна
Поступила в клинику ГБ №46 дата 6.02.2017 в удовлетворительном состоянии, в плановом порядке, в связи с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до 37,5, усиленную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (ходьба, подъем на 2-3 этаж), чувство сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость.
В результате проведенного обследования поставлен/подтвержден
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Осн.
ХОБЛ средней тяжести, фаза обострения. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.
Сопутствующий:
Дата: 2018-11-18, просмотров: 285.
