ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Добровольного Евгения Иосифовича, 1928 г.р.

Клинический диагноз: Закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения.

Куратор: студентка 16 группы V курса

Ратушникова Татьяна

Дата курации: 7.06.10 – 11.06.10

Луганск, 2010 год

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Добровольный Евгений Иосифович

Дата рождения: 24 марта 1928г.

Возраст: 82 года

Пол: мужской

Пенсионер

Домашний адрес: г. Луганск, кв. Волкова д. 3, кв. 114

Дата госпитализации: 27 мая 2010 г.

Диагноз:

А) предварительный: закрытый перелом шейки левой бедренной кости.

Б) клинический (основной): закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения.

В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Г) осложнения: отсутствуют.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент госпитализации больной предъявляет жалобы на тупую боль в области левого тазобедренного сустава в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирущую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе.

При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного травма – бытовая – произошла 22 мая 2010 года в 17 часов дома. Потерпевший упал со стула на левый бок; при этом он почувствовал хруст в области левого тазобедренного сустава и резкую болезненность в нем, распространяющуюся дистально по левой ноге. Самостоятельно подняться не смог. Находился в таком положении до прихода дочери, которая помогла подняться и дойти до кровати и вызвала скорую помощь.

Фельдшер скорой медицинской помощи для транспортной иммобилизации наложил шину Дитрихса и обезболил. Больной был доставлен в 2-ую Луганскую городскую многопрофильную больницу. Там для уточнения диагноза была выполнена рентгенография левого тазобедренного сустава и наложен деротационный гипсовый сапожок. Больной отказался от госпитализации и был отправлен домой.

Три дня больной находился дома, боль в области тазобедренного сустава не проходила и больной обратился за помощью в поликлинику ЛОКБ и был госпитализирован в травматологическое отделение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Добровольный Евгений Иосифович родился 24 марта 1928г. в г. Алчевске.

После окончания школы училась в Одессе в Гидрометеоинституте, который не закончил. Продолжил учебу в летном училище в городе Чкалове. После получения диплома работал летчиком-инструктором в армии. Последнее место работы – оператор газовой котельной. В 1987 г. вышел на пенсию.

Женат с 25 лет.

Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, радикулит.

Оперативные вмешательства: 2007г. – по поводу катаракты.

Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.

Вредные привычки - курение.

Питание полноценное и регулярное.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена выраженной болью в левом тазобедренном суставе и левой ноге.

Положение тела вынужденное.

Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен.

t° тела – 36,7 °C;

АД – 130/80 мм. рт. ст.;

ЧСС – 75 ударов в минуту;

ЧДД – 20 раз в минуту.

Телосложение нормостеническое.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается выраженный акроцианоз. Тургор и эластичность кожи снижены. На коже нижней половины левой голени – выраженная гиперпигментация и признаки нарушения трофики тканей. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями).

Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус снижен. Отмечается умеренная болезненность при пальпации по ходу рёбер и грудины, резкая болезненность – в области правого тазобедренного сустава и бедра.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.

При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная.

Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких.

Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней брюшной стенки телесного цвета не изменена. Поверхностная пальпация безболезненная. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9см

по передней срединной линии 8см

по левой косой линии 7см

При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги на 4 см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный при пальпации.

Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная.

Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.

Плечевой

Аддукция 25 30 25 30 Абдукция 155 170 155 170 Флексия 160 170 160 170 Экстензия 40 45 40 45

Локтевой

Флексия 150 160 150 160 Экстензия 10 15 10 15

Лучезапястный

Флексия 70 80 70 80 Экстензия 50 60 50 60 Аддукция 30 40 30 40 Абдукция 20 25 20 25

Тазобедренный

Флексия - - 100° 120° Экстензия - - 20° 30° Аддукция - - 20° 25° Абдукция - - 40° 45°

Коленный

Флексия - - 130° 160° Экстензия - - 0° 0°

Голеностопный

Флексия - - 20° 25° Экстензия - - 40° 45°

Сила мышечных групп

Мышечные группы	Справа(баллов)	Слева(баллов)
Аддукторы плеча	5	5
Абдукторы плеча	5	5
Флексоры предплечья	5	5
Экстензоры предплечья	5	5
Флексоры кисти и пальцев	5	5
Экстензоры кисти и пальцев	5	5
Флексоры бедра	5	2
Екстензоры бедра	5	2
Аддукторы бедра	5	2
Абдукторы бедра	5	2
Флексоры голени	5	2
Екстензоры голени	5	2
Флексоры стопы	5	2
Екстензоры стопы	5	2

VIII. STATUS LOCALIS

При осмотре и пальпации левого тазобедренного сустава определяются:

1. кожные покровы синюшные, отечные. При сравнительной пальпации с областью правого тазобедренного сустава определяется определяется локальное повышение температуры справа;

2. целостность кожных покровов не нарушена;

3. левая нога ротирована кнаружи на 10°;

4. болезненность в верхней трети бедра под пупартовой связкой, усиливающаяся при пальпации, попытке активных и пассивных движений и при осевой нагрузке шейки бедра;

5. невозможность выполнения активных и пассивных движений в левом тазобедренном суставе из-за выраженной болезненности при попытке их осуществления;

6. больной не в состоянии поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе левую ногу – при этом пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).

7. Относительное укорочение левой ноги на 2см.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

• 1. жалоб на тупую боль в области левого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе;

• 2. анамнеза заболевания – факта бытовой травмы с падением на левый бок, сопровождающимся хрустом в левом тазобедренном суставе, резкой болезненностью в нем с невозможность самостоятельно встать на ноги;

• 3. данных объективного обследования – болезненности, изменения кожных покровов в патологической области, ротации левой ноги кнаружи на 10°, невозможность выполнения активных и пассивных движений в левом тазобедренном суставе, положительного симптома «прилипшей пятки», смещения оси левой нижней конечности кнаружи, относительного укорочения левой ноги на 2 см

можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом шейки левой бедренной кости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Вывихи бедра	Перелом шейки бедренной кости
Причина	Возникают под действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых людей при таких условиях чаще возникают переломы шейки бедренной кости.	В результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол).
Положение больного	При переднем вывихе нога отведена, согнута и ротирована кнаружи. При заднем вывихе нога приведена, согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. При центральном вывихе нога согнута приведена и умеренно ротирована кнаружи.	При абдукционном – нога ротирована кнаружи, при аддукционном – ротирована кнутри и латеральный край стопы почти касается постели. Характерен симптом «прилипшей пятки»
Боль	В области сустава при движениях	В области сустава при попытке изменить положение ноги
Укорочение конечности	Определяется относительное укорочение конечности	Определяется относительное укорочение конечности
Пассивные движения	При пассивных движениях определяется пружинящее сопротивление и усиление боли в области тазобедренного сустава	При пассивных движениях происходит усиление боли в области тазобедренного сустава
Пальпация	Головка бедренной кости определяется вне вертлужной впадины	Происходит резкое усиление боли и слышна крепитация
Рентгенография	На обзорной рентгенограмме определяется смещение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины	На обзорной рентгенограмме определяется дефект (перелом) в области шейки бедренной кости
Лечение	Консервативное: вправление по спосрбу Джанелидзе и Кохера под наркозом. Оперативное: сопоставление суставных поверхностей оперативным путем при длительном времени со дня травмы	Консервативное применяется реже – при вколоченных переломах или если операция сопряжена с высоким риском для больного. Чаще применяется оперативное лечение – репозиция отломков и скелетное вытяжение.

ЛЕЧЕНИЕ

Б. Лечение больного.

Для данного больного оптимальным является оперативный метод лечения в объеме экстракортикального остеосинтеза с последующей иммобилизацией с помощью деротационного гипсового «сапожка». Через 3 – 5 суток больному разрешается вставать, а после снятия швов – на 12 – 14 сутки – ходить при помощи костылей, не нагружая оперированную конечность.

Медикаментозная терапия.

1. Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин - 400 мл в/в кап

2. 5% раствор глюкозы до 1000 мл + инсулин.

3. Купирование болей – дексалгин 2,0 мл в/м

4. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в / м 2 раза в день

5. Кальций Д3 Никомед: по 1 табл. 1 р/д N.50.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Г.

Жалобы на тупую боль в области левого тазобедренного при движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе.

Объективно: общее состояние удовлетворительное.

Температура – 36,5 º С

АД – 130/80 мм. рт. ст.

Ps – 76 уд / мин.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Стул и диурез не нарушены.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Добровольный Евгений Иосифович, 1928 г.р. поступил на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 27 маяя 2010 г. с диагнозом: «Закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения».

На момент поступления предъявлял жалобы на тупую боль в области левого тазобедренного сустава в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе.

Анамнестически: бытовая травма 22 мая 2010 г. в 17часов, упал со стула на левый бок.

Status localis: болезненность, изменения кожных покровов в области левого тазобедренного сустава, ротация левой ноги кнаружи на 10°, невозможность выполнения активных и пассивных движений в левом тазобедренном суставе, положительный симптома «прилипшей пятки», смещение оси левой нижней конечности кнаружи, относительное укорочение левой ноги на 2 см.

В отделении больной проведены исследования:

Клинический анализ крови (28.05.10.): Hb: 109 г/л; эритроциты: 3,65×10¹²/л; ЦП: 0,92; лейкоциты: 9,310⁹/л: палочкоядерные: 7 %; сегментоядерные: 69 %; эозинофилы: 1 %; лимфоциты: 21 %; моноциты: 2 %; СОЭ: 8 мм/ч.

Общий анализ мочи (28.05.10 г.). Объём – 75 мл; Цвет – желтый, прозрачная; Реакция – нейтральная; Удельный вес – 1015; Белок – не обнаружено; Сахар – не обнаружено; Эритроциты –; Лейкоциты – единицы в поле зрения; Слизь – нет;

Анализ крови на глюкозу (28.05.10 г.): 5,0 ммоль/л.

Группа и резус фактор (28.05.10 г.): 0(I), Rh(+).

МРП (28.05.10 г.): Реакция отрицательная.

Коагулограмма крови (28.05.10 г.): ПТИ – 92%

Кал на яйца гельминтов (на 29.05.10 г.): Реакция отрицательная.

Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях (27.05.10 г.): закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения.

Больному проведено консервативное лечение с помощью деротационного гипсового «сапожка».

Медикаментозно назначено: реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + инсулин, дексалгин, цефтриаксон, кальций Д3 Никомед.

За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома. На данный момент больной продолжает лечение в травматологическом отделении ЛОКБ. В переводе не нуждается.

Рекомендовано:

Продолжать лечение согласно листу назначений.
Контрольная рентгенография правого тазобедренного сустава в 2х проекциях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Юмашев Г. С. "Травматологія і ортопедія", Москва, " Медицина", 1990 р.
Языков Д. М. "Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии", Медгиз, 1963 р.
Дубров Я. Г. "Пособие по травматологии", Москва, " Медицина", 1973 р.
Шапошников Ю.Г. Травматология ортопедия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1997.
Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология. – Санкт-Питербург: Гиппократ, 1999.
Є. Т. Скляренко, Травматологія і ортопедія. – Київ, «Здоров’я», 2005.
Травматологія та ортопедія / В.Ф. Трубніков. – 2-видання . – К: Вища шк. , 1986. – 591ст.