V. Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Телосложение правильное, рост 175 см, вес 63 кг.

Кожа обычной окраски. Кожной сыпи, зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс 75 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Шумов нет.

Число дыханий 16 в минуту. Перкуторно звук ясный лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

 

VI. Описание локального статуса в день курации.

 При пальпации определяется незначительная болезненность в области лобка слева, несколько усиливающаяся при движении. Движение и чувствительность в пальцах стоп сохранены. Кожные покровы в области Симптом прилипшей пятки отрицательный. Деформаций левой конечности не выявлено.

 

VII. Протокол обследования больного.

 

Отделение: травматология от «19» марта 2013 г.

Палата № 555                                                        

Ф.И.О.: Прищепова Анна Викторовна, возраст 27 лет.

Диагноз: Закрытый, не осложненный перелом лонной кости слева, без смещения отломков.

 

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ правая левая
Деформация нет нет
Ось без отклонений без отклонений
Относительная длина От акромиального отростка лопатки до дистальной фаланги 3 пальца кисти   82 см.   82 см.
Абсолютная длина плеча От акромиального отростка лопатки до локтевого отростка   36 см.   36 см.
Абсолютная длина предплечья От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости   32 см.   32 см
Объём движений Плечевой сустав Разгибание/сгибание Отведение/приведение Нар.ротация/внутр.ротация Локтевой сустав Разгибание/сгибание Кистевой сустав Разгибание/сгибание     50º/0º/130º 90º/0º/40º 60º/0º/90º     0º/0º/150º   50º/0º/45º     50º/0º/130º 90º/0º/40º 60º/0º/90º     0º/0º/150º   50º/0º/45º
Длина окружности плеча В в/3 (головка плечевой кости) В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка)       В н/3(на 10 см выше локтевого отростка)            34 см.   31 см.   26см.     34 см.   31 см.   26см.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

 

Деформация нет нет
Ось правильная правильная
Относительная длина от переднее-верхней ости крыла подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки   103 см.   103 см
Абсолютная длина бедра: от большого вертела до щели коленного сустава снаружи   55 см.   55 см
Абсолютная длина голени: от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки   47 см.   47 см
Объём движений Тазобедренный сустав Разгибание/сгибание Отведение/приведение Нар.ротация/внутр.ротация Коленный сустав Разгибание/сгибание Голеностопный сустав Разгибание/сгибание     30º/0º/90º 50º/0º/40º 50º/0º/40º     0º/0º/100º   20º/0º/40º     10º/0º/40º 30º/0º/20º 20º/0º/10º     0º/0º/90º   10º/0º/30º
Длина окружности бедра В в/3(большой вертел) В с/3 (на 20 см выше верхнего полюса надколенника)   В н/3 (на 10 см выше верхнего полюса надколенника)       67 см. 55 см.     43 см.     68 см. 56 см.     44 см.

 

 

VIII. Предварительный диагноз.

 

На основании:

Жалоб пациентки (на сильную, постоянную боль в области левого тазобедренного сустава, области лобка слева, левом бедре и голени, отёк мягких тканей левого бедра, голени, ссадины левой кисти. Невозможность оторвать и поднять левую ногу от постели);

Анамнеза заболевания (травма была получена 25.02.2013 около 900 в результате дорожно-транспортного происшествия, во время нахождения за рулем автомобиля, в момент ДТП, удар врезавшейся машины со стороны водителя);

Данных локального статуса (при пальпации определяется незначительная болезненность в области лобка слева, несколько усиливающееся при движении, движения и чувствительность в пальцах стоп сохранены, кожа бледно-розового цвета, теплая на ощупь. Симптом прилипшей пятки отрицательный (при поступлении был сомнительный). Деформаций левой конечности не выявлено).

Можно выставить следующий основной предварительный диагноз:   

-Закрытый перелом лонной кости слева.

- Перелом  лонной кости с одной или двух сторон и седалищной костей. 

- Вывих бедра.

-Перелом шейки бедра.

 

Дата: 2018-09-13, просмотров: 35.