По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в те или иные виды психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход, и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации [14]. В большинстве современных подходов личность рассматривается как единство социальных и биологических факторов. [4,7,31]

В последние годы намечается тенденция к поиску наиболее общих неспецифических факторов генеза различных заболеваний. В частности, есть представления о том, что в основе психосоматического патогенеза лежат отказ от поиска способов разрешения неприемлемой ситуации и интрапсихического конфликта, важным компонентом которого является деформация мотивационной сферы личности. [4]

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. [31]

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, [30] психофизиологическое учение И. П. Павлова, [24] психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса Г.Селье [29]. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander, [Alexander F., 1951] последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии.

Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). [Бройтигам В., 1999] Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной.

Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [31] Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.

Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей – «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств.[13] Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду и возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупного или среднего калибра коронарной артерии вследствие нарушения в ней кровотока, приводящее к нарушению питания сердечной мышцы (ишемия или некроз). В зоне первичного поражения стенки сосуда развивается атеросклеротическая бляшка.[9]

В современной литературе упоминается несколько биопсихосоциальных факторов, оказывающих влияние на этиопатогенез ишемической болезни сердца, как психосоматического заболевания, которые необходимо учитывать при ее психотерапии.

Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. [23] Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние.

Нарушение функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. [Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004] Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». [23]

Установлено, что у сердечно-сосудистых больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности и особенностями течения ишемической болезни сердца. [10]

В настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ИБС и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого [31]. По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, а не ИБС, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. [10]

Утяжеление ИБС в виде присоединения сердечной недостаточности сопровождается повышением уровня реактивной тревоги и депрессии. Депрессии оказывают амплифицирующее действие на течение соматического заболевания и лежат в основе феномена «синдром большой истории болезни».[31] Депрессия рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а также может выступать в качестве триггера заболевания. Депрессия ассоциируется с высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни. Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым фактором, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения. Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска при ИБС, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. [А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004]

Характер психических нарушений при ИБС тесно связан со специфическими преморбидными особенностями личности, которые в свою очередь рассматриваются как один из факторов развития ИБС. Среди основных симптомов при этом выделяются сниженное настроение, навязчивые мысли и страхи, ипохондрические переживания. [Алдушина И.В., 1990]

В.В. Николаева и Е.И. Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобных характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов. Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. [23]

Среди особенностей личности больного ИБС, которые косвенно могут классифицироваться как фиксированные формы поведения (косность мотивов, установок, негибкость поступков, сужение объема восприятия), отмечаются и непосредственно симптомы психической ригидности, которая отмечена у больных ИБС некоторыми авторами [Романова И.В., 2000; Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] и является одним из предикторов летального исхода при этом заболевании.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз ИМ ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. У 50% больных наблюдается интенсификация невротических черт. У пациентов, перенесших ранее ИМ, затяжные приступы стенокардии и тяжелые гипертонические кризы, подострый период отличается особой тревожностью и более выраженной ипохондрией при умеренных депрессии и шизоидности, со значительным снижением реактивности.[23] Получены данные о влиянии типа личности «А» (по данным анкеты Дженкинса) на течение ИМ. В группе погибших от ИМ больные с типом А встречались в 2,6 раза чаще, чем с противоположным типом В. В группах больных, перенесших повторный и первичный не фатальный ИМ – в 1,8р. чаще, а в группе больных со стенокардией без повторных сердечных катастроф типы личности «А» и «В» встречались одинаково часто. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] Установлено, что нервно-психические перегрузки в 74% случаев являлись ведущим фактором риска и в 87% случаев – непосредственной причиной ИМ. [Ходжаев А., 1988]

За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи заболеваемости ИБС можно, воздействуя на факторы риска. Однако ИБС все еще остается самой частой причиной смертности во всем мире.

Итак, в качестве основных этиопатогенетических факторов ИБС в настоящее время авторами выделены: коронарная личность, интровертированность, ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности.

Таким образом, ввиду недостаточности единства подходов к выявлению глубоких оснований этиопатогенеза ИБС, определяется необходимость дальнейших исследований психической ригидности, как сквозного фактора личности кардиологического больного, с акцентом на выявление ее психофизиологических и психосоматических оснований. При этом особенности диагностики психических расстройств у больных с ИБС, как психосоматического расстройства, обусловленного их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния.