Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

10*. л.

Лейкоциты — 8

10й, д.

Эритроциты-5,0

Гемоглобин -133, г/л.

Тромбоциты-330 ■ 10³, л.

СОЭ-Змм/ч.

Сегментоядерные нейтрофилы - 72%.

Эозпнофилы — 0%.

Лимфоциты — 23%. Моноциты-5%. Обший анализ мочиЦвет - соломенно-желтый. Прозрачность - полная. Удельный вес - 1 010. Реакция - нейтральная. Белок - 0,033 г/л. Эритроциты - 2-3 в поле зрения. Лейкоциты - 0-1 в поле зрения. Эпителий - 1-3 в поле зрения. Слизь +.

Анализ мокротыОбщие свойства: Цвет-серый. Консистенция - вязкая. Характер - слизистая. Микроскопическое исследование: Плоский эпителий- в значительном количестве. Лейкоциты — 3-8 в поле зрения. Эозинофилы отсутствуют. КристаллыШарко - Лейдена отсутствуют.Спирали Куршмана отсутствуют. Бактериологическое исследование: Гр+, Гр- флора.

Туберкулезная палочка отсутствует. ЭлектрокардиографияОт 05. 09.2001.

Заключение: синусовый ритм, полная блокада правой ножки Гисса как вариант гипертрофии правого желудочка.

Обзорная рентгенография органов грудной полостиНизкое стояние диафрагмы, уширение межреберных проме­жутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках -усиление легочного рисунка, сердце расширено в поперечном на­правлении.

ПневмотахометрияНа вдохе- 1,0 л/сек. На выдохе - 0,1 л/сек. Проба с беротеком

Выдох - 0,1 л/сек.

Заключение:снижение вентиляции, с преобладанием об­струкции без реакции на беротек.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз

Основной: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит в ста­дии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение). Сопутствующий: — Осложнения: ДН IIIстепени, хроническое легочное сердце.

Клинический диагноз ставлюна основании предварительного диагноза:

Основной диагноз: ХОБЛ (хронический обструктивный брон­хит в стадии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение).

Сопутствующий диагноз: —

Осложнения: ДН IIIстепени, хроническое легочное сердце.

На основании данных лабораторных методов исследования:

Электрокардиография

Заключение: синусовый ритм, полная блокада правой ножки Гисса как вариант гипертрофии правого желудочка.

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных проме­жутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках — усиление легочного рисунка; сердце расширено в поперечном на­правлении.

Пневмотахаметрия

Заключение: снижение вентиляции, с преобладанием об­струкции без реакции на беротек.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный. Стол 10.

Больным с хроническим обструктивным бронхитом, прежде всего, назначают диету с высоким содержанием витаминов. При

легочной гипертензии показан гипокалорийный рацион с ограниче­нием поваренной соли, жидкости и повышенным содержанием ка­лия и витаминов. У больных с хронической гиперкапнией углевод-мая нагрузка может привести к острой дыхательнойнедостаточно­сти вследствие повышенного образования углекислоты и снижения Чувствительности к ней дыхательного центра, поэтому назначают i пмокалорийную диету (до 800 ккал/сут) с пониженным содержани­ем углеводов.

Тактика лечения:

1. Обучение пациентов.

2. Прекращениекурения.

3. Бронходилатирующая терапия.

4. My корегу ля торная терапия.

5. Глюкокортикостероидная терапия.

6. Коррекция дыхательной недостаточности.

7. Противоинфекционная терапия.

8. Реабилитационная терапия.

Обучение больных

Больной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) должен иметь представление о сущности своего заболева­ния, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами. небулайзерами. Больной должен быть обучен правилам самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии; должен уметь правильно оценивать свое состояние и оказывать себе неот­ложную помощь.

Прекращение курения

Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется кон­кретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии.

Бронходилатирушщая терапия

Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патоло­гии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапи­ей, а все остальные средства должны применяться в сочетании со сред-

 

ствамибазисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воз­действие лекарственного средства на пораженный орган. Использова­ние спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск разви­тия системных и местных побочных проявлений.

Из существующих бронходилятаторов при лечении ХОБЛ ис­пользуются холинолитики, Р-2-агонисты, метилксантины.

Препаратами первого ряда признаны М-холшшлитики. Хо-линэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетиче­ским механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихоли-нергическими препаратами. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у боль­ных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаля­ционные формы антихолинэргических препаратов, наиболее извес­тен из них ипратропиума бромид (Синонимы: атровент).

Механизм действия: является антихеши нергическим препара­том, действующим преимущественно на холинорецепторы бронхов. По сравнению с атропином влияние атровента на холинорецепторы мускулатуры бронхов более сильное и продолжительное при менее выраженном влиянии на холинорецепторы других органов (сердца, кишечника, слюнных желез). Как четвертичное аммониевое соеди­нение атровент не проникает через гематоэнцефалический барьер. Избирательное действие атровента обусловливает его преимущества по сравнению с атропином в качестве бронхорасширяющего средст­ва и его лучшую переносимость.

Показания: атровент как весьма активное бронхолитическое средство применяют при хронических обструктивных бронхитах, бронхиолоспачме при хронических пневмониях, приступах бронхи­альной астмы легкой и средней тяжести, при бронхиолоспазме, свя-заннОм С простудными заболеваниями (в том числе у больных по­жилого возраста).

Ипратропиум бромид наиболее эффективен при бронхиолос-пазмах, обусловленных гиперактивностью холинергической систе­мы, когда адреномиметики и метилксантины недостаточно эффек­тивны. Имеются указания на возможность применения атровента для диагностики скрытого бронхоспастического синдрома.

Способ применения: применяют ипратропиум бромид в виде ингаляций из аэрозольных баллонов. Назначают по 2 вдоха (2 раза

по 20 мкг) 3-4 раза в день при необходимости по 2-3 вдоха. Дейст­вие после ингаляции наступает через 3-5 мин и продолжается 5 -6 ч.

Для правильного пользования аэрозольным баллоном снима­ют защитный колпачок с клапанно-распылительной головки и 2—3 раза встряхиваютбаллон, делают глубокий выдох, располагая бал­лон клапанно-раслылительной головкой вниз, охватывают ее мунд­штук губами и одновременно с нажатием на дно и головку баллона (это сопровождается выбросом одной дозы аэрозоля) производят максимально глубокийвдох с последующей задержкой дыхания на несколько секунд. После окончания ингаляции надевают защитный колпачок на клапанно-распылительную головку.

Побочные эффекты: ингаляции обычно хорошо переносятся, однако в связи с холинолитическим действием возможны сухость во рту, першение в горле, легкие нарушения аккомодации. При необ­ходимости в этих случаях уменьшают дозу или увеличивают про­межутки между ингаляциями, а при сильно выраженных побочных явлениях временно прекращают ингаляцию.

Противопоказания: атровент противопоказан при глаукоме и беременности.

Rp: Ipratropii bromidi 15,0 D.t.d. inflac. S: no 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия ан­тихоли нэргическими препаратами улучшает качество жизни боль­ных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД - ЖЕЛ, ОФВ. Неоспоримым достоинством холинолнтиков яв­ляется отсутствие кардиотоксического воздействия.

р-2-агонисты(сальбутамол, фенотерол, тербуталин) облада­ют быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохра­нившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза р-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное при­менение препаратов этой группы в качестве монотерапиии не реко­мендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертониче­ской болезни.

Сальбутамол. Синонимы: асталин, астахалин, вентолин.

Механизм действия: по структуре и действию сальбугамол близок к другим |3-2-адреностимуляторам. В механизме бронхорас-

ширяющего действия определенную роль играет способность этих веществ стимулировать адснилатциклазу, что приводит к накопле­нию в клетках цАМФ. Последний, влияя на систему протеинкиназы. лишает миозин способности соединяться с актином, что тормозит сокращение гладкой мускулатуры и способствует расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. Кроме того, по последним дан­ным, р-2-адреностимуляторы тормозят высвобождение из тучных клеток химических факторов (гистамина, «медленнодействующего вещества» SRS-A, или лейкотриена D4, и др.), способствующих бронхиолоспазму и явлениям воспаления.

Показания: применяют при бронхиальной астме и других за­болеваниях дыхательных путей, протекающих со спастическими состояниями бронхов.

Способ применения: для купирования начинающегося присту­па удушья ингалируют 1—2 дозы аэрозоля. В тяжелых случаях, если через 5 мин после ингаляции первой дозы не наступит ощутимое улучшение дыхания, можно ишалировать еще 2 дозы аэрозоля. По­следующие ингаляции производят с промежутками 4-6 ч (не более 6 раз в сутки).

Побочные явления: следует учитывать возможность наруше­ния деятельности сердечно-сосудистой системы, появление тошно­ты, тремора рук, сухости во рту. В этих случаях уменьшают дозу препарата. При длительном применении препарата возможно разви­тие резистентное™ с уменьшением бронхорасширяющего эффекта.

Противопоказания: не рекомендуется применение сальбутамола и других р-ад])еностимуляторов в первые 3 месяца беременности, а учитывая их угнетающее действие на родовую деята1ьность, следует незадолго до родов прекратить применение этих препаратов.

Форма выпуска: в аэрозольных алюминиевых баллонах вме­стимостью ! О мл, содержащих 200 разовых доз.

Выпускаются также таблетки, содержащие по 0,002 или 0,004 г (2 или 4 мг) сальбутамола.

Назначают взрослому по 1 таблетке 3-4 раза в день.

Rp: Salhutamoli 0,002

D.t.d. N10 in tabulettis.

S: принимать по 2 таблетки З раза в день.

Комбинированное применение хояиноштиков с р-2-аго-нистами

Позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма брон-хообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой це­лью используется: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фено-терол 50 мкг) и комбивант (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбу-тамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести ре­комендуется применение небулайзеров. позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%.

Rp: Bervduali 20,0 D.t.d. injlac. S: no 2 дозы 3 раза в сутки ингаляционно.

Метилксантины присоединяют к комбинации холинолити-ков с р-2-а гон и ста ми при их недостаточной эффективности.

Механизм действия: в механизме действия теофиллина (так же как и других метилксантинов) определенную роль играют инги-бирование фосфодиэстеразы и накопление в тканях циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ). Среди метилксантинов теофил-лин является одним из наиболее сильных ингибиторов фосфодиэ-стеразы. Накопление в клетках цАМФ тормозит соединение миози­на с актином, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры и способствует, в частности, расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. К расслаблению мускулатуры приводит также способность теофиллина угнетать транспорт ионов кальция через «медленные» каналы клеточных мембран. Особо важное зна­чение в молекулярном механизме действия теофиллина имеет выяв­ленная в последнее время его способность блокировать аденозино-вые (пуриновые) рецепторы. Аденозин, являющийся эндогенным пуриновым нуклеозидом, производным аденина, рассматривается как природный лиганд, специфически связывающийся с аденозино-выми (пуриновыми) рецепторами, находящимися в периферических органах, сердечной мышце, бронхах, в ЦНС. В настоящее время различают различные подгруппы аденозиновых рецепторов (Al, A2 и др.). Стимуляция аденозиновых рецепторов мышц бронхов вызы­вает бронхиолоспазм.

 

Установлено, что аденозин и его аналоги являются сильными бронхоконстрикторами при бронхиальной астме. Препараты тео-филлина (эуфиллин, теопек, унифиллин) выступают в роли экзоген­ных лигандов адснозиновых рецепторов и блокируют действие аде-нозина.Этому способствует структурная родственность аденозина и метилксантинов. Не исключено также, что теофиллин тормозит вы­свобождение эндогенного аденозина. Центральное стимулирующее действие теофиллина можно объяснить тем, что аденознноказывает депримирующее влияние на синаптическую передачу в ЦНС, а ме-тилксантины блокируют центральные аденозиновые рецепторы. Кроме того, метилксантины действуют как вазодилятаторы и сни­мают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, улучшают сократительную способность диафрагмы и дру­гих дыхательных мышц, стимулируют выделение эндогенныхглю-кокортикоидов, обладают диуретическим свойством. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5—15 мкг/мл. При ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллши др. двукратно, а эуфилонг, Тео-24, унифил - однократно).

Побочные явления: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости, ги­перфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, суб­аортальном стенозе, экстрасистолпи, эпилепсии и других судорож­ных состояниях, беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме тогоследует учитывать, что лекарственные средства, вызывающие «индукцию» ферментов печени (барбитураты и др.), снижают его концентрацию в крови. У курящих, у больных циррозом печени, при застойной сердечной недостаточности, выделение теофиллина уси­лено. Фуросемид, циметидин, вераиамил, пропранолол, линкоми-цин, антибиотики-макролиды, фторхинолоны, противозачаточные гормональные препараты, снижают элиминацию теофиллина, по­вышают его концентрацию в крови и могут усиливать его побочные эффекты.

Rp:Euphy!liniQ,\5

D.t.d N30 in tabulettis.

S: no 1 таблетке З раза в день.

Rp: Euphytlim 2,4%- 10,0 D.I.d. N10 in ampullis S: вводить в/в медленно по 1 ампуле в первый раз 5,0.

Глюкокортикоиды назначают при неэффективности макси­мальных доз бронходилататоров. Они эффективны у больных со значительным обратимым компонентом обструкции бронхов, опре­деляемым функционально-фармакологической пробой с р-адрено-стимуляторами, и признаками измененной аллергической реактив­ности организма (эозинофилия в крови и мокроте). В качестве аэро­зольных глюкокортикостероидоа применяются беклометазон, буде-сонид, флютиказал.

Rp: Beclometasoni 20,0 D.t.d. inflac. S: ингаляционно по 1-2 дозе 3 раза в день.

Мукорегуляторные средства

Наиболее эффективным являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин.

Амброксол. Синонимы: лазолван, ласольван.

Механизм действия: муколитический эффект связан с деполи­меризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. По современным данным стимулирует образование секрета пониженной вязкое"]и и стимулирует активность ресничек мерцатель­ного эпителия.При сочетанном применении с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжи­тельном приеме он уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

Способ применения: амброксол применяется внутрь по 1 таб­летке (30 мг) 3 раза в день; при длительном лечении - по I таблетке 2 раза в день. Принимают после еды с небольшим количеством во­ды. Амброксол (ласольван) можно также применять в виде раствора для ингаляций (15 мг в 2 мл): у взрослых и детей старше 5 лет- по 1-2 ингаляции в день по 2-3 мл.

Побочные эффекты: препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях при приеме внутрь возможны тошнота и рвота.

Противопоказания: первые 3 месяца беременности.

Rp: Ambroxoli 0,03 D.t.d. N10 in tab. S: no 1 таблетке 2 раза в день, после еды.

Ацетшщистеин. Синонимы: бронхолизин, мукосольвин.

Механизм действия: действие препарата обусловлено способ­ностью его свободных сульфгидрильных групп разрывать дисуль-фидныесвязи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Раз­жижая мокроту и увеличивая ее объем, ацетилцистеин облегчает ее выделение; способствую г отхаркиванию, уменьшаетвоспалительные

явления. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации.

Способ применения: применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день (в течение 15-20 мин.), а также внутрь.

Побочные эффекты: препарат обычно хорошо переносится, в отдельных случаях возможна тошнота (связанная, главным образом, со специфическим запахом препарата). Осторожность следует со­блюдать у лиц, склонных к бронхиолоспазму (при наступлении яв­лений бронхиолоспазма назначают бронхорасширяющие средства). С осторожностью следует применять ацетилцистеин при склонности к легочным кровотечениям, заболеваниях печени, почек, дисфунк­ции надпочечников. При длительном применении следует контро­лировать функции печени, почек и надпочечников, проверять фер­ментные показатели крови.

Противопоказания: индивидуальная повышенная чувстви­тельность, бронхиальная астма без сгущения мокроты. Rp:ACC 0,2

D.l.d. N50 in tabuletiis.

S: no 1 таблетке З раза в день. Перед употреблением таблетку развести в воде.

Для улучшения бронхиального дренажа используют отхарки­вающие средства (горячее щелочное питье, бромгексин. мукалтин). Бромгексин. Синонимы: бисольвон, сольвин, флегамип. Действие бромгексина связано со снижением вязкости бронхи­ального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отде­ляемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды.

Способ применения: принимают бромгексин внутрь (незави­симо от приема пищи) в виде таблеток. Дозы для взрослых: по 0,016 г (16 мг = 2 таблетки по 0,008 мг) 3^1 раза в день.

Действие препарата начинает проявляться обычно через 24-48 ч после начала лечения. Курс лечения - от 4 дней до 4 недель. Rp: Bromhexmi 0,008

D.t.d N30 in tabulettis S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день; Rp: Mucaltini 0,05

D.l.d N30 in tabuletiis.

S: принимать по 1 таблетке З раза в день перед едой.

Протитинфекционпая терапия и вакцинация

Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлениив ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активнымив отношениинаиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмов (пнев­мококки, микоплазменная инфекция, хламидии, синегнойная па­лочка, стафилококки, стрептококки и т.д.). Наиболее часто в пе­риоды обострения назначаютсяполусинтетические аминопеницил-лины - ампициллин и амоксипиллин по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки.

Ампициллин действует и на Гр+ и на По- флору.

Механизм действия: нарушает синтез бактериальной стенки.

Побочные эффекты: при лечении ампициллином могут на­блюдаться аллергические реакции 6 виде кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке и других, в редких случаях - анафилактический шок (главным образом при введении натриевой соли ампициллина). При длительном лечении ампициллином у ослабленных больных воз­можно развитие супершфекции,вызванной устойчивыми к препа­рату микроорганизмами (дрожженодобные грибы, грамотрицатель-ные микроорганизмы).

Противопоказания: препарат противопоказан при повышен­ной чувствительности к пенициллину. При печеночной недостаточ­ности применяют под контролем функции печени; при бронхиаль­ной астме, сенной лихорадке и других аллергических заболеваниях в необходимых случаях одновременно назначают десенсибилизи­рующие средства.

Rp: Ampicillini 0,25

D.t.d. N20 in tubulettis

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день;

Rp: Ampioxi 0,25

D.t.d. N20 in capsullis

S: принимать по 2 капсулы 4 раза в день;

Rp: OxctcilUni natrii 0,5 D.t.d. N10 in ampul!is

S: применять в инъекциях по I ампуле 4 раза в день. Пе­ред употреблением содержимое ампулы развести в 4 ампулах (по 2,0) дистиллированной воды

В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к р-лактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводится макролндам. Представителя-

ми этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн. ME 2 раза в сутки, макропен 0,4 г раза в сутки и др.

Эритромицин — преимущественное действие на Гр— флору.

Механизм действия: ингибирует синтез белков микробной стенки.

Побочные эффекты: тромбофлебиты, аллергические реакции, тошнота, рвота, понос, поражение почек и органа слуха.

Противопоказан: при индивидуальной повышенной чувстви­тельности к нему и при тяжелых нарушениях функции печени.

Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины

2 поколения: цефаклор 0,25-0,5 г 3 раза в сутки внутрь, цефуроксим
0,25 г 2 раза в/м или в/в и др. Применяются также цефалоспорины

3 поколения: цефотаксим по 1—2 г 2 раза в день в/м или в/в, цефобид
по 1-2 г 2 раза в сутки в/м или в/в.

Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки.

Побочные эффекты: аллергические реакции (перекрестные с пенициллином), лейкопения, поражение почек, развитие суперин­фекций.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость цефа-лоспоринов,беременность.

Лечение антибактериальными средствами назначаются эмпи­рически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью анти­биотики использовать не рекомендуется.