Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Осмотр

В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячива­ния, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое под­реберье.

Пальпация

При поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота, глубокой пальпацией определяют увеличение желчного пу­зыря и его болезненность (симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Орт-нера).

Исследование селезенки

Осмотр

Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании.

Перкуссия

Определяют длинник и поперечник. Длинник - по ходу 10-го ребра. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника. Или проводят перкуссию по методу Курлова.

Пальпация

Проводится по методу Образцова - Стражеско. При опреде­лении края селезенки исследуют локализацию, консистенцию, фор­му, очертания и¹ болезненность. При значительном увеличении селе­зенки проводится пальпаторное исследование ее поверхности.

Размер селезенки

После пальпаторного исследования определяют размеры се­лезенки. Размеры в норме: длинник -6-8 см, поперечник -4-6 см.

Аускулътация

Шум трения брюшины.

Система органов мочевыделения

Осмотр

Определяют наличие припухлости поясничной области, по­красненияи отечности кожи.

Пальпация

Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикаль­ном положении больного. Определяют степень подвижности, по-■ерхность,консистенцию, конфигурацию, болезненность почек, а i ижеболевые точки по ходу мочеточника.

Перкуссия

Определение симптома поколачивания.

Перкуссия мочевого пузыря.

Аускулътация области проекции почечных артерий.

Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза)

Первичная диагностическая гипотеза — умозаключение, по-

■ гроеиное на основании накопленных фактов во время расспроса.
Д иагностическая гипотеза и ее проверка служат фундаментом для
in и 1 роения диагноза.

В основе клинического мышления при построении диагно-1 i нческой гипотезы лежит аналогия.

Аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на ос-Нованиипохожести отдельных признаков этих предметов. В диагно-i гическомпроцессе врач, применяя аналогию, должен учитывать Количествосходных признаков у данного больного и известного

■ оII оставляемо го заболевания, а также насколько они существенны
Lin данного заболевания.

Сходство симптомов клинической картины побуждает к по-

■ 1|>иению первичной диагностической гипотезы, т.е. к гипотетическо­
му суждению о предполагаемом заболевании. Выводы по аналогии
щ ei да имеют значение как вероятные, требующие детальной проверки.

Построение первичной (рабочей) диагностической гипотезы

..... омывается на результатах хорошо собранного анамнеза и жалоб

^.... ,ного. В этом плане исключительное значение имеют выделение

и анализглавных жалоб, которые сигнализируют врачу о патологии определенной,конкретной системы.

 

Анамнестические сведения устанавливают первые координа­ты клинической картины патологического процесса, которые дают возможность концентрировать особое внимание врача на изменени­ях той или иной системы организма и побуждают к наиболее тща­тельному и детальному обследованию соответствующего органа, вовлеченного в патологический процесс. Если в дальнейшем объек­тивное обследование вьшвляет симптомы, подтверждающие анам­нестические данные изменений в соответствующих органах, то эти сведения придают уверенность действиям врача, убеждают в пра­вильности выбранного диагностического поиска и служат основани­ем для формирования предварительного диагноза.

Проведенное клиническое обследование больного, включающе­го анамнез и физикальные данные, выявляет субъективные и объектив­ные симптомы заболевания, на основании которых у врача складывает­ся определенное представление о клинической картине заболевания, о том, какие органы и физиологические системы вовлечены в патологи­ческий процесс и в каких органах и системах имеются наибольшие из­менения. Сопоставляя данные анамнеза с результатами изучения объ­ективных признаков, врач высказывает гипотетическое суждение о происхождении и динамике отдельных симптомов. Так как диагности­ческая гшготеза является ключом диагностического процесса, то она должна находиться в логической взаимосвязи симптомов, получаемых при дальнейшем углубленном обследовании.

Обнаружение логической взаимосвязи между субъективными и объективными симптомами стимулирует поиск специального (специальных) метода исследования, открывающего высокоспеци­фический (или патогномоничный), убедительный признак, обосно­вывающий диагноз. В ходе дальнейшего более углубленного обсле­дования и изучения больного объективными и специальными (лабо-раторно-инструментальными) методами исследования, первичная диагностическая гипотеза может претерпевать значительные изме­нения или даже быть отвергнутой. В ряде случаев смена рабочих гипотез диктуется логикой исследования больного, когда появляют­ся новые факты (симптомы), которые раньше не определялись.

На основании формирования первичной диагностикой гипо­тезы врач делает предположение о заболевании в общих чертах и, рассуждая, ищет такие симптомы, которые при дальнейшем обсле­довании подтверждают или отвергают гипотезу. Вели достоверных признаков, которые могли бы подтвердить гипотезу, не находят -строится новое предположение.

Фактически проверка гипотезы начинается на самых ранних i ыднях диагностического процесса, поскольку является составной ЧВСТЬЮанамнеза. Собирание анамнеза зависит от возникающих у ■рачвподозрений в отношении возможной патологии, поэтому i ipi-мление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто Определяюти задаваемые вопросы. При целенаправленном расспро-I г пи жалобам врач пытается обнаружить убедительные, специфи-Чв) киепроявления болезни, подтверждающие или отвергающие ди-

..... (стическуюгипотезу.

Проверка гипотез продолжается в ходе физикального иссле­дования. Иногда с самого начала у врача формируется одновремен-

........ есколько альтернативныхверсий. В случае рассмотрения не-

Околькихдиагностических гипотез, возникающих одновременно,
проверкаих уже в самом начале должна предусматривать элементы
дифференциального подхода. К примеру на основании выявленных
Признаков при расспросе больного: кашель, одышка смешанного ти-
и.|. (юли в грудной клетке, высокая лихорадка, связь с простудой, —
i с it начале диагностического поиска могут рассматриваться не-
........ .ко диагностических версий, и прежде всего, острая пневмония и

иессу дативный плеврит. Обнаружение в ходе проверки диагноегаче-
1 КИХверсий деформации грудной клетки за счет выбухания одной ее
...... шины, резкого ослабления голосового дрожания и бронхофопии,

" ' олютно тупого перкуторного звука и отсутствие при аускультации

||.I-..цельного шума на пораженной стороне с большой степенью ве­роятности указывают на экссудативный плеврит, в отличие от ин-фи и.тративных изменений в легких, при которых наблюдаются иные .i ■ iк iеристики результатов физикального исследования.

Необходимо выделить субъективные и объективные симпто­мы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диаг-НО1Диагноз должен включать:

- Основное заболевание, которое явилось причиной госпита-

ИП1.1ЦИИ.

- Осложнение, обусловленное основным заболеванием.

- Функциональный диагноз основного заболевания, который
[олжен отражать состояние функции пораженного органа: компен-

....... ю или декомпенсацию, степень последней.

- Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное
i in минным.

- Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием.

- Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.

План лабораторныхи инструментальныхметодов исследования

1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней.

2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

6. Сахар крови.

7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего
года не проводилась).

8. Электрокардиограмма.

9. Взвешивание больных каждые 10 дней.

10. Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).

Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.

- Полученные данные обследования студент отмечает в исто­
рии болезни;

- Приводится интерпретация полученных данных.
Температурный лист.

В температурном листе, куратор отмечает:

- температуру больного;

- диурез;

- вес больного каждые 10 дней;

- основные фармакологические препараты (антибиотики, глю-
кокортикостероиды и т.п.).

План лечения

1. Режим.

2. Диета.

3. Психотерапия.

4. Медикаментозное лечение:

 

4.1. Этиотропное.

4.2. Патогенетическое.

4.3. Симптоматическое.

4.4. Общеукрепляющее.

 

5. Физиотерапия.

6. Лечебная физкультура и массаж.

 

7. Санаторно-курортное лечение.

8. Оперативное лечение.

9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.
Излогая курс лечения, описывают механизм действия лекар-

- шейных препаратов, разовые и суточные дозы, продолжительность i рсалечения, побочные действия препарата, противопоказания к ич применению, выписываются рецепты.

Далее куратор описывает методику физиотерапевтического печенияпри данном заболевании, механизм действия физиотерапев-ш'и-ских процедур, методику применения, показания и противопо-кшанияк их назначению.

В разделе санаторно-курортное лечение указываются показа­ния и противопоказания к направлению на курорты, дается перечень курортов(местных и общесоюзных) при данном заболевании.

Затем куратор назначает и обосновывает индивидуальное ле­чениекурируемому больному, заполняет лист назначения.

Дневник

Вдневнике ежедневно в краткой форме отражается динамика

I: ИЧ1ИЯ болезни, отмечается состояние больного, все изменения,

происшедшие за сутки и все назначения, сделанные больному. По-

и шие отражаются в листе назначений. Там же ежедневно отме-

....... ся рекомендуемые лабораторные и мнсфументальные исследо-

...... 1Я с указанием даты назначений.

Дифференциальный диагноз(для пудентов V и VI курсов)

Дифференциальный диагноз проводится по ведущему сим-мничу или синдрому, выявленному у курируемого больного. Для 'и.|м|н'|1снциальной диагностики могут быть использованы такие

.... 1|юмы, как одышка, приступы удушья, боли в грудной клетке,

i 1 умильная гипертония, боли в области живота, желтуха, отеки, ■ щи, спленомегалия, лимфоаденопатия, анемия и др. Куратор по-

I' ..... стельно исключает заболевания, при которых имеется такой

I i ИНДром.Указываются симптомы, характерные для искЛючаемо-■ и -плевания, при этом отсутствующие у курируемого больного.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

Методика обоснования окончательном клинического диагноза.

На первом этапе выявляется диагностически значимая ин­формация, которую врач должен теоретически осмыслить и опреде­лить ее соответствие определенной нозологической единице, либо круга заболеваний, в которое входит данное заболевание. Описан­ные больным симптомы могут быть проявлениями различных забо­леваний или нехарактерны ни для какого определенного заболева­ния. Па этом этапе выделяют главные и второстепенные жалобы и проводят анализ анамнеза. Диагноз в таком случае может быть по­ставлен после второго или третьего этапа диагностического поиска.

Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Выделя­ют основные симптомы и синдромы. Они могут быть обусловлены:

а) самим заболеванием;

б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание;

в) проявлением осложнений болезни.

Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируетсяна информации из двух источников. На этом этапе, в большинстве случаев, можно выделить ведущий син­дром. Таким образом, выводы после второго этапа могутбыть сле­дующими:

а) диагноз может быть сформулирован;

б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа значи­
тельно сужается;

в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической
концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до
третьего этапа.

Третий этап диагностического поиска включает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов обследования, На этом этапе могут быть сделаны следующие выводы:

а) диагноз, поставленный на предыдущих этапах полностью
подтверждается;

б) неопределенная диагностическая концепция реализуется в
четкий диагноз;

в) диагноз остается неясным, в связи с чем необходимо хи­
рургическое диагностическое вмешательство или длительное дина­
мическое наблюдение больного с обязательным выполнением лабо-
раторно-инструментальных исследований.

Развернутый клинический диагноз должен отражать следующее:

1. Этиологию (если она известна).

2. Клинический (клипико-морфологический) вариантболезни.

3. Фазу (ремиссия или обострение).

4. Стадию течения (начальная, развернутая, терминальная).

5. Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат во-
1И1ГЧ1ЧМ1Я в патологический процесс различных органов и систем).

6. Осложнения.

Этиология и патогенез

Куратор описывает этиологию и патогенез болезни, выделяя И1 ионные этиологические факторы и звенья патогенеза, и выявляет (Тиологические факторы у курируемого больного.

Осложнения

И этом разделе куратор описывает патогенез и клинику ос-ПОЖменийпри данном заболевании и указывает осложнения у кури­руемого больного.

Прогноз и трудоспособность

II этом разделе освещаются исходы болезни, длительность
пятой нетрудоспособности, противопоказанные виды труда при
......... м заболевании у курируемого больного.

Профилактика

lli-рвичная - предупреждение болезни и вторичная - нреду-icniie рецидивов заболевания.

Этапныйэпикриз

Этапныйэпикриз пишется раз в 10-12 дней. Это кратко пред-

w.... .iii итог наблюдений и обследования за указанный период

......... .шин в стационаре. Этапный эпикриз должен отражать:

I. Изменения в состоянии больного (субъективные, объек-Mt.ii*и поданным обследования).

■'. Изменения в диагнозе, если они произошли.

I. Дополнительно выявленные признаки болезни, обелсдова-

■.... \ выяснению.

I )ффективность лечения.

I [лан дальнейшего ведения и лечения больного.

 

 

 

Выписной эпикриз

Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это крат­кое заключение врача о существе заболевания, его причинах, тече­нии болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза; заключение о прогнозе заболевания, трудо­способности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике реци­дивов заболевания.

В эпикризе кратко излагаются паспортная часть, жалобы боль­ного и их характер чешка, история развития заболевания, история жиз­ни больного (факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторные и ин­струментальных исследований, подтверждающих диагноз.

Затем ставится диагноз и описывается проводимое лечение (разовые суточные дозы применяемых препаратов), результаты ле­чения, изменения в состоянии больного за время лечения, исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).

При выписке больного необходимо определить прогноз в от­ношении его выздоровления, дать оценку трудоспособности с уче­том его профессии и места работы (трудоспособен, ограниченно трудоспособен, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности), рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни.

При летальном исходе необходимо внести в историю болезни патологоанатомический диагноз. В случае расхождения клиниче­ского и патологоанатомического диагнозов проанализировать при­чины расхождения диагнозов.

Список литературы

В этом разделе указываются литературные источники, ис­пользованные при написании истории болезни, по общепринятой библиографической форме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ КУРАТОРСКОГО ЛИСТА

I. Паспортная часть.

II. Дата поступления в стационар.

III. Поступил в плановом или экстренном порядке. _;

IV. Жалобы.

V. История настоящего заболевания {anamnesis morbi).

VI. История жизни {anamnesis vilae).

VII. Объективные данные (результаты обследования по сис-

1. Система органов дыхания:

1) осмотр (начать с верхних дыхательных путей);

2) пальпация;

3) перкуссия;

4) аускультация.

Выявление основного симптома (синдрома).

2. Система органов кровообращения:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) перкуссия;

4) аускультация.

Выявление основного симптома (синдрома).

3. Система органов пищеварения:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) перкуссия;

4) аускультация.

Выявление основного симптома (синдрома).

4. Система органов мочевыделения. ₍

1) осмотр;

2) пальпация;

3) перкуссия.

Выявление основного симптома (синдрома).

5. Система органов кроветворения:

1) осмотр;

2) пальпация:

3) перкуссия;

4) аускультация.

■ Выявление основного симптома (синдрома).

6. Интерпретация лабораторно-инструментальных показателей.

7. Выделение ведущего синдрома.

8. Дифференциальный диагноз по ведущему синдрому (со­
ставление дифференциально-диагностической таблицы и/или алго­
ритма диагностического поиска).

9. Формирование диагностической гипотезы.

10. План проверки диагностической гипотезы,

11, Клинический диагноз.

i 2. Программа лечения больного. 13. Прогноз.