Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие..................................................................................................... 4

Схема обследования больного и написания истории болезни.................... 5

Паспортная часть.............................................................................................. 5

Жалобы больного при поступлении в клинику и их харак­
теристика............................................................................................................. 5

Расспрос по системам.............................................................................. 6

Психический статус................................................................................ 11

Лихорадка......................................................................................... 11

Классификация жалоб, критерии их выделения. Основ­
ные жалобы больных............................................................................. 11

История настоящего заболевания...................................................... 17

История жизни больного....................................................................... 17

Объективное исследование состояния больного................................... 19

Общий осмотр.......................................................................................... 19

Специальный осмотр..................................................................... 20

Исследование по системам........................................................... 20

Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза)..................... 27

План лабораторных и инструментальных методов исследо­
вания .......................................................................................................... 30

План лечения........................................................................................... 30

Дневник...................................................................................................... 31

Дифференциальный диагноз (лдя студентов V-V1 курсов)................ 31

Окончательный клинический диагноз и его обоснование................. 32

Прогноз и трудоспособность.............................................................. 33

Профилактика.......................................................................................... 33

Этапный эпикриз..................................................................................... 33

Выписной эпикриз.................................................................................. 34

Список литературы................................................................................ 34

Схема написания кураторского листа...................................................... 35

Оценка данных анамнеза и объективного исследования.................... 37

Оценка истории болезни............................................................................... 38

Приложение 1. Пример оформления истории болезни студента­
ми IV курса....................................................................................................... 39

Приложение 2. Пример оформления истории болезни студента­
ми V курса............................................................................................................... 68

¹ Ефимова Л.П., 2007

¹ Сургутский государственный университет, 2007

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пособие предназначено для студентов IV-VI курсов меди­цинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспи­рантов. Оно необходимо для усвоения программы курса внутренних болезней, эффективной работы у постели больного и написания ака­демической истории болезни.

К сожалению, большинство ошибок, которые продолжают со­вершать врачи, обусловлены пренебрежением классическими мето­дами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматри­вают бегло и часто непоследовательно. Предлагаемая схема написа­ния истории болезни, выработанная многолетней практикой отече­ственной медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания. Приведенные образцы историй болезней помогут избежать многих неточностей, в первую очередь, се ма] гги чес ки -стилистич еско го характера.

Академическая история болезни включает разделы: «Обосно­вание диагноза», «Дифференциальная диагностика» и «Патогенез симптомов». Написание этих разделов позволяет студенту утвер­диться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю -убедиться в глубине знаний студента.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.Паспортная часть.

2. Жалобы и их характеристика.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни.

5. Объективное исследование больного.

6. Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза).

7. План лабораторных и инструментальных методов исследо­
вания.

8. План лечения.

9. Дневник.

 

10. Дифференциальный диагноз.

11. Клинический диагноз и его обоснование.

12. Прогноз и трудоспособность.

13. Профилактика.
!4. Этапный эпикриз.

15. Выписной эпикриз.

16. Список литературы.

Паспортная часть

 

 

 

 

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Семейное положение.

5. Образование.

6. Профессия, должность.

7. Место работы, телефон учреждения.

8. Домашний адрес.

9. Время поступления в клинику (год, месяц, число, час).

Жалобы больного при поступлении в клинику иих характеристика

Расспрос больного, направленный на выявление жалоб, самая сложная, трудоемкая и наиболее важная часть сбора анамнестических сведений. Качественно проведенный расспрос жалоб избавляет врача и больного от излишних диагностических процедур.

К жалобам больного относят:

1) субъективные ощущения болезни, которые беспокоят боль­
ного на момент беседы с врачом (например, тупые постоянные боли
в правом подреберье при хроническом гепатите);

2) проявления болезни, которые на момент беседы с врачом
отсутствуют, но периодически возникают в течение определенного
времени и при определенных обстоятельствах (например, диспепси­
ческие расстройства: тошнота, рвота, метеоризм и другие у больно­
го с хроническим холециститом после П01решности в диете).

Расспрос по системам

Для того чтобы получить полное представление в отношении общего состояния больного и важнейших функций отдельных орга­нов и систем организма, проводят целенаправленный расспрос больного по следующей схеме.

Общее состояние

Для оценки общего состояния необходимо выяснить не отме­чает ли больной:

- плохого самочувствия (общую слабость, повышенную утом­
ляемость, разбитость, снижение работоспособности);

- похудания;

- развития полноты;

- жажды;

- повышенной потливости?

Система органов дыхания

Кашель'.

- сухой или с мокротой;

- время появления (утром, вечером, ночью);

- постоянный или периодический;

- характер кашля (громкий, сильный, беззвучный, лающий);

- условия появления кашля (в связи с определенным положе­
нием тела (каким именно), после еды и т.п.).

Мокрота:

- суточное количество;

- отделяется (легко, с трудом); в каком положении отходит
лучше;

- характер и цвет мокроты;

- запах мокроты;

 

- консистенция;

- количество слоев и их характеристика.
Кровохарканье:

- интенсивность (прожилки или чистая кровь);

- цвет крови (алая, темная);

- частота.
Боли в груди:

- характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая);

- связь с дыханием;

- способы облегчения боли;

- изменения при надавливании на грудную клетку, при на­
клонах туловища в разные стороны.

Одышка:

- постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в
зависимости от положения в постели, при разговоре;

- инспираторная, экспираторная, смешанная.

Сердечно-сосудистая система

Одышка (см. выше). Боли в области сердца:

- постоянные или приступообразные;

- локализация (загрудинные, в области сердца, в области вер­
хушечного толчка и т.д.);

 

- иррадиация;

- характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые);

- сопровождаются ли ощущением тоски и страха, слабостью,
холодным потом, головокружением и т.д.;

- интенсивность;

- продолжительность;

- частота болевых приступов;

- причины и обстоятельства появления болей (при физиче­
ском напряжении, волнении, во время сна и т.д.);

- поведение и положение больного во время приступов болей;

- способы облегчения боли.
Ощущение перебоев сердца.
Сердцебиение:

- характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсив­
ность, длительность, частота);

- условия появления (при физическом напряжении, в покое,
при перемене положения тела, при волнении и т.д.);

- сопровождающие явления (одышка, боли в сердце и пр.), от
чего проходит

Отеки: на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру).

Ощущение пульсации', в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

Признаки спазма периферических сосудов: перемежающая хромота, ощущение «мертвого пальца»; чем они вызываются, от чего проходят.

Система пищеварения

Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращен­ный, отвращение к пище (с какой именно).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение го­лода.

Жажда: количество выпиваемой жидкости за сутки, сухость во рту.

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.

Запах изо рта: неприятный (гнилостный), сладковатый, ам­миачный, кисловатый каловый, запах гниющих яблок и др.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное; какая пища не проходит.

Слюнотечение.

Отрыжка: чем, время появления, выраженность, громкость.

Изжога: связь с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера.

Рвота:

- натощак; после приема пищи (сейчас же или через опреде­
ленный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рво­
те, облегчает ли ока самочувствие больного;

- характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета
кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.); их запах (гнило­
стный, кислый и пр.), без запаха.

Боли в животе:

- локализация и иррадиация боли;

- время, периодичность, обстоятельства возникновения боли:
(до еды, после еды (через какое время); ночные боли);

- факторы, облегчающие боли (прием пищи, рвота, прием ме­
дикаментов, тепло и т.д.);

 

- зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и
т.д.) или ее количества;

- характер боли (острая, тупая, ноющая; в виде приступов или
постепенно нарастающая);

- длительность болей;

- сопровождающие явления;

- не появляется ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный
стул после приступа боли?

Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе. Стул;

- регулярный, нерегулярный; самостоятельный или после ка­
ких-либо мероприятий (клизмы, слабительные); затрудненный;

- запоры (длительность задержки стула);

 

- поносы (условия появления, частота стула в сутки);

- наличие тенезм;

- характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобраз­
ные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси (кровь,
гной, остатки непереваренной пищи, глисты);

- выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
Выпадение прямой кишки.

Система мочевыделения

Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, при­ступообразные); иррадиация; длительность; условия появления или усиления, сопровождающие явления, способы облегчения боли.

Мо чеиспускалие:

- свободное, с усилием; обычной струей, тонкой, прерыви­
стой, отвесное вниз (опрашивать только мужчин).

- резь, жжение, боли во время мочеиспускания;

- частота мочеиспусканий, особенно ночью;

- количество мочи за сутки.

Цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д.

Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех

порциях, в конце.

Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательнаясистема

- Боли в конечностях, суставах: характер болей; летучесть;
связь с переменой погоды, нагрузкой, волнением; появление болей в
покое, ночью.

- Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

- Затруднение при движении (в каких суставах); скованность
по утрам, ее длительность.

- Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких
отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

- Нарушения роста и телосложения.

- Нарушение веса: ожирение, истощение.

- Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огруб­
ление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета.

- Нарушение первичных и вторичных половых признаков;
дисмеяорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее ха­
рактер); оценка полового влечения.

- Нарушение волосяного покрова: избыточное развитие, появле­
ние его на несвойственных данному полу местах, выпадениеволос.

История жизни больного

Краткие биографические данные: место рождения, какой по Счетуребенок, как рос и развивался; учеба: специальность; семейное положение; беременность; роды.

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности; профессия, ее перемены, условия труда; производственные вредности; использо­вание отпуска; служба в рядахВооруженных сил; участие в войне.

Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного. Состав семьи.

Питание: режим, регулярность, характер нищи (разнообразие, калорийность).

Перенесенные заболевания, травмы, операции. Контузии, ра­нения, туберкулез, зенерические заболевания. Указываются тяжесть и продолжительность болезни, осложнения, лечебные мероприятия, парентеральные вмешательства (подкожные, внутримышечные, внутривенные, переливание кропи, лечение и удаление зубов), кон­такт с больными, перенесшими вирусный гепатит «В» и «С»,

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными.

Вредные привычки: курение (С какого возраста? Что курит? Какое количество в сутки?), алкоголь (С какого возраста? В каком количестве? Как часто?), другие вредные привычки (наркотики, крепкий кофе или чай).

Семейный анамнез и наследственность: родители, братья, се­стры, дети (их здоровье, причины смерти; наследственные заболева­ния (врожденные аномалии развития, психические заболевания, си­филис, болезни обмена и др.) отягощенность анамнеза (алкоголизм, злокачественные новообразования, эндокринные и психические за­болевания).

Алиергологический анамнез: наличие аллергических заболева­ний у больного, его родственников и детей; реакции на переливание кропи, введение сывороток, вакцин и прием медикаментов (каких и когда); переносимость различных пищевых продуктов, напитков (пишевая айЛерГНЯ^косметических средств, запахов, а также пыль­цы различных растений. Выяснить реакцию на контакт с различны­ми животными, одеждой, шерстью, домашней пылью, постельными принадлежностями.

Влияние на течение заболеваний условий работы, профессио­нальных вредностей, различных факторов (охлаждение, перегрева­ние, инсоляция),

Метеочувствительность и сезонность: установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий (метеочувстви­тельность), магнитных возмущений (магниточувствительность). Описать сезонность обострений, их причину (инфекция, атопия, по­года И др.).

Страховой анамнез: число дней нетрудоспособности в тече­ние года, наличие группыинвалидности. Номер страхового полиса.

Объективное исследование состояния больного Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое.

Сознание: ясное, угнетенное, ступор, сопор, кома, возбужден­ное, эйфория, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, стр адал ь че с кое, мае ко об раз ное.

Походка: свободная, скованная, бодрая, утиная, специфиче­ская (гемипарез, паркинсонизм и др.).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституциональный тип: нормостенический, астенический, i мперстенический. рост, вес, индекс массы тела.

Корка и видимые слизистые: окраска (бледная, бледно-розовая,красная, синюшная, желтушная, землистая, пигментация, депигментация), сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, ЮЛДырь,петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, рас­чесы), рубцы, сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы; влаж­ное гь кожи; тургор кожи; тип оволосения.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно, Чрезмерно;места наибольшего отложения жира; наличие пастозно-i in, характеристика отеков по локализации и распространенности (общие,местные); цвет кожи в области отеков (бледность, синюш-П11сг,ь, гиперемия), свойства отеков (плотные, мягкие; смещаемость).

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и под-ключичные,локтевые, подмышечные, паховые. Определение их ве-чичипы, консистенции, болезненности, подвижности, сращения ме-щдусобой и с кожей. Миндалины зева, их величина, окраска, нали­чие гнойных пробок в лакунах.

Мышцы: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, ■Трофиямышц (общая или местная)), тонус (повышенный, понижен-М1.iii, нормальный); болезненность при пальпации и движении; дро-каниеили тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей.

 

Кости: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и ко­нечностей с целью выявления деформации, периостита, искривле­ния, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации.

Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформа­ция); гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава; объем активных, пассивных движений (свободный или ог­раничен); болезненность при ощупывании и при движениях; хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.

Специальный осмотр

Голова: форма, величина, пропорциональность строения моз­говой и лицевой частей черепа, выраженность надбровных дуг.

Волосы: тип оволосения головы и лица: мужской или жен­ский; выпадение и поседение волос.

Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы; зрач­ки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция.

Губы: окраска, сухость, сглаженность каймы губ («лакиро­ванные губы»), трещины в углах рта.

Шея: форма, симме1ричность.

Щитовидная железа: величина, консистенции, поверхность.

Исследование по системам Система органов дыхания

Осмотр

Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихо­радочные высыпания (герпетического и другого характера), харак­тер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное).

Гортань: голос, охриплость, афония.

Грудная клетка: форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая), искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), асимметрия (выпячивание или западсние одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств), положение лопаток (плотное прилегание или отставание).

Дыхание: тип (грудной, брюшной, смешанный); глубина (обычное дыхание, поверхностное, глубокое): ритм; патологические типы дыхания (Куссмауля и др.); часгота дыхательных движений в

минуту. Одышка: инспираторная. экспираторная, смешанная. Уча­стие в дыхании вспомогательных мышц.

Пальпация

- Болезненность с указанием ее локализации.

- Ширина межреберных промежутков (нормальные, широкие,

Узкие).

- Эластичности грудной клетки.

- Определение голосового дрожания.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (ле­гочный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коро­бочный) на симметричных участках грудной клетки.

Топ ограф и чес кол перкусс ия:

1) справа-слева - высота стояния верхушек легких спереди;

2) высота стояния верхушек легких сзади;

3) ширина нолей Кренига;

4) нижняя граница легкого:

 

- по окологрудинной линии;

- по срединно-ключичной линии;

- по передней подмышечной линии;

- по средней подмышечной линии;

- по задней подмышечной линии;

- по лопаточной линии;

- по о кол о позвоночной линии.

Экскурсия нижнею края легкого но средней подмышечной линии.

Аускулыпация

Характер дыхания: на симметричных участках обоих легких (■еэикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное — бронхове-II i кул ярное дыхание).

Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные, хрипы, кре-пичация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум.

Бронхофония: исследуется на симметричных участках груд-имн клетки.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Осмотр области шеи: состояние вен и артерий, их патологи­ческая пульсация.

 

Осмотр области сердца: сердечный горб; патологическая пульсация в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

Верхушечный толчок: локализация, характеристика пульсации.

Сердечный /полчок: локализация, характеристика пульсации.

Пальпация

Пальпаторная характеристика верхушечного толчка: локали­зация, площадь, сила, высота. В норме верхушечный толчок распо­ложен в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1—2 см, нормальной силы, высокий. Определение диастолического и систолического дрожания в области верхушки и на основании сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»).

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. В норме правая границарасположена в 4-м межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — на 3-м ребре - у левого края фуднны, левая — в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Контуры сердца: вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м, 3-м межреберьях на 3 см и в 4-м межреберье - на 4 см. Ле­вый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней сре­динной линии в 1-м и 2-м межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье — на 4—4,5 см, в 4-м межреберье — на 6-8 см и в 5-м межреберье — на 8-9 см.

Конфигурация сердца: нормальная, аортальная, митральная, трапецивидная (определяют по контурам сердца).

Определение размеров сердца: поперечник относительной ту­пости сердца равен 11-13 см, длинник сердца составляет 13-15 см.

Определение границ абсолютной тупости сердца. В норме правая границапроходит по левому краю грудины в 4-м межребе­рье, левая — на !—2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на 4-м ребре.

Определение границ сосудистого пучка. Ширина сосудистого пучка определяется во 2-м межреберье и равна 5-6 см.

Аускул ыпация

Характеристика тонов сердца по точкам выслушивания: ритм, громкость, тембр, расщепление, раздвоение, трехчленные

ритмы (ритм «перепела» и ритм «галопа»), число сердечных сокра­щений. Выслушивание сердца проводится в пяти классических точ­ках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан),2-е межреберье справа у грудины (аорта), 2-е межреберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного Отростка(трехстворчатый клапан) и в 3-м межреберьи слева от гру-лним -точка Боткина (аорта).

Характеристика шумов сердца па точкам выслушивания: от­ношение к фазам сердечного цикла; фомкость; тембр; продолжи-Гельностъ; место максимальной громкости; проведение шума, его изменениев зависимости от положения тела; задержки дыхания на ■дохеили на выдохе, а также после дозированной физической на­грузки.

Шум трения перикарда, его локализация.

Выслушивание аорты, сонных, подключичных, бедренных ар-[tpHR(тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина — Куковерова).

Выслушивание яремных вен («шум волчка»).

Исследование сосудов

Осмотр и пальпация аорты в области яремной вырезки, сон-1м.is, лучевых бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп. (Степеньвыраженности пульсации; эластичность артерий; набухание и видимаяпульсация шейных вен; определяется венный пульс (по-ножительный или отрицательный).

Осмотр и пальпация вен ноу.: извитость, варикозные расшире­ния, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, Мличнеуплотнений по ходу вен.

Исследование пульса на лучевых артериях: синхронность (одинаковое наполнение напряжения на обеих руках), ритм, частота, Напряжение,наполнение, форма. Частота пульса у здорового чело­века в покое составляет от 60 до 90 ударов в минуту (частый и ред-hiiii. Другие параметры: наполнение (среднего наполнения, полный, пустой); напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий); ве-цичина(средний, большой, малый); форма (быстрый, скачущий и медленный);ритм (правильный и неправильный, аритмичный), де­фицит пульса при аритмиях (разница между числом сердечных со­кращенийи числом пульсовых волн).

Характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная,извитая).

 

Определяют капиллярный пульс (в норме - отрицательный).

Измеряют артериальное давление на обеих руках (макси­мальное и минимальное в мм. рт. ст.), при наличии артериальной гипертонии измеряют артериальное давление на обеих нижних ко­нечностях.

Система органов пищеварении

Осмотр

Полость рта: язык {окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы); состояние зубов, десны (окраска, рыхлость, кровоточивость), мягкое и твердое небо (окраска, состояние слизи­стой, язвы), зев, задняя стенка глотки, миндалины (размеры, цвет, наличие гнойных пробок).

Живот: конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, «лягушачий» - увеличение только в отлогих местах, метеоризм, асимметрия, участие живота в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, наличие расширенных подкожных вен, гры­жевыеобразования, измерение окружности живота.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова - Стражеско проводится методически по всей поверхно­сти с учетом топографических областей. На передней брюшной стенке различают девять топографических областей: собственно эп и [астральная, правое подреберье, левое подреберье, околопупоч­ная, правый фланк, левый фланк, надлобковая, правая подвздошная, левая подвздошная. Определяются состояние кожи и подкожной клетчатки, зоны гиперчувстнительности кожи (зоны Захарьина -Геда) и болезненные области живота, состояние мышц (симптом «мышечной защиты», симптом раздражения брюшины Щеткина -Блюмберга, симптом флюктуации), выявляются грыжи и расхожде­ние мышц передней брюшной стенки.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по ме­тоду Образцова - Стражеско и Василенко. Применяя 4 момента пальпации, последовательно пальпируют сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. Определяют расположение, подвижность, болезненность, консистенцию, диаметр пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, подвижность, наличие или отсутствие урчания.

Желудок. Определяют нижнюю границу желудка методом Перкуссии,или сукуссии, или аускульто-перкуссии, или аускульто-аффрикции.После, пальпируют большую кривизну и пилорический Отдел,характеризуют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы (болезненность, конси­стенция).

Перкуссия живота

Определяется характер перкуторного звука, наличие свобод-КОЙжидкости (асцит).

Аускультация живота

Выслушивают перистальтику кишечника, шум фения брю-

IIIIIHU.

Исследование печени

Осмотр

Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбуха­нии, пульсации в области правого подреберья.

Перкуссия

Границы печени определяются по методу Курлова: верхняя i раницанаходится на уровне 5-го ребра, нижняя граница по правой ■ рединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, ПО передней срединной линии — на границеверхней и средней трети ри 1"гояния между пупком и мечевидным отростком, по левой ре-берноЙдуге — на уровне 7—8-го ребер. Перкуссия печени является Ориентировочнымметодом, поэтому измерение основных размеров лучшепроводить после пальпации нижнего края печени.

Пальпация

Проводится по правой передней подмышечной, срединно-i починнойи передней срединной линиям по методу Образцова -< флжеско. При пальпации нижнего края необходимо дать Следую­щую характеристику: край печени острый или закругленный, ров­ный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации перед-iK-iiповерхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, "" к" (Ценность, пульсацию. При наличии асцита определяют сим-ПТОМ«льдинки».

Размер печени

После пальпации печени и уточнения нижней i-раницы опре-i |яютразмеры печени по Курлову. Первый размер - расстояние

между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равен 10 ± 1-2 см. Второй размер - рас­стояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, равен 9 ± 1-2 см. Третий, или косой размер печени, по левой реберной дуге равен 8 ± 1—2 см.

Исследование селезенки

Осмотр

Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании.

Перкуссия

Определяют длинник и поперечник. Длинник - по ходу 10-го ребра. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника. Или проводят перкуссию по методу Курлова.

Пальпация

Проводится по методу Образцова - Стражеско. При опреде­лении края селезенки исследуют локализацию, консистенцию, фор­му, очертания и¹ болезненность. При значительном увеличении селе­зенки проводится пальпаторное исследование ее поверхности.

Размер селезенки

После пальпаторного исследования определяют размеры се­лезенки. Размеры в норме: длинник -6-8 см, поперечник -4-6 см.

Аускулътация

Шум трения брюшины.

Осмотр

Определяют наличие припухлости поясничной области, по­красненияи отечности кожи.

Пальпация

Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикаль­ном положении больного. Определяют степень подвижности, по-■ерхность,консистенцию, конфигурацию, болезненность почек, а i ижеболевые точки по ходу мочеточника.

Перкуссия

Определение симптома поколачивания.

Перкуссия мочевого пузыря.

Аускулътация области проекции почечных артерий.

Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза)

Первичная диагностическая гипотеза — умозаключение, по-

■ гроеиное на основании накопленных фактов во время расспроса.
Д иагностическая гипотеза и ее проверка служат фундаментом для
in и 1 роения диагноза.

В основе клинического мышления при построении диагно-1 i нческой гипотезы лежит аналогия.

Аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на ос-Нованиипохожести отдельных признаков этих предметов. В диагно-i гическомпроцессе врач, применяя аналогию, должен учитывать Количествосходных признаков у данного больного и известного

■ оII оставляемо го заболевания, а также насколько они существенны
Lin данного заболевания.

Сходство симптомов клинической картины побуждает к по-

■ 1|>иению первичной диагностической гипотезы, т.е. к гипотетическо­
му суждению о предполагаемом заболевании. Выводы по аналогии
щ ei да имеют значение как вероятные, требующие детальной проверки.

Построение первичной (рабочей) диагностической гипотезы

..... омывается на результатах хорошо собранного анамнеза и жалоб

^.... ,ного. В этом плане исключительное значение имеют выделение

и анализглавных жалоб, которые сигнализируют врачу о патологии определенной,конкретной системы.

 

Анамнестические сведения устанавливают первые координа­ты клинической картины патологического процесса, которые дают возможность концентрировать особое внимание врача на изменени­ях той или иной системы организма и побуждают к наиболее тща­тельному и детальному обследованию соответствующего органа, вовлеченного в патологический процесс. Если в дальнейшем объек­тивное обследование вьшвляет симптомы, подтверждающие анам­нестические данные изменений в соответствующих органах, то эти сведения придают уверенность действиям врача, убеждают в пра­вильности выбранного диагностического поиска и служат основани­ем для формирования предварительного диагноза.

Проведенное клиническое обследование больного, включающе­го анамнез и физикальные данные, выявляет субъективные и объектив­ные симптомы заболевания, на основании которых у врача складывает­ся определенное представление о клинической картине заболевания, о том, какие органы и физиологические системы вовлечены в патологи­ческий процесс и в каких органах и системах имеются наибольшие из­менения. Сопоставляя данные анамнеза с результатами изучения объ­ективных признаков, врач высказывает гипотетическое суждение о происхождении и динамике отдельных симптомов. Так как диагности­ческая гшготеза является ключом диагностического процесса, то она должна находиться в логической взаимосвязи симптомов, получаемых при дальнейшем углубленном обследовании.

Обнаружение логической взаимосвязи между субъективными и объективными симптомами стимулирует поиск специального (специальных) метода исследования, открывающего высокоспеци­фический (или патогномоничный), убедительный признак, обосно­вывающий диагноз. В ходе дальнейшего более углубленного обсле­дования и изучения больного объективными и специальными (лабо-раторно-инструментальными) методами исследования, первичная диагностическая гипотеза может претерпевать значительные изме­нения или даже быть отвергнутой. В ряде случаев смена рабочих гипотез диктуется логикой исследования больного, когда появляют­ся новые факты (симптомы), которые раньше не определялись.

На основании формирования первичной диагностикой гипо­тезы врач делает предположение о заболевании в общих чертах и, рассуждая, ищет такие симптомы, которые при дальнейшем обсле­довании подтверждают или отвергают гипотезу. Вели достоверных признаков, которые могли бы подтвердить гипотезу, не находят -строится новое предположение.

Фактически проверка гипотезы начинается на самых ранних i ыднях диагностического процесса, поскольку является составной ЧВСТЬЮанамнеза. Собирание анамнеза зависит от возникающих у ■рачвподозрений в отношении возможной патологии, поэтому i ipi-мление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто Определяюти задаваемые вопросы. При целенаправленном расспро-I г пи жалобам врач пытается обнаружить убедительные, специфи-Чв) киепроявления болезни, подтверждающие или отвергающие ди-

..... (стическуюгипотезу.

Проверка