Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка представляют собой разнообразную и редко встречающуюся группу опухолей, составляя 0,5—5% всех новообразований желудка. Дигноз опухоли, как правило, бывает предположительным, и ее структура чаще всего устанавливается только после операции и морфологического исследования.

Клиника.

Клинические проявления зависят от локализации, характера и темпов роста доброкачественных опухолей желудка.

Для неэпителиальных опухолей желудка мезенхимального происхождения характерна следующая группа симптомов:

пальпаторно определяемая опухоль,

боли различной интенсивности,

скрытые желудочные кровотечения;

при нейрогенных опухолях:

сильные, жгучего характера боли в эпигастральной области,

пальпаторно определяемая опухоль;

при сосудистых новообразованиях

симптомы желудочного кровотечения.

В отличие от сарком, доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка имеют при пальпации четкие контуры, гладкую поверхность, они подвижны вместе с желудком, иногда подвижность опухоли может быть обусловлена наличием ножки.

Довольно часто обращает на себя внимание несоответствие размеров пальпируемого образования и общего состояния больного. Как правило, состояние не нарушается в такой мере, как призлокачественных новообразованиях этой локализации. По клиническому течению доброкачественные опухоли можно подразделить следующим образом:

опухоль не проявляется клинически и обнаруживается случайно во время операции, при специальном обследовании или патологоанатомическом исследовании;

опухоль пальпируется, но расстройств со стороны желудка нет;

случаи, когда в той или иной степени выражены желудочные расстройства, такие как боли в эпигастрии, кровь в рвотных массах и кале, диспептические расстройства;

опухоли, осложненные обильным кроветворением либо в просвет желудка, либо в свободную брюшную полость; сопровождающиеся развитием перитонита, при некрозе и распаде больших экзогастральных опухолей, острой или хронической непроходимостью кишечника и злокачественным перерождением в саркому.

Диагностика.

Точный диагноз доброкачественной опухоли желудка возможен только после операции и морфологического исследования. На основании клинических и рентгенологических данных можно лишь высказать предположение о характере опухолевого поражения. Эндоскопическое исследование позволяет не только выявить характер патологического процесса, но и, в ряде случаев, получить морфологическое подтверждение диагноза. Рентгенологическое исследование имеет достаточно большое значение в диагностике доброкачественных опухолей. Некоторые рентгенологические симптомы при неэпителиальных опухолях желудка следующие:

округлые или неправильные, при дольчатом строении, контуры дефекта наполнения;

сохранение перистальтики;

сохранение или сглаженность складок на подслизистом слое;

подвижность опухоли при наличии ножки и возможность пролабирования ее через привратник;

оттягивание стенки желудка при экзогастральном росте опухоли;

изъязвление некоторых опухолей с образованием ниши на верхушке, иногда удается проследить, как язвенный канал в толщине опухоли выходит за пределы стенки желудка, располагается в экзогастральной части узла.

Приведенный перечень симптомов далеко не отражает всего многообразия рентгенологических проявлений доброкачественных опухолей желудка. Однако, описанную выше картину дают почти все, относительно часто встречающиеся, доброкачественные опухоли неэпителиального ряда, такие, как лейомиома, невринома, фиброма и др.

Не менее важным в диагностике является и эндоскопическое исследование желудка. Гастроскопия наиболее информативна при опухолях, рост которых направлен в сторону просвета желудка, т. е. при эндогастрической форме. Во всех случаях характерным эндоскопическим симптомом является наличие в желудке опухолевого образования с четкими, ровными контурами, покрытого либо неизмененной, либо изъязвленной слизистой оболочкой.

Несмотря на кажущееся сходство эндоскопической картины доброкачественных опухолей, их различия обуславливаются гистогенетической природой образований.

Значительные трудности для эндоскопического исследования представляют опухоли, растущие интрамурально или экзогастрально. В подобных случаях наблюдается картина сдавления желудка извне.

К сожалению, выполненная эндоскопическая биопсия при неэпителиальных опухолях желудка не всегда приводит к положительному результату, так как слизистая желудка может оставаться неизмененной.

Несмотря на отсутствие характерных клинических проявлений для определенного вида опухолей, все же имеются некоторые клинические симптомы, чаще встречающиеся при одних опухолях и реже при других. Так, бессимптомное течение более характерно для миом, однако, при них чаще встречаются кровотечения. При невриномах имеется склонность к образованию полостей и некрозов. Для гемангиом типичны обязательные кровотечения. Фибромы и нейрофибромы часто не дают симптомов и обнаруживаются случайно при использовании специальных методов исследования или на операции.

Для диагностики интрамуральных опухолей желудка важное значение может иметь ангиографическое исследование, при котором может отмечаться неопластическая васкуляризация и скопление контрастного вещества в пределах опухолевой ткани.

Современная рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковое исследование также м. б. использованы в диагностике неэпителиальных опухолей желудка, особенно для выявления экзогастрального компонента и его возможной связи с окружающими органами.

Лечение.

Только оперативное. При неясности морфологического диагноза в дооперационном периоде, в обязательном порядке должно проводиться срочное гистологическое исследование опухоли во время операции. При доброкачественных неэпителиальных опухолях оправдано выполнение таких органосохраняющих операций, как вылущение опухоли, клиновидная резекция желудка и парциальная резекция желудка. Экзогастральная опухоль на ножке может быть удалена вместе с участком стенки желудка.

В случае подозрения на малигнизацию опухоли должна выполняться резекция желудка с соблюдением всех онкологических принципов и последующим динамическим наблюдением за больным. Недостатком экономных операций является возможность рецидива заболевания.

Билет №6.

Вопрос 1.Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов относится к наиболее тяж. и опасным заболеваниям органов бр. пол.Требует срочного хир. вмешательства.Возникает у 0,1%хир. больных, возрастн.пик-40-60лет.Верхнебрыжеечная арт. поражается в 9 раз чаще, чем нижняя. Нередко о. окклюзия носит смешанный характер вследствие одновременного или последовательного поражения арт. И вен.

Э.К.

.А.эмболия(обычно верхней брыж. арт.) -наиболее частая причина о.мезентериальной ишемии.

У больных с эмболией мезентериальной арт. наблюдают триаду симптомов:

выраженная боль, несорезмеримая с объективными находками

профузн.понос и бурная перестальтика киш-ка с рвотой (или без нее)

фибрилляция предсердий или др. нарушения деятельности сердца,предрасполагающие к формированию эмболов

Б. Тромбоз висцеральных артерий

Внезапная окклюзия в обл. атеросклерот. пораженных висцер. сосудов может стать причиной о. мезентериальной ишемии. Пациента с подозрением на о.мезентериальную ишемию следует расспросить,не было ли у него ранее боли,связанной с приемом пищи и потери веса.

В.Неокклюзирующая мезентериальная недостаточность-результат слабого кровотока в висцеральном русле(обусловлен низким серд. выбросом)

Д.Л.

1. Всем пациентам с подозрением на о.мезентериальную ишемию д.б. проведена инфузионная терапия и назначены АБ широкого спектра действия 2. Ангиографию проводят для подтверждения диагноза. Лечение назначают на основании находок

а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомии

б)если диагн. мезентериальн.тромбоз, то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн. мезентер.арт.

Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С диагн.целью оценки состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).

в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:

инфузионная и симптоматическая терапия

ангиограф.катетр оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы

повторную ангиографию проводят через24ч.Эффективность-вазоспазм разрешен

если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия. Тромбоз брыж.вен более коварен,чем о. мезентер. ишемия

Проявляется медленно прогрессирующей болью в животе и вздутием киш-ка, поэтому его можно принять за киш. непроходимость.

Э.Частая причина- гиперкоагуляция (при новообразованиях и гематологических нарушениях)

Д. -КТ

Ангиография-накопление контраста в стенке мезентериальной вены и отсутствие кровотока в просвете сосуда.

Л

а.Неоперативное лечение включает терапию антикоагулянтами(гепарин внутривенно)и лечение основного заболевания.

б.Лапаротомия может понадобится при развитии перитонита. Все же 75% больных удается вылечить без операции(если диагноз поставлен быстро и назначено адекватное лечение).

Ишемический колит — воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки.

Ишемический колит может протекать в виде кратковременных эпизодов болей в левой половине живота, которые возникают через 15–20 минут после еды, локализуются по ходу толстой кишки. Боли сочетаются с тенезмами, затем следуют две-три дефекации рыхлыми каловыми массами со сгустками крови. По мере прогрессирования заболевания картина становится более выраженной. Боли постоянные, сопровождаются тенезмами и ректальными кровотечениями. Кровь иногда бывает в виде сгустков. При пальпации живота определяется болезненность в проекции сигмовидной и нисходящей кишок. Бывает субфебрильная температура. В то же время у ряда больных клиника может быть стертой и нетипичной, напоминая обычный неязвенный колит.

Диагноз ставится на основании рентгенологического, ангиографического и эндоскопического исследованиятолстой кишки. При ирригоскопии на обзорных снимках и после тугого заполнения барием кишки выявляется характерный симптом — «отпечаток большого пальца», чаще всего в области селезеночного угла. Это признак обусловлен подслизистыми кровоизлияниями. Могут также определяться признаки изъязвления. При окклюзионных поражениях наиболее информативна селективная ангиография, когда отмечается та или иная степень стеноза или полная окклюзия брыжеечной артерии. Колоноскопически в области селезеночного угла, а иногда на всем протяжении левых отделов толстой кишки обнаруживаются сине-багровые. Неправильной формы участки измененной слизистой, подслизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. В биоптатах слизистой из мест наибольшего поражения обнаруживаются некроз поверхностного эпителия, верхних отделов крипт, отек, расширение капилляров, стаз крови.

При развитии осложнений ишемического колита клиническая картина изменяется. В случае стриктуры кишки появляются признаки частичной или полной кишечной непроходимости, при гангрене — клиника острой брюшной катастрофы. В обоих случаях необходима срочная консультация хирурга.

Лечение

В фазу обострения заболевания назначается специальная диета, постельный режим.

Этиотропная терапия сводится, если это возможно. К лечению основного заболевания — сахарного диабета, коллагенозов, поражений периферических вен, сердечной недостаточности. Лучше отменить сердечные гликозиды, поскольку они снижают интестинальный кровоток, заменив их мочегонными, ингибиторами превращающего фермента. Нецелесообразно у больных гипертонической болезнью значительно снижать АД, так как это может усугубить ишемию толстой кишки.

Патогенетическое лечение заключается в назначении лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение толстой кишки. С этой целью применяются лекарственные средства, вызывающие увеличение системного кровотока в бассейне мезентериальных сосудов и улучшающих микроциркуляцию в стенке кишки. К первой группе относятся нитроглицерин и пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, ко второй — ангиопротекторы и антиаггреганты — продектин, трентал, курантил, дицинон. Препараты назначаются курсами в обычных терапевтических дозах.

В фазу обострения при выявлении дисбактериоза целесообразно назначение коротких курсов антибиотиков широкого спектра, сульфамидов, производных оксихинолина, а затем курса бактериальных средств. Поскольку боли при ишемическом колите обусловлены ишемией и дискинетическими расстройствами, целесообразно назначение спазмолитических средств — баралгина, спазмолгона, тригана, максигана, ношпы, галидора. Определенный эффект оказывают ферментные препараты в связи с модулирующим действие на моторику кишечника.

При осложнениях и неэффективности консервативного лечения применяется хирургическое лечение. При гангренозной форме ишемической болезни толстой кишки единственным методом лечения является экстренная операция, заключающаяся в резекции некротизированной кишки по Микуличу или Гартману. Одновременное восстановление проходимости толстой кишки нежелательно, так как очень трудно определить истинную распространенность ишемического поражения. Ошибочное определение границ резекции приводит к повторным оперативным вмешательствам в связи с продолжающимся некрозом и расхождением швов анастомоза. Вполне понятна, учитывая пожилой возраст больных, важность тщательной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода, а также профилактики гиповолемии, сепсиса, нарушения функции почек.

Вопрос 2. Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и женщин.
Кисты поджелудочной железы - собирательное понятие.

Виды кист
1. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
2. Приобретенные кисты поджелудочной железы:
(а) ретенционные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;
(б) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе;
(в) пролиферационные кисты - полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;
(г) паразитарные кисты - эхинококк, цистицерк.

Клиника и диагностика кисты поджелудочной железы
Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.
Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения.

Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четки, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и боее острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.