Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1.ФИО: Дергалова Надежда Борисовна
2. Пол: женский
3. Возраст: 50 года
4.Постоянное место жительства: г. Ясногорск, ул. Щербина, дом 6
5.Место работы, профессия или должность: Ясногорский молокозавод,
экономист
6.Дата поступления в стационар: 09.09.2008 года
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(при поступлении в клинику) на интенсивный приступообразный кашель до тошноты, усиливающийся в ночные и ранние утренние часы, сопровождающийся посинением губ, ощущение заложенности в грудной клетке, слышные на расстоянии хрипы, одышку при минимальной физической нагрузке, частые головные боли.
III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Заболевание началось в 1996 году, когда во время уборки дома (перебирала книги, хранившиеся в неостекленном стеллаже) появился приступообразный кашель, слышные на расстоянии хрипы, с которыми больная самостоятельно справиться не смогла. Врач вызванной бригады скорой помощи сделал внутривенную инъекцию препарата (какого больная не помнит), и кашель прекратился. В дальнейшем подобные приступы кашля, сопровождающиеся хрипами, возникали неоднократно при контакте с домашними животными, при уборке квартиры. Наиболее частыми приступы удушья становились весной во время цветения трав и во время сезонных ОРВИ.
Неоднократно находилась на стационарном лечении. Выявлена аллергия на перо подушки, домашнюю пыль. Выставлен диагноз «Атопическая бронхиальная астма. Бытовая аллергия к домашней пыли, перу подушки». Обострения заболевания чаще в весенний период. Купируются в стационарных условиях таблетированными и ингаляционными стероидными препаратами и бронхолитиками. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение в апреле 2002 года. Выписана с улучшением, рекомендованы ингаляции препарата Беклоджет по 250мг 4 раза в день. Через 2 месяца после выписки больная самостоятельно отменила ингаляции противовоспалительных препаратов, при появлении сухого кашля пользовалась сальбутамолом по 1 – 2 вдоха.
Настоящее ухудшение в течение месяца, когда после перенесенной ОРВИ вновь появились вышеописанные жалобы. Лечение амбулаторно и в стационаре по месту жительства (бронхолитики, метилксантины) улучшения не принесло. Для уточнения диагноза и проведения базисной терапии пациентка госпитализирована в пульмонологическое отделение Тульской областной клинической больницы.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Младенчество, детство, юность
Родилась в городе Ясногорск Тульской области, в срок от 1-ой беременности с массой тела при рождении 3150г. Возраст отца при рождении дочери–29 лет, матери 25 лет. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1год, говорить в 1,5 года. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.
Бытовой анамнез
Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Диету не соблюдает. Отдыхает ежегодно. Спортом не занимается.
Трудовой анамнез
После окончания института с 25 лет работает экономистом на молочном комбинате. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.
Гинекологический анамнез
Менструации с 13 лет, регулярные, умеренно болезненные, продолжительность - 5дней. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей – 3, родов –2, искусственных абортов - 1.
Вредные привычки (привычные интоксикации)
Не курит, алкогольные напитки до 1 раза в месяц до 100г водки. Употребление красного вина провоцирует приступообразный кашель. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания
У больной врожденный вывих бедра.
В возрасте 3 лет ветряная оспа. В возрасте 19 лет перенесла правостороннюю пневмонию (простудилась в колхозе). Лечилась стационарно. Получала антибиотики. Выписана с выздоровлением.
Венерических заболеваний не было. Переливаний крови не было.
Аллергологический анамнез
У мамы бронхиальная астма. У детей пищевая аллергия на яйца, цитрусовые, мед, проявляется крапивницей. Бронхиальной астмой дети не страдают.
Лекарственные препараты переносит хорошо.
Семейный анамнез и наследственность
Отец умер в возрасте 67 лет от рака желудка.
Мама – страдает бронхиальной астмой, сахарным диабетом 2 типа. Получает сиофор и 10 Ед инсулина ежедневно. Ей 64 года.
Брат 40 лет практически здоров.
IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести, температура тела 36,4С.
Положение больного в постели активное.
Сознание ясное. Выражение лица не отражающее каких-либо болезненных процессов. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 160 см, масса тела — 76 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Умеренно выраженный цианоз губ. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка — 5 см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания
Осмотр:
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 25 минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка безболезненна при пальпации. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа — на 4 см выше уровня ключицы,
Слева — на 4 см выше уровня ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа — 6 см, слева — 6 см.
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см)
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | - | |
| Средняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Аускультация
При аускультации над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие разнокалиберные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Исследование сердца
Осмотр и пальпация
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),
верхняя — на уровне 3-го межреберья,
левая — на уровне левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — левый край грудины,
верхняя - на уровне IV ребра,
левая — 1 см внутри от левой среднеключичной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца — 6 см.
Ширина сосудистого пучка — 6 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений 102 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс 102 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 150/100 мм рт.ст., на правой руке - 155/100 мм рт.ст.
При исследовании вен — без особенностей.
Органы пищеварения
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.
Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 100 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру — длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами).
Печень и желчные пути
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии — 10 см
срединной линии тела — 9 см
по левой реберной дуге - 8 см
Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка
Селезенка не пальпируется.
Мочевыводящая система
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
| Основной: | Бронхиальная астма, обострение. |
| Осложнение основного диагноза: | Нарушение функции внешнего дыхания. |
Дифференциальный диагноз проводится с болезнями, проявляющимися бронхообструктивным синдромом неаллергической природы, такими как:
· хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
· сердечная астма;
· истероидные нарушения дыхания (истероидная астма);
· механическая закупорка верхних дыхательных путей (обтурационная астма);
а также с заболеваниями аллергической природы: полинозы.
В случае ХОБЛ бронхообструктивный синдром сохраняется стойко и не носит обратимого характера даже после курса терапии кортикостероидами, а в мокроте нет эозинофилов.
В случае сердечной астмы,возникающей как пароксизмальное проявление левожелудочковой недостаточности при ИБС, гипертонической болезни, пороках сердца и кардиомиопатиях характерны преимущественно ночные приступы удушья, часто аритмия, над задненижними отделами легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, при прогрессировании состояния пенистая мокрота – отек легких. В отличие от бронхиальной астмы затруднены обе фазы дыхания, нет явного опущения диафрагмы.
При истероидной астме нет объективных признаков бронхообструктивного синдрома (сухие хрипы при аускультации и т.д.).
Обтурационная астма – симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит механическое нарушение проходимости дыхательных путей вследствие опухоли, инородного тело, рубцового стеноза, аневризма аорты. Обтурационная астма характеризуется инспираторным характером одышки.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Для уточнения диагноза, а также типа бронхиальной астмы, выраженности бронхиальной обструкции, выявления осложнений необходимо провести следующие исследования:
1. Обязательные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография легких.
2. Дополнительные исследования:
Биохимическое исследование крови (холестерин, билирубин); аллергологическое обследование, пневмотахография (спирография), общий анализ мокроты.
3. Консультации:
Консультация гинеколога, аллерголога.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 191.