Применительно к больным, перенесшим КШ, этапы реабилитации выглядят

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Применительно к больным, перенесшим КШ, этапы реабилитации выглядят

следующим образом:

- I этап (стационарный) проходит в кардиохирургическом отделении больницы;

- II этап (ранний стационарный реабилитационный) выполняется в стационарном

отделении кардиореабилитации;

- III этап (амбулаторно-поликлинический) осуществляется в поликлиническом отделении

ЦКР. Этот этап реабилитации – самый продолжительный (в идеале – всю оставшуюся

жизнь).

Реабилитационный потенциал ?

Методология поэтапной реабилитация после коронарного шунтирования

Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после

перенесенного КШ являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность,

преемственность между фазами.

Реабилитационные мероприятия включают в себя

клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.

Важно подчеркнуть, что подготовка пациента к эффективному восстановлению

после операции должна начинаться в предоперационном периодеи включать

обучение его методике дыхательной гимнастики, занятия ЛФК, индивидуальную и

групповую психотерапию, занятия в «Школе предоперационной подготовки больных к

операции КШ». Важной составляющей при направлении пациента на хирургическое

лечение ИБС является предоставление ему полной и объективной информации о

вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают суть

заболевания и иногда возлагают неоправданные ожидания от предлагаемого

вмешательства. Необходимо, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию

миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная

медикаментозная терапия.

При неосложненном течении послеоперационного периода пациент через 12-24 часа

после операции переводится из блока реанимации/интенсивной терапии (БРИТ) в

кардиохирургическое отделение. Реабилитация пациента в условиях БРИТ

чрезвычайно важнаи включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые

мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику

осложнений бронхо-легочной системы. Ранняя активизация больного с первых суток

после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего

послеоперационного периодов - один из основных принципов кардиореабилитации,

В течение 10-14 дней пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия

послеоперационных швов), после чего переводится в стационарное реабилитационное

отделение (второй этап), где осуществляется в полном объеме весь комплекс

медикаментозной, физической, образовательной и психологической реабилитации

Физический аспект реабилитации

ФТ после КШ являются ключевым компонентом программ реабилитации, поскольку

способствуют улучшению прогноза повышению толерантности к ФН и улучшению

качества жизни [Eagle KA. et al., 2004; Quin PR. et al., 2013]. В рекомендациях

ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда (2010) ФТ после КШ отнесены к I

классу рекомендаций.При этом регулярные ФТ по 30-60 минут в день имеют

доказанность: класс I и уровень А, а в особых условиях (недавняя реваскуляризация

миокарда, наличие СН) предлагается проводить такие ФТ под наблюдением

медицинского персонала (доказанность: класс I, уровень B).

На разных этапах реабилитации применяются разнообразные виды ФТ: ЛФК,

гимнастика, дозированные ходьба, подъем по лестнице, велотренировки,

тредмилтренировки, спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах. При составлении

программы ФН соблюдаются следующие принципы: индивидуальный подход, строгое

дозирование, регулярность занятий, постепенное увеличение нагрузки, контроль

переносимости и эффективности.

Для пациентов после КШ рекомендуется использовать «низкие» и «умеренные» ФН

У больных, оперированных по поводу коронарной недостаточности, зачастую

имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности,

астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду, что определяет

ценность ФТ для этой категории пациентов. В силу этого задачами физического аспекта

Реабилитации являются поддержание и повышение ФРС, реадаптация к бытовым и

Производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция

Качества жизни пациента. Проведение ФТ у пациентов после КШ зависит от возникших

После вмешательства осложнений (появления выпота в плевральной полости, отека

конечности в месте забора венозного трансплантанта) и определяется состоянием

Послеоперационных ран после стернотомии.

Можно выделить несколько этапов физической реабилитации при операции КШ:

Преабилитацию, этап отделения реанимации, этап отделения кардиохирургии, этап

Ранней реабилитации в стационаре ЦКР и амбулаторный этап, проходящий в

Поликлинике ЦКР.

Основные положения образовательной программы для больного при подготовке

к операции КШ(Барбараш О.Л. с соавт., 2015):

1. «Что такое ИБС и для чего нужна операция КШ?» Суть пояснений:

- операция даёт возможность обеспечить мышцу сердца достаточным количеством крови

(и соответственно кислорода) для нормальной и продолжительной жизни (более 10 лет);

- операция спасает жизнь и позволяет жить, как живёт средний здоровый человек

соответствующего возраста.

2. «Как готовиться к операции и предотвратить опасения или страхи в связи с

операцией до поступления в стационар?» Суть пояснений:

3.2.3 Рекомендации по предоперационной подготовке больных перед проведением КШ

1. Тщательное обследование пациентов, планирующихся на проведение КШ: санация

очагов хронической инфекции, выявление ранее не диагностированных заболеваний

легких, а также адекватная компенсация всех хронических заболеваний.

2. Прекращение курения

3. Снижение ИМТ у пациентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение.

4. Коррекция получаемой терапии: например, БАБ должны быть назначены как

минимум за 24 часа до КШ всем пациентам, не имеющим противопоказаний

(рекомендации АСС/АНА, 2011г.), с целью снижения частоты развития

послеоперационной ФП (доказанность: класс I, уровень В) и вероятности развития

периоперационной ишемии миокарда (доказанность: класс IIа, уровень В) и продолжены

или возобновлены для приема сразу после вмешательства. Учитывая возможные

побочные действия в виде бронхообструктивных нарушений, в данном случае оправдано

назначение высокоселективных БАБ.

5. Тренировка дыхательной мускулатуры.

6. Обучение пациента диафрагмальному (брюшному) дыханию, щадящему

травмированнуюгрудную клетку.

7. Обучение методике продуктивного кашля.

Ниже предоставляются методические подходы для выбора методик тренировки

больных в соответствии с кадровыми возможностями, оснащенностью оборудованием

медицинского учреждения.

Проведение тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации улучшает

состояние респираторной системы пациентов, готовящихся к операции КШ. Тренировка

дыхательных мышц осуществляется с применением различных комплексов упражнений,

направленных на развитие дыхательной мускулатуры, и с использованием технических

средств.

Класс I

1. АСК в дозе 81-325 мг должна быть назначении больным в предоперационном периоде

(уровень доказательности А) [Согласованная позиция экспертов AHA по вторичной

профилактике после КШ, 2015].

2. Низкая доза АСК (75-160 мг в сутки) должна продолжаться у пациентов, подвергаемых

КШ (уровень доказательности С) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014].

3. У пациентов, с повышенным риском кровотечений и требующих гемотранфузии,

прекращение приема АСК за 3-5 дней до операции КШ основывается на

индивидуальном риске ишемических и геморрагических осложнений (уровень

доказательности С) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014].

Класс I

1. У пациентов, направленных на плановое КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть

отменены, как минимум, за 5 суток до операции а прасугрел -

как минимум, за 7 суток с целью снижения больших кровотечений

2. У пациентов, направленных на экстренное КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть

отменены, по крайней мере, за 24 часа до вмешательства

3. У пациентов, направляемых на КШ, исходно «кардиокомандой» должен быть оценен

риск кровотечений и тромбоза

Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ

представлена в табл.11.

Таблица 11.Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной

терапии перед КШ [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антитромбоцитарной

терапией при КШ, 2014]

Тромботический

Риск

Риск кровотечений

Высокий* Низкий

Высокий**:

ОКС или недавнее

ЧКВ

(стентирование)

-Раннее консультирование

«кардиокомандой»

- Тикагрелол/клопидогрел:

В течение 4-х дней.

- Прасугрел: прекращение приема

Х дней.

- Прасугрел: прекращение

Терапия в течение 3-х дней.

Операции.

- Прасугрел: прекращения приема

За 7 дней до КШ.

- Клопидогрел/тикагрелол:

Оценивающему функцию

Тромбоцитов.

- Прасугрел: прекращение

Или меньше согласно тесту,

Оценивающему функцию

Тромбоцитов.

Примечание: *Факторы высокого риска кровотечений: почечная и печеночная

Лекарственным покрытием.

К факторам высокого риска кровотечений относятся: почечная и печеночная

недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкий вес, СН, объем операции.

К факторам высокого риска тромбоза относятся: нестабильность гемодинамических показателей, наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой коронарной артерии или выраженное многососудистое поражение проксимальных отделов), стентирование <1 мес. для голометаллического стента и <6 мес. для стента с лекарственным покрытием.

Класс I

со стабильной ИБС, ранее подвергнутых стентированию другой (несвязанной с

шунтом) коронарной артерии

после КШ на работающем сердце «off-pump» в течение года

Класс Па

подвергнутых КШ в пределах 1 года после ОКС при контролируемом риске

кровотечений

Класс Пв

со стабильной ИБС при ее безопасности

после КШ с искусственным кровообращением без недавно перенесенного ОКС

Длительность двойной антиагрегационной терапии после КШ (АСК + клопидогрел)

должна быть один год. Обращается внимание, что ежедневная доза АСК в составе двойной антиагрегационной терапии составляет 81 мг (75-100 мг)

Блокаторы рецепторов P2Y12 тикагрелол или прасугрел после КШ – рекомендации:

Класс Па

1. для пациентов, подвергнутых КШ, в пределах 1 года после ОКС, может быть

рассмотрено возобновление двойной антиагрегационной терапии АСК + тикагрелол или

прасугрел при условии контролирования риска кровотечений (уровень

Доказательности В)

Статины.

1. Все пациенты, подвергающиеся KШ, должны получать высокоинтенсивную терапию

статинами независимо от уровня липидов крови при отсутствии противопоказаний в

предоперационном периоде.

2. Пациентам, подвергающимся срочному или экстренному КШ и ранее не принимавшим статины, показано немедленное назначение высокоинтенсивной терапии статинами.

3. Высокоинтенсивная терапия статинами должна продолжаться у всех больных ИБС после реваскуляризации миокарда при отсутствии противопоказаний.

4. У пациентов, подвергающихся KШ, терапия статинами должна применяться с достижением целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или обеспечивать снижение ХС ЛНП на 50% и более при его исходном значении в пределах 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл).

Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение розувастатина в дозе 20-40 мг или аторвастатина в дозе 40-80 мг при отсутствии противопоказаний (исключения составляют пациенты >75 лет).

Терапия статинами средней интенсивности после КШ показана при непереносимости высоких доз статинов и высоком риске лекарственных взаимодействий, а также у лиц >75 лет.

Терапия статинами у пациентов, перенесших КШ, должна продолжаться неопределенно долго.

При недостижении целевого уровня ХС ЛНП на максимальной терапии статинами к ней может быть добавлен эзетимиб в дозе 10 мг как первая линия нестатинового препарата.

Бета-адреноблокаторы.

БАБ должны быть назначены, как минимум, за 24 часа до КШ всем пациентам без

противопоказаний.

Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов

без противопоказаний.

БАБ могут быть рекомендованы всем пациентам без противопоказаний при выписке из

стационара после КШ.

В раннем послеоперационном периоде внутривенное введение БАБ имеет смысл клинически стабильным пациентам, которые не способны принимать пероральные

препараты.

Пациентам после КШ со сниженной ФВ ЛЖ, страдающим СН или перенесшим ОИМ

рекомендуются такие БАБ как бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат медленного высвобождения, а также небиволол.

Оптимальный период терапии БАБ после КШ может составлять от трех - четырех месяцев до года при отсутствии ФП и других причин (например, снижения систолической функции ЛЖ) для ее более длительного продолжения. Больным, перенесшим ОИМ, страдающим дисфункцией ЛЖ и СН, БАБ следует принимать неопределенно долго.

ИАПФ/БРА

1. Безопасность преоперационного приема иАПФ или БРА на фоне их постоянного

применения не ясна (уровень доказательности В).

иАПФ/БРА следует отменить за 1-2 дня до операции КШ для предупреждения

развития периоперационной гипотонии.

1. У пациентов, принимавших иАПФ/БРА до операции, следует возобновить их прием в послеоперационном периоде при стабильном состоянии и с учетом противопоказаний.

2. Пациентам, ранее не принимавших иАФП, при стабильном состоянии после КШ

следует назначить эти препараты при наличии ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хронических

заболеваний почек (ХЗП) с учетом противопоказаний.

3. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ при наличии СН или ИМ с ФВ ЛЖ

≤40%.

Класс 2а

1. Всем пациентам с низким риском (нормальной ФВ ЛЖ и хорошо контролируемыми

кардиоваскулярными ФР), ранее не получавшим иАПФ, целесообразно назначать

терапию этими препаратами в послеоперационном периоде с учетом

противопоказаний (уровень доказательности В).

2. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ (уровень доказательности А).

Вторичная профилактика

Терапию иАПФ/БРА после КШ следует продолжать неопределенно долго, особенно

пациентам с недавним ОИМ, ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хроническими заболеваниями

почек. иАПФ могут быть назначены у пациентов со стабильной КБС при отсутствии

дисфункции ЛЖ для профилактики или задержки прогрессирования СН (доказанность:

класс IIа, уровень А) [Европейские рекомендации

Антагонисты кальция

У пациентов после КШ антагонисты кальция могут использоваться в качестве

антигипертензивного средства, препаратов первой линии контроля стабильной стенокардии, а антагонисты кальция негидропиридинового ряда и для контроля ЧСС.

аутоартер. шунты?