Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Учебно-методическое пособие по офтальмологии
для студентов IV курса лечебного факультета
и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран
Гомель 2012
УДК
ББК
Ш
Рецензент:
УО «Гомельский государственный медицинский университет», к.м.н., доцент
Дравица, Л.В.
Ш70 Учебная история болезни: учебно-методическое пособие / Л.В. Дравица, Ф.И. Бирюков, Е.В. Конопляник – Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. – с.
ISBN 000-000-000-0
Учебно-методическое пособие предназначено для проведения практических занятий по офтальмологии в медицинских ВУЗах и составлено в соответствии с учебной программой.
Представленные в пособии материалы соответствуют требованиям образовательного стандарта студентов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран ВУЗов.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим Советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» … г., протокол № ….
УДК
ББК
Ш 70
ISBN© Учреждение образования
«Гомельский государственный
медицинский университет», 2012
СОДЕРЖАНИЕ
| ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………..… I.ОПРОС БОЛЬНОГО (субъективное исследование) ……………………………...... 1. Жалобы больного …………………………………………………………………… 2. История настоящего заболевания ………………………………………………….. 3. История жизни больного …………………………………………………………… II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ …………………………………………….. |
ВВЕДЕНИЕ
История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются все сведения о больном: паспортная часть, диагнозы, анамнез, общее состояние, офтальмологический статус, лабораторные, рентгенологические и другие исследования, лечение, показания к операции и техническое ее выполнение, консультации, течение болезни (дневники), эпикризы, рекомендации при выписке. История болезни имеет не только практическое значение, но и научное, юридическое. Ведение истории болезни должно быть последовательным, четким, кратким и по существу. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме общепринятых (т.е., т.д., т.к.), недопустимы. Все записи, а также подписи врачей и медсестер должны быть четкими, разборчивыми. История болезни характеризует деятельность врача: показывает уровень его общей и медицинской подготовки.
Титульный лист заполняется в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни оформляет медсестра-регистратор, врач также должен обращать внимание на содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносить необходимые коррективы. В разделе «Лекарственная непереносимость (аллергия)» указывают не только непереносимость отдельных лекарственных препаратов, пищевых продуктов и т.п., но и отмечают характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. Запись в этой графе (так же как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться подписью лечащего врача.
Госпитализация больного в стационар может осуществляться по различным каналам:
1. Госпитализация из поликлиники
а) плановая (направление из поликлиники с визой заведующего отделением стационара);
б) по срочным показаниям (направление из поликлиники).
2. Госпитализация по скорой помощи (сопроводительный лист).
3. Госпитализация по направлению Управления здравоохранения Гомельской области.
Для больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача приемного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна отражать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные, диагноз, перечень и обоснование необходимых исследований и лечебных манипуляций или хирургических вмешательств, выполняемых экстренно в приемном отделении.
Больному, госпитализированному по скорой помощи с диагнозом «алкогольное опьянение» или после дорожно-транспортного происшествия и случаев травмы на производстве, оформляется «протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и определяется наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма.
Не допускается разглашение сведений о больном, составляющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без согласия пациента.
В отделении больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стационара при поступлении, а в случае его занятости – не позднее 3 ч с момента поступления. Делают краткую запись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболевания, офтальмологического статуса и общего статуса пациента. Указывают цель поступления больного в отделение, отмечают, через какое время от начала заболевания он доставлен в приемное отделение больницы, при показаниях проводят неотложные мероприятия, выполняют врачебные назначения по лечению и обследованию пациентов, указывается Предварительный диагноз (диагноз при поступлении) на титульном листе. В приемном отделении указывают вид транспортировки больного в отделение.
Лечащий врач отделения должен осмотреть больного в день поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего дня) и не позднее второго дня с момента поступления в отделение; одновременно делаются необходимые врачебные назначения. Клинический диагноз проставляется в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут со дня поступления больного, за исключением случаев, сложных в диагностическом отношении.
Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в соответствующую графу вносят: а) основной диагноз (один), по поводу которого проводилось лечение и определились его исход и продолжительность, а также сопутствующие офтальмологические заболевания; б) осложнения основного заболевания (какие, когда возникли); в) сопутствующие диагнозы, отражающие патологию других органов и систем.
Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом выставляет клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Любые отклонения от стандартов должны быть обоснованы соответствующей записью в истории болезни. Перед выпиской больного осматривает заведующий, о чем в истории болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, эндокринолога, нейрохирурга, оториноларинголога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителем по лечебной работе. Заведующий отделением является должностным лицом и несет полную юридическую ответственность за лечение больного.
Оформление учебной истории болезни отличается от клинической. На титульный лист выносятся следующие данные.
(Порядок оформления титульного листа учебной истории болезни)
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Курс офтальмологии
Зав. курсом офтальмологии Л.В. Дравица
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной(ая), фамилия, имя, отчество ______________________________________
______________________________________________________________________
Клинический диагноз: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Куратор: студент(ка) Ф.И.О., курс, № группы, факультет
Преподаватель: должность, Ф.И.О.
Время курации:
Гомель 2012
I. ОПРОС БОЛЬНОГО
(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
1. Паспортная часть:
а) Ф.И.О. больного
б) возраст
в) пол
г) образование
д) профессия
е) место работы, должность
ж) домашний адрес
з) дата поступления (для экстренных больных, указать час)
и) кем направлен
к) предварительный диагноз
л) клинический диагноз
м) заключительный диагноз
основной: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
осложнения: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
сопутствующие заболевания: _____________________________________________
______________________________________________________________________
1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом, на его походку, положение головы, направление взгляда, ориентацию в помещении.
Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о хроническом конъюнктивите или синдроме сухого глаза. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения - об остром конъюнктивите.
Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса.
Наиболее частая жалоба, заставляющая пациента обратиться к врачу – ухудшение или потеря зрения. Нарушение зрения может быть обусловлено патологией преломляющих сред и/или зрительного пути.
Причиной внезапного снижения зрения может быть нарушение кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз, эмболия) кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, травма, неврит зрительного нерва и др.
К постепенному уменьшению остроты зрения приводят: катаракта, глаукома, нарушения рефракции, дистрофии сетчатки и другие заболевания.
Необходимо различать нарушение центрального и периферического зрения. При нарушении центрального зрения пациенты жалуются на снижение остроты зрения, расстройство цветоощущения, наличие пятна, мешающего зрительной работе, искривление, изменение размеров – увеличение или уменьшение, что свидетельствует о патологии области желтого пятна (макулярной области сетчатки). При нарушении периферического зрения больной обнаруживает, что натыкается на предметы, расположенные сбоку, отмечает ухудшения зрения в сумерках и ночью.
Часто заставляет пациента обратиться к врачу боль, а также изменение внешнего вида глаза и области вокруг него (покраснение, отек, инфильтрация, наличие отделяемого из конъюнктивальной полости ). Причиной таких жалоб чаще всего бывают воспалительные заболевания глаза и его вспомогательных органов, характеризующееся светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением.
Жалобы на боль могут возникать также при остром приступе глаукомы, травме. При наличии жалоб на боль необходимо определить ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время возникновения.
Следует помнить, что могут быть жалобы, которые предъявляют больные, как с глазными болезнями, так и со многими общими заболеваниями организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, соматоформной вегетативной дисфункцией, артериальной гипертензией, диабетом, опухолью мозга и т.д. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 223.