Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии

 

 

 

Л.В. Дравица, Ф.И. Бирюков, Е.В. Конопляник

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Учебно-методическое пособие по офтальмологии

для студентов IV курса лечебного факультета

и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран

 

 

Гомель 2012

УДК

ББК

Ш

 

Рецензент:

УО «Гомельский государственный медицинский университет», к.м.н., доцент

Дравица, Л.В.

Ш70 Учебная история болезни: учебно-методическое пособие / Л.В. Дравица, Ф.И. Бирюков, Е.В. Конопляник – Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. – с.

ISBN 000-000-000-0

 

 

Учебно-методическое пособие предназначено для проведения практических занятий по офтальмологии в медицинских ВУЗах и составлено в соответствии с учебной программой.

Представленные в пособии материалы соответствуют требованиям образовательного стандарта студентов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран ВУЗов.

 

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим Советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» … г., протокол № ….

 

 

УДК

ББК

Ш 70

 

ISBN© Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2012

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………..… I.ОПРОС БОЛЬНОГО (субъективное исследование) ……………………………...... 1. Жалобы больного …………………………………………………………………… 2. История настоящего заболевания ………………………………………………….. 3. История жизни больного …………………………………………………………… II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ……………………………………………..

 

ВВЕДЕНИЕ

 

История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются все сведения о больном: паспортная часть, диагнозы, анамнез, общее состояние, офтальмологический статус, лабораторные, рентгенологические и другие исследования, лечение, показания к операции и техническое ее выполнение, консультации, течение болезни (дневники), эпикризы, рекомендации при выписке. История болезни имеет не только практическое значение, но и научное, юридическое. Ведение истории болезни должно быть последовательным, четким, кратким и по существу. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме общепринятых (т.е., т.д., т.к.), недопустимы. Все записи, а также подписи врачей и медсестер должны быть четкими, разборчивыми. История болезни характеризует деятельность врача: показывает уровень его общей и медицинской подготовки.

Титульный лист заполняется в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни оформляет медсестра-регистратор, врач также должен обращать внимание на содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносить необходимые коррективы. В разделе «Лекарственная непереносимость (аллергия)» указывают не только непереносимость отдельных лекарственных препаратов, пищевых продуктов и т.п., но и отмечают характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. Запись в этой графе (так же как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться подписью лечащего врача.

Госпитализация больного в стационар может осуществляться по различным каналам:

1. Госпитализация из поликлиники

а) плановая (направление из поликлиники с визой заведующего отделением стационара);

б) по срочным показаниям (направление из поликлиники).

2. Госпитализация по скорой помощи (сопроводительный лист).

3. Госпитализация по направлению Управления здравоохранения Гомельской области.

 

Для больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача приемного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна отражать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные, диагноз, перечень и обоснование необходимых исследований и лечебных манипуляций или хирургических вмешательств, выполняемых экстренно в приемном отделении.

Больному, госпитализированному по скорой помощи с диагнозом «алкогольное опьянение» или после дорожно-транспортного происшествия и случаев травмы на производстве, оформляется «протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и определяется наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма.

Не допускается разглашение сведений о больном, составляющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без согласия пациента.

В отделении больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стационара при поступлении, а в случае его занятости – не позднее 3 ч с момента поступления. Делают краткую запись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболевания, офтальмологического статуса и общего статуса пациента. Указывают цель поступления больного в отделение, отмечают, через какое время от начала заболевания он доставлен в приемное отделение больницы, при показаниях проводят неотложные мероприятия, выполняют врачебные назначения по лечению и обследованию пациентов, указывается Предварительный диагноз (диагноз при поступлении) на титульном листе. В приемном отделении указывают вид транспортировки больного в отделение.

Лечащий врач отделения должен осмотреть больного в день поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего дня) и не позднее второго дня с момента поступления в отделение; одновременно делаются необходимые врачебные назначения. Клинический диагноз проставляется в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут со дня поступления больного, за исключением случаев, сложных в диагностическом отношении.

Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в соответствующую графу вносят: а) основной диагноз (один), по поводу которого проводилось лечение и определились его исход и продолжительность, а также сопутствующие офтальмологические заболевания; б) осложнения основного заболевания (какие, когда возникли); в) сопутствующие диагнозы, отражающие патологию других органов и систем.

Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом выставляет клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Любые отклонения от стандартов должны быть обоснованы соответствующей записью в истории болезни. Перед выпиской больного осматривает заведующий, о чем в истории болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, эндокринолога, нейрохирурга, оториноларинголога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителем по лечебной работе. Заведующий отделением является должностным лицом и несет полную юридическую ответственность за лечение больного.

Оформление учебной истории болезни отличается от клинической. На титульный лист выносятся следующие данные.

(Порядок оформления титульного листа учебной истории болезни)

 

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

 

 

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

 

Курс офтальмологии

 

Зав. курсом офтальмологии Л.В. Дравица

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больной(ая), фамилия, имя, отчество ______________________________________

 

______________________________________________________________________

 

 

Клинический диагноз: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

Куратор: студент(ка) Ф.И.О., курс, № группы, факультет

 

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

 

Время курации:

 

 

Гомель 2012

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

 

1. Паспортная часть:

а) Ф.И.О. больного

б) возраст

в) пол

г) образование

д) профессия

е) место работы, должность

ж) домашний адрес

з) дата поступления (для экстренных больных, указать час)

и) кем направлен

к) предварительный диагноз

л) клинический диагноз

м) заключительный диагноз

основной: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

осложнения: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: _____________________________________________

______________________________________________________________________

 

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом, на его походку, положение головы, направление взгляда, ориентацию в помещении.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о хроническом конъюнктивите или синдроме сухого глаза. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения - об остром конъюнктивите.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса.

Наиболее частая жалоба, заставляющая пациента обратиться к врачу – ухудшение или потеря зрения. Нарушение зрения может быть обусловлено патологией преломляющих сред и/или зрительного пути.

Причиной внезапного снижения зрения может быть нарушение кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз, эмболия) кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, травма, неврит зрительного нерва и др.

К постепенному уменьшению остроты зрения приводят: катаракта, глаукома, нарушения рефракции, дистрофии сетчатки и другие заболевания.

Необходимо различать нарушение центрального и периферического зрения. При нарушении центрального зрения пациенты жалуются на снижение остроты зрения, расстройство цветоощущения, наличие пятна, мешающего зрительной работе, искривление, изменение размеров – увеличение или уменьшение, что свидетельствует о патологии области желтого пятна (макулярной области сетчатки). При нарушении периферического зрения больной обнаруживает, что натыкается на предметы, расположенные сбоку, отмечает ухудшения зрения в сумерках и ночью.

Часто заставляет пациента обратиться к врачу боль, а также изменение внешнего вида глаза и области вокруг него (покраснение, отек, инфильтрация, наличие отделяемого из конъюнктивальной полости ). Причиной таких жалоб чаще всего бывают воспалительные заболевания глаза и его вспомогательных органов, характеризующееся светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением.

Жалобы на боль могут возникать также при остром приступе глаукомы, травме. При наличии жалоб на боль необходимо определить ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время возникновения.

Следует помнить, что могут быть жалобы, которые предъявляют больные, как с глазными болезнями, так и со многими общими заболеваниями организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, соматоформной вегетативной дисфункцией, артериальной гипертензией, диабетом, опухолью мозга и т.д. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.

 

Система ЛОР органов

Уши:ушная раковина – косметический дефект (лопоухость, деформация, новообразование, отогематома); боль, шум в ушах, снижение слуха, заложенность, выделения, зуд, чувство дискомфорта.

Нос, околоносовые пазухи: косметический дефект образования, заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения, зуд, боль в носу, болезненность точек выхода I – II ветвей тройничного, тяжесть в области лица.

Глотка: боль, першение, зуд, чувство «комка», «чувство комка инородного тела», отделяемое, характер его, затрудненное глотание, кашель.

Гортань: изменение голосовой функции (охриплость, осиплость, афония), кашель, боль, чувство инородного тела, затрудненное дыхание, глотание

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца:локализация, продолжительность (постоянные, приступообразные, периодические), частота и длительность приступов; характер болей (острые, тупые, давящие, жгучие, ноющие, сжимающие); интенсивность (слабые, сильные, переменные). Связь с физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, окружающей средой, временем года, изменением положения тела. Иррадиация болей. Боль купируется (прекращением физической нагрузки, медикаментозными препаратами).

Перебои в деятельности сердца:постоянные, приступообразные, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы).

Сердцебиение:постоянное, периодическое, продолжительность, причина.

Одышка:постоянная, периодическая. Характер, связь с физической нагрузкой, изменением положения тела.

Отеки:локализация, время возникновения и исчезновения, давность возникновения.

 

Система органов пищеварения

Аппетит:сохранен, повышен, снижен, отвращение к жирной, мясной пище. Чувство насыщения: наступает быстро, медленно. Неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие вкуса).

Слюноотделение:обильное, усиленное (слюнотечение), недостаточное (сухость во рту), запах изо рта, наличие жажды, икота.

Жевание:хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.

Глотание:свободное, затрудненное, болезненное при употреблении жидкой, твердой пищи, наличие задержки на определенном уровне.

Отрыжка:связь с приемом пищи, ее характером. Продолжительность, частота возникновения. Особенность (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей.

Изжога:частота появления, интенсивность (выраженная, умеренная), давность, продолжительность, зависимость от вида и времени приема пищи. Факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, кефира).

Тошнота:частота появления, продолжительность, зависимость от времени и вида приема пищи.

Рвота:частота, время появления (натощак, после приема пищи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пищи, на высоте болей, после приема лекарственных веществ). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличием примесей (желчи, слизи, гельминтов, крови – свежей или типа кофейной гущи). Вкус, запах (кислый, горький, гнилостный, зловонный).

Боли в животе:локализация, характер (острые, колющие, режущие, ноющие, тупые, опоясывающие). Интенсивность (постоянные, периодические, приступообразные). Иррадиация (в спину, за грудину, в плечо, паховую область и т.д.). Связь с приемом пищи (голодные, ночные, при прохождении твердой или жидкой пищи). Связь с количеством и качеством пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнением. Сезонность болей. Возникновение (внезапно, предшествие тошноты, рвоты). Частота, давность. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, тепло, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются или осложняются (повышением температуры, желтухой, поносом, рвотой и др.).

Распирание и тяжесть в животе:ощущение переливания, урчания, вздутия (метеоризм).

Акт дефекации:свободный, долгие позывы, затрудненный, выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов, зуд в анусе.

Характер стула:регулярный, нерегулярный, частота, оформленный (колбасовидный), неоформленный (лентовидный), кашицеобразный, «овечий», жидкий, пенистый, в виде рисового отвара, болотной тины. Цвет (коричневый, темно-коричневый, светлый, белой глины, черный, дегтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, перевариваемая пища, глисты. Запах: обычный, кислый гнилостный, зловонный.

Поносы и запоры:частота, время суток, связь с характером пищи, волнением, чередование поносов и запоров. Непроизвольная дефекация. Использование клизм, слабительных средств (каких именно).

Отхождение газов:свободное, затрудненное, обильное, умеренное, со зловонным запахом.

 

Система мочеотделения

Боли в области поясницы:локализация, иррадиация. Характер (острая, тупая, односторонняя, двусторонняя, приступообразная, постоянная, периодическая). Связь с физической нагрузкой, изменением положения тела. Частота, давность. Чем сопровождаются и облегчаются?

Расстройство мочеотделения:болезненное, затрудненное, анурия, олигурия, поллакиурия, прерывистость, ложные позывы на мочеотделение, непроизвольное мочеиспускание.

Цвет мочи:светлая, темная, цвета пива, цвета мясных помоев, мутная с хлопьями, с примесью алой крови.

Запах мочи:обычный, фруктовый, резкий, каловый и др.

 

Опорно-двигательная система

Боли в суставах:локализация, характер (острые, тупые, ноющие, летучие). Частота, давность, продолжительность, время появления, сезонность интенсивность (умеренные, выраженные). Сопровождаются отечностью, покраснением, деформацией. Условия появления (физическая работа, прием пищи, охлаждение, прием алкоголя).

Боли в мышцах:локализация, характер (острые, тупые, ноющие). Интенсивность: умеренные, выраженные, периодические, постоянные: давность, сопровождение отечностью и покраснением. Связь с продолжительностью ходьбы, физической работы.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ука­зать какое).

Сознание: ясное, угнетенное (ступор, сопор), отсутствие сознания (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

Тип телосложения: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, рост, масса тела, индекс массы тела, осанка (прямая, сутуловатость), походка (обычная, шаркающая, замедленная, паретическая и др.).

Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: обычный, бледный, с оттенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз) - указать вид цианоза (диффузный, акроцианоз, локальный с указанием локализации); желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного ри­сунка, очаговые пигментации и депигментации (локализация).

Влажность: нормальная (умеренная), повышенная, сухая кожа, шелушение кожи.

Эластичность (тургор): нормальная, снижена, повышенная.

Сыпь: характер (розеолы, эритема, петехии, экхимозы, волдыри, папулы, везикулы и т. д.), распространенность и лока­лизация; наличие ксантом, сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), уплотнений, пролежней, расчесов, рубцов. При отсутствии сыпи и рубцов констатируется, что кожа чистая.

Волосы: рост (нормальный, обильный, скудный), выпадение, поседение и др. Тип оволосения (мужской, женский).

Ногти: форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность гладкая, исчерченная (характер исчерченности – поперечная, продольная), прозрачность ногтевой пластинки, цвет ногтевого ложа, наличие ломкости ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (слабая, чрезмерная, уме­ренная), распределение (равномерное, неравномерное), места наибольшего скопления жира, тип ожирения (при наличии ожирения), толщина кожной складки (в см) на уровне пупка по краям прямых мышц живота, на уровне углов лопатки, на плече над трицепсом.

Наличие пастозности, отеков: характер отеков по локализации (лицо, конечности и др.), консистенции (мягкие, плотные), выраженности (пастозность, незначительные, большие, анасарка), цвету (бледный, цианотичный) и температуре (теплые, холодные) кожи над отеками.

Лимфатические узлы: определяются визуально или нет, пальпируются или нет, если пальпируются, то определяется локализация (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), величина, консистенция, подвижность, болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, на­личие свищей, изменения кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышен, по­нижен), сила (достаточная, снижена), болезненность при пальпации (локализация), уплотнения или атрофии (локализация, характеристики), наличие судорог (локализация, тонические, клонические).

Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, деформации (указать локализацию, характер), наличие утолщения фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей, искривления позвоноч­ника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Суставы: увеличение размеров, изменение конфигураций, болезненность при пальпации, гиперемия и повышение температуры кожи в области суставов, припухлость, суставной хруст, флюктуация, объем активных и пассивных движений (полный, ограничен, указать характер ограничения, локализацию).

Выражение лица: обычное, спокойное, угнетенное, возбужденное, страдальческое и др. Специфический вид лица («митральное», «нефритическое», «базедово», «микседематозное» лицо, лицо Гиппократа, Корвизара и др., указать какое). Окраска кожи лица, высыпания на губах.

Отечность век, ксантелазмы. Величина глазных щелей (одинаковые, различные), экзофтальм, энофтальм, птоз, окраска склер, зрачки (сужены, расширены, неравномерные).

Нос: форма, деформации, окраска кожи, наличие дыхательных экскурсий крыльев носа.

Рот: форма (обычная, изменена), симметричность уголков рта, состояние губ.

Осмотр головы: форма, размер (микро -, макроцефалия), положение (обычное, неподвижное, склоненная, запрокинутая др.), наличие непроизвольных движений, судорог мускулатуры.

Осмотр шеи: форма, величина (длинная, короткая, толстая, тонкая), изменения кожи (пигментации, рубцы), наличие увеличенных лимфоузлов (указать точную локализацию).

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки: проводятся статический (исследуются морфологические особенности) и динамический (исследуется участие грудной клетки в акте дыхания) осмотры.

Статический осмотр: форма грудной клетки – нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная, кифосколиотическая); симметричность, деформация; выраженность надключичных и подключичных впадин; положение ключиц и лопаток; состояние межреберных промежутков (расширены, сужены, выбухают, западают); ход ребер (пологий, горизонтальный, близкий к вертикальному); соотношение передне-заднего и бокового размеров.

Динамический осмотр: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный); число дыханий в минуту, глубина дыханий (поверхностное, сред­ней глубины, глубокое); участие вспомогательных мышц в дыха­нии; ритм дыхания (правильный, аритмичное дыхание: Чейн-Стокса, Биота, Грокко, гаспинг-дыхание; дыхание Куссмауля, стридорозное дыхание); симметричность дыхания – симметричность участия половин грудной клетки в дыхании, дыхательная экскурсия грудной клетки (см).

2. Пальпация грудной клетки: выявление болезненности кожи,
мышц, костных структур, межреберных промежутков, локализация, голосовое дрожание (нормальное, не определяется, ослабленное, усиленное, локализация изменений, симметричность), резистентность и эластичность грудной клетки, ощущение шума трения плевры, локализация.

Перкуссия легких.

Сравнительная: звук ясный легочный, коробочный, тимпанический,
притуплённый, тупой, металлический, «треснувшего горшка»; указать локализацию.

Топографическая: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, слева и справа, шири­на полей Кренига слева и справа, определение нижних границ легких по всем вертикальным топографическим линиям, активные экскурсии нижнего края легких по среднеключичной, средней подмы­шечной, лопаточной линиям, перкуссия пространства Траубе.

4. Аускультация легких.

Везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккодированное, указать локализацию), соотношение фаз вдоха и выдоха.

Бронхиальное дыхание: локализация, вид (бронховезикулярное, амфорическое, с металлическим оттенком).

Хрипы:сухие (свистящие, жужжащие; выслушиваются преимущественно на вдохе или на выдохе); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвуч­ные), изменение характера хрипов после откашливания, при форсированном дыхании; локали­зация хрипов.

Крепитация: звучная, незвучная, локализация.

Шум трения плевры:нежный, грубый, локализация.

Бронхофония: на симметричных участках отсут­ствует, выявляется.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Аускультация сердца.

Ритм сердца:правильный,неправильный (характер аритмии).

Характеристика тонов:ясные, приглушенные, глухие, уси­ленные (I и II тон в разных точках аускультации), расщепле­ние и раздвоение тонов (локализация), наличие III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритм, эмбриокардии.

Шумы сердца: отношение к фазам сердечной деятельности (систо­лический, диастолический прото-, мезо-, пресистолический), сила (тихий, громкий), тембр (дующий, скребущий, пилящий, свистящий), продолжительность (короткий, продолжительный), другие акустические свойства (мягкий, грубый, высокий, низ­кий, убывающий, нарастающий), место наилучшего выслушивания и зоны проводимости шу­ма, изменение шума в зависимости от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом, правом боку), после физической нагрузки.

Внесердечные шумы:шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум (локализация, характеристика).

Аускультация артерий и вен.

Наличие или отсутствие тонов Траубе, двойного шума Дюрозье, шума «волчка» на яремных венах.

6. Артериальное давление на обеих руках: систолическое, диастолическое (мм.рт.ст.), измеряется в положении сидя, лежа, стоя.

ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА,

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр и пальпация поясничной области:припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц (указать локализацию), болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек.

2. Пальпация почек выполняется в вертикальном и горизонтальном положениях: пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, оценивается локализация, что доступно пальпации – нижний полюс, вся почка, ее величина, консистен­ция, характер поверхности, смещаемость, болезненность.

3. Перкуссия: симптом поколачивания (Пастернацкого) - отрицательный, положительный (слева, справа).

4. Аускультация сосудов почек: наличие систолического сосудистого шума, локализация (сзади, спереди, слева, справа).

5. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: выступает над лонным сочленением (см), пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, определяются локализация, болезненность, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенция (мягкая, плотная).

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При заболеваниях эндокринной системы большое диагностическое значение имеют изменения внешнего вида (habitus) пациента. Эти изменения выявляют при проведении общего осмотра и записывают в разделе «Общий осмотр». При исследовании больного эндокринными заболеваниями следует обратить внимание на следующие показатели.

Заболевания гипофиза: рост (карликовость, гигантизм), масса тела (гипофизарная кахексия), пропорциональность скелета (увеличение размеров кистей, стоп, носа, подбородка, надбровных дуг - при акромегалии).

Заболевания надпочечников: изменение массы тела (кахексия - при надпочечниковой недостаточности, ожирение с преимущественным накоплением жира на лице и туловище - при гиперкортицизме), темно-бурая (бронзовая) окраска кожи и слизистых оболочек рта - при надпочечниковой недостаточности, темно-красные полосы (стрии) бедер и живота - при гиперкортицизме.

При сахарном диабете: исхудание или ожирение, гнойничковая сыпь, расчесы на коже, гипертрихоз на спине, вокруг лопаток и пупка, ксантомы, ксантелазмы.

Заболевания щитовидной железы: исхудание, тонкая, горячая кожа повышенной влажности, претибиальная микседема, акропатия - при гипертиреозе, избыточный вес, сухая, бледная с шелушением кожа, плотные малоподвижные отеки всего тела, в том числе и лица, ломкие, тусклые, сухие с наклонностью к избыточному выпадению волосы, тусклые, ломкие ногти - при гипотиреозе. Изменения лица: бледное, не выразительное, с узкими глазными щелями, безразличным взглядом и вялой мимикой (микседематозное лицо), экзофтальм, широко раскрытые, блестящие глаза (выражение удивления или испуга) – «базедово лицо», глазные симптомы тиреотоксикоза - Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе и др.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увеличе­ния, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при глотании. При увеличенной щитовидной железы производят измерение окружности шеи через остистый отросток VII шейного позвонка сзади и наиболее выступающей частью щитовидной железы спереди.

Аускультация щитовидной железы: наличие сосудистого шума над щитовидной железой.

 

Предварительный диагноз. Обоснование его.

Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз. Диагноз должен включать:

• Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;

• Осложнение, обусловленное основным заболеванием;

• Функциональный диагноз основного заболевания, который должен отражать состояние

функции пораженного органа: компенсацию или декомпенсацию, степень последней.

• Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;

• Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;

• Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.

План дообследования

Дообследование обычно включает общеклинические и биохимические анализы, RW, рентгенологические, бактериологические, морфологические, ЭКГ, аудиометрические исследования, а также консультации различных специалистов. По предварительному диагнозу определяется и вид лечения (консервативное, лазерная хирургия, оперативное лечение).

 

 

План лечения.

Лечение больного и дообследование фиксируются в листке назначений, консультации – в истории болезни и в специальном журнале. Некоторые специальные сложные методы лечения и функциональные дообследования вносятся в историю болезни (УЗИ, ФКГ, ГБО, пункции и т.д.). После установления клинического диагноза составляется план лечения. Различают 3 основных вида лечения: консервативное, хирургическое и комбинированное.

Консервативное лечение, как правило, фиксируется в листах назначений. Для облегчения его выполнения, все препараты и методы лечения заносятся в различные графы листка назначений. На первой странице листка записываются: диета, режим, препараты назначенные внутрь, с указанием дозы и способа приема, неинвазивные способы лечения (банки, горчичники, гипербарическая оксигенация и т.д.). Назначения парентеральных препаратов фиксируются на следующей странице. Физиопроцедуры назначаются на третьей странице (ингаляции, массаж, УВЧ и т.д.). Ежедневно назначения корригируются лечащим врачом, о чем делается соответствующая отметка напротив. Внизу на каждой странице листка ставится подпись лечащего врача о назначении и медсестры – о выполнении назначений.

В случае использования хирургического метода лечения в истории болезни делается запись «Предоперационный эпикриз», в котором определяются показания к данной операции, исходя из имеющихся данных о больном и его болезни (анамнез, статус, динамика процесса, лабораторные данные и др.). Также указываются название операции, метод анестезии, согласие больного, степень риска и предоперационная подготовка.

Дневники.

Ежедневно, или через день (послеоперационным больным в течение трех дней) в истории болезни делается запись лечащим врачом – дневник, в котором обязательно отмечаются следующие данные: жалобы больного в данное время, общее самочувствие и состояние, сон, температура, пульс, артериальное давление, дыхание, аппетит, стул, диурез, местные явления, выполнение предшествующих лечебных назначений, перевязки, удаление турунд и т. д., особые события и изменения в состоянии больного (боли, ознобы, кровотечения, повышение температуры и т.д.). Если состояние больного изменяется в нерабочее время, то такая запись вносится в историю болезни дежурным врачом. При осмотре больного консультантом или зав. отделением в истории болезни записываются данные консультации с соответствующими выводами и рекомендациями.

Записи операций.

После операции больной доставляется в палату в сопровождении хирурга или ассистента. В палате врач дает указания по режиму больного, питанию. Операция регистрируется в истории болезни и операционном журнале в тот же день. Запись должна включать: номер истории болезни, номер операции, ФИО больного, возраст, адрес, клинический диагноз, название операции, ФИО хирурга, ассистента и операционной медсестры, анестезиолога, метод анестезии, подробный ход операции с указанием особенностей, послеоперационный диагноз, направление на патогистологическое исследование.

Эпикриз.

При выписке больного из отделения или переводе в другое составляется основной эпикриз, в котором указываются ФИО больного, возраст, адрес, время нахождения в стационаре, все диагнозы, основные обследования, лечение, течение заболевания, состояние больного на момент выписки (общее и местные изменения), рекомендации (конкретные) при выписке (по дальнейшему лечению, наблюдению, экспертизе и др.).

Список использованной литературы

(указать)

Учебное издание

 

Людмила Владимировна Дравица

Федор Иванович Бирюков

Елена Владимировна Конопляник

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ