Знание клинической симптоматики и тщательное исследование больных во многих случаях позволяют правильно установить диагноз осложненной аневризмы брюшной аорты. Тем не менее до 60 % больных с этой патологией оперируются с ошибочным диагнозом, а значительная часть больных погибают в терапевтических, неврологических и прочих стационарах от нераспознанного разрыва. Наиболее часто неправильно диагностируются острый панкреатит, инфаркт и непроходимость кишечника, инфаркт миокарда, почечная колика, острый радикулоневрит.
Установлению правильного диагноза помогают специальные методы исследования, среди которых предпочтительны неинвазивные методики. Высокой информативностью обладают ультразвуковое сканирование и особенно компьютерная и магнитно-резонансная томография, не требующая специальной подготовки больных. В ряде случаев необходимым исследованием (для выяснения состояния висцеральных ветвей аорты) является рентгеноконтрастная аортография, однако при крайне тяжелом состоянии больного и нестабильной гемодинамике она не используется.
Для экстренных ситуаций в условиях неспециализированного стационара для диагностики осложненных аневризм целесообразно ультразвуковое исследование брюшной полости. Таким образом, основное значение в распознавании осложненных аневризм брюшной аорты принадлежит современным методам неинвазивной лучевой диагностики. При дуплексном поперечном и продольном сканировании с большой точностью можно определить локализацию, форму, размеры аневризмы, наличие надрыва, разрыва или расслоения ее стенки; обнаружить забрюшинную гематому; судить о состоянии висцеральных ветвей и наличии патологии подвздошных артерий.
Компьютерная томография обладает наибольшей разрешающей способностью и позволяет с предельной точностью оценить состояние стенки аневризматического мешка, локализацию и протяженность разрывов или расслоений. Информация, полученная с помощью КТ, позволяет четко выявить изменения, предшествующие развитию осложнений аневризмы, и определить показания к экстренному хирургическому вмешательству.
Магнитно-резонансная и спиральная томография, проведенные в традиционном и ангиографическом варианте, позволяют получить пространственное изображение аневризмы аорты и ее ветвей путем построения многомерной реконструкции сосудов и выбрать оптимальный объем и метод хирургической операции.
В некоторых случаях помощь в диагностике и дифференциальной диагностике осложненных аневризм от острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия, при которой выявляется кровь в брюшной полости, гематома в брыжейке кишечника и забрюшинной клетчатке.
При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстренная операция, являющаяся единственным способом спасти больного. Успех ее зависит от соблюдения ряда важных условий:
1) при наличии геморрагического шока до операции не следует стремиться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.;
2) по этой же причине необходимо исключить все мероприятия, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, способствующего кровотечению (промывание желудка, очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря);
3) к введению в наркоз и интубации больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после полной готовности хирургов к экстренной лапаротомии и остановке кровотечения, так как при наркозе вследствие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилиться.
Оперативное вмешательство при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты в техническом отношении идентично плановой операции при этой патологии. Первоочередная и основная задача — остановка кровотечения поперечным пережатием аорты выше аневризмы, после чего осуществляют полную программу мероприятий по восстановлению гомеостаза. При обширной имбибиции забрюшинной клетчатки кровью, нарушенных взаимоотношениях и затруднении в ориентировке целесообразно не вскрывать задний листок париетальной брюшины и, не удаляя гематому (рецидив кровотечения), пережать аорту под диафрагмой рукой или тупфером, вскрыть аневризматический мешок и быстро ввести баллонный катетер в просвет аорты и обтурировать ее просвет.
В отдельных случаях для временной остановки кровотечения через отдельный разрез пережимают грудную аорту над диафрагмой. Хирургическое вмешательство далее заключается в резекции аневризмы и внутримешковом протезировании аорты трансплантатом (рис. 11).
Рис. 11. Операция при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты.
2.12.6. Перечень врачебных диагностических и лечебных медицинских врачебных манипуляций:
-контрастная аортография (катетеризация по Сельдингеру).
2.13. Диагностика и лечение возможных послеоперационных осложнений:
- После операции больной в течение нескольких часов остается на управляемом дыхании. Экстубация производится при условии полной стабилизации гомеостаза и нормальных показателях газообмена.
Для профилактики сердечно-легочной недостаточности необходимо поддержание стабильной гемодинамики, адекватного внешнего дыхания, контроль и коррекция водно-электролитного баланса. При необходимости назначают коронаролитическую и кардиальную терапию. Вследствие длительной дооперационной гипотензии, массивной кровопотери и гемотрансфузии после операции у больных часто наблюдается острая почечная недостаточность. В зависимости от степени ее выраженности на фоне коррекции гомеостаза проводят стимуляцию диуреза (эуфиллин, лазикс) или гемодиализ. Необходимо подчеркнуть, что следует воздержаться от гепаринотерапии ввиду возможности образования обширных гематом, нарастания интоксикации и почечной недостаточности. Более целесообразно назначение антиагрегантной и спазмолитической терапии, улучшающих, микроциркуляцию и периферическое кровообращение. В течение недели продолжают введение антибиотиков. Большое значение придают активной стимуляции кишечника и ранней активизации больных.
2.14. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с аневризмой аорты.При аневризмах брюшного отдела аорты без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Выживаемость оперированных больных в 5 раз выше, чем не оперированных. Большинство больных после операции возвращаются к нормальной жизни и живут также долго, как и все люди их возраста. После оперативного лечения больные должны находиться под диспансерным наблюдением сосудистого хирурга.
VI. Контроль самостоятельного внеаудиторного освоения темы студентом
1. Контрольные тестовые задания:
1. Больной 78 лет, страдает гипертонической болезнью. На фоне повышения АД - 180 / 120 мм рт. ст. появились резкие боли в верхних отделах живота. Об – но: при пальпации в верхней половине живота определяется пульсирующее опухолевидное образование. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
Какой диагноз у больного?
А. Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты
В. Перфоративная язва желудка
С. Киста головки поджелудочной железы
D. Острый панкреатит
Е. Острая кишечная непроходимость
2. У пациента 74 лет установлен диагноз аневризма грудного отдела аорты. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у него будет определяться:
А. Наличие гомогенного образования с четкими контурами, не отделяемого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней
В. Наличие образования в переднем средостении
С. Наличие образования в проекции корня левого легкого
D. Наличие образования над левым куполом диафрагмы
Е. Ателектаз нижней доли левого легкого
3. Пациент 80 лет доставлен в клинику в ургентном порядке с жалобами на острую внезапную боль в эпигастральной области, кровавую рвоту, у больного отмечалось потеря сознания. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. При осмотре больного, определяется болезненное пульсирующее образование брюшной полости, при аускультации над образованием выявляют систолический шум, per rectum – дегтеподобный кал.
Какой диагноз у больного?
А. Острое желудочно – кишечное кровотечение язвенного генеза
В. Прорыв аневризмы брюшного отдела аорта в желудочно – кишечный тракт
С. Синдром Маллори – Вейса, осложненный ОЖКК
D. Острое желудочно – кишечное кровотечение из флебоэктазий пищевода
Е. Рак толстого кишечника, осложненный ОЖКК
4. Пациент К., 76 лет, которому установлен диагноз аневризма аорты предъявляет жалобы на загрудинные боли, отек верхних конечностей, головы и шеи, сердцебиение, одышку, головокружение.
Для какой локализации аневризмы аорты характерна данная симптоматика?
A. Аневризма нисходящего отдела аорты
B. Аневризма торакоабдоминального отдела аорты
C. Аневризма инфраренального отдела аорты
D. Аневризма абдоминального отдела аорты
Е.аневризма восходящего отдела аорты
5. У больного 75 лет с аневризмой инфраренального отдела аорты появились жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота, наличие пульсирующего образования в левом подреберье. Аускультативно отмечено внезапное появление грубого систолодиастолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мурлыканья". У больного наблюдается клиника прорыва аневризмы брюшного отдела аорты в:
A. Забрюшинное пространство
B. Брюшную полость
C. Средостение
D. Левую плевральную полость
Е. Нижнюю полую вену
6. Пациент Ю. поступил с клиникой аневризмы восходящего отдела грудной аорты.
Какое из перечисленных инструментальных исследований будет наиболее информативно для диагностики аневризм данной локализации?
A.Полипозиционная рентгеноскопия органов грудной клетки
B. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
C. Трансторакальная эхокардиография
D. Чрезпищеводная эхокардиография
Е. ЭКГ
7. У больного 72 лет установлена тотальная аневризма брюшной аорты. Планируется оперативное лечение.
Какой оперативный доступ предпочтительный в данной ситуации?
A. Лапаротомия
B. Внебрюшинный доступ
C. Торакофренолюмботомия
D. Стернотомия
Е. Левостороння торакотомия
8. У больного 74 лет необходимо выполнить протезирование дуги аорты по поводу аневризмы данного отдела аорты.
Какой оперативный доступ предпочтительный в данной ситуации?
A. Стернотомия
B. Левостороння торакотомия
C. Торакофренолюмботомия
D. Внебрюшинный доступ
Е. Лапаротомия
9. У больного 72 лет в верхних отделах живота пальпаторно определяется, умерено болезненное, пульсирующее образование. При пальпации живота поперечно расположенной к ходу аорты ладонью удается отграничить аневризму от реберной дуги, т. е. аккуратно и медленно завести ладонь между пульсирующим образованием и реберной дугой.
Для аневризмы аорты, какой локализации характерен данный симптом?
A. Инфраренального отдела брюшной аорты
B. Восходящего отдела грудной аорты
C. Дуги аорты
D. Синусов Вальсальвы
Е.Торакоабдоминального отдела аорты
10. У больного 73 лет отмечена клиника расслоения грудного отдела аорты. Какие перечисленные группы препаратов необходимо обязательно включить в комплексную терапию данного неотложного состояния?
A. Гемостатические препараты
B. Нестероидные противовоспалительные препараты
C. Поливитамины
D. Тромболитики
Е. b – блокаторы и вазодилятаторы
2. Эталоны правильных ответов на контрольные тестовые задания:
| № тестового задания | Дистрактор правильного ответа |
| А | |
| А | |
| В | |
| Е | |
| Е | |
| D | |
| С | |
| А | |
| Е | |
| Е |
VІІ. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ПНД) на практическом занятии
1. Определение исходного уровня теоретических знаний - усный опрос каждого студента по контрольным вопросам по темепрактического занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной подготовки к занятию.
2. Проверка усвоеных практических знаний – уменийпо теме практического занятияво время разборя с преподавателем курации тематических больных по методике клинического обследования больного, техники определения специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и инструментального обследования, выбора лечебной тактаки и назначению лечения конкретному больному, написание листа назначеий, др.
3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в формате «Крок 2» в количестве 12 по теме практического занятия в усной форме с участием всей группы, с обоснованием правильного ответа и анализом возможных при решении ошибок.
Оценивание ПНД каждого студента по теме практического занятия осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4-бальной системе и 2) в баллах по шкале ECTS – как средней арафметической оценок и баллов по каждой из приведенных форм контроля.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 242.
