2.6.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с аневризмами аорты только хирургическое.

Виды оперативных вмешательств

Аневризма восходящего отдела грудной аорты - оперативное лечение показано при нарастающих гемодинамических нарушениях, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восходящей аорты. Операция заключается в протезировании восходящей аорты и аортальных клапанов.

Аневризма дуги аорты- аллопротезирование дуги аорты и ее ветвей.

Аневризма нисходящего отдела грудной аорты- иссечение аневризмы с аллопротезированием.

2.6.3. Возможные послеоперационные осложнения:

-внутриполостное кровотечение;

- динамическая кишечная непроходимость;

- тромбоэмболические осложнения;

- острая сердечно – легочная недостаточность

Неотложные состояния

Расслоением аорты называется расхождение (разделение) медии аорты на два слоя за счет попадания внутри просветной крови через разрыв интимы и возникновения патологического сообщения между истинным просветом аорты и образовавшимся каналом в среднем слое аорты, называемым ложным просветом.

При расслоении аорты отмечают периоды:

· острый (до 48 часов с момента расслоения);

· подострый (до 2 – 4недель);

· хронический (до 2 месяцев с момента расслоения).

Типы расслоения аорты по локализации и протяженности представлены двумя классификациями:

De Bakey (1965 г.) разделил расслоения аорты следующим образом:

I тип – расслоение начинается в восходящем отделе, переходит через дугу в нисходящий отдел, а далее может распространяться на любом протяжении;

II тип – расслоение захватывает только восходящую аорту;

IIIа тип – расслоение начинается ниже устья левой подключичной артерии и распространяется в пределах нисходящего отдела аорты;

IIIb тип – расслоение такое же, как и при IIIa, но распространяется через аортальное отверстие диафрагмы на брюшную аорту.

Второй оригинальной классификацией явилась классификация Стэнфордского университета, предложенная Daily P.O. и соавт. в 1970 г.:

· тип А – любое расслоение, вовлекающее восходящую аорту;

· тип В – любое расслоение, располагающееся ниже уровня отхождения левой подключичной артерии.

Клиническая картина расслоения аорты характеризуется острым, практически мгновенным началом на фоне повышения артериального давления с развитием интенсивного болевого синдрома, выраженного настолько, что внешне, несмотря на гипертензию, больной выглядит как находящийся в колаптоидном состоянии (заторможенность, фиксация взора, холодный липкий пот, слабая периферическая пульсация). Снижение артериального давления приводит к приостановке расслоения аорты и уменьшению выраженности болевого синдрома со стабилизацией общего состояния, но затем возможно нарастание этого процесса вновь и вновь.

Локализация боли зависит от места начала расслоения: за грудиной – при I и II типах, в межлопаточной области – при III типе.

Отмечается проявление ишемии прочих органов и систем: коронарная недостаточность, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, парапарез или параплегия, клиника мезентериального тромбоза, острой почечной недостаточности, острой артериальной непроходимости нижних конечностей.

Диагностика. При физикальной диагностике необходимо обращать внимание на различие пульсации между артериями верхних или верхних и нижних конечностей, наличие признаков тампонады сердца (парадоксальная пульсация, ослабление тонов сердца) и аортальной недостаточности (диастолический шум).

Тактика ведения больного заключается в ургентной госпитализации в стационары сосудистого профиля в палаты интенсивной терапии и выполнении следующих мероприятий:

· медикаментозная терапия;

· выполнение диагностических исследований;

· подготовка к возможной операции.

Больному с подозрением на расслоение аорты устанавливают центральный венозный катетер большого диаметра и максимально быстро начинают введение b – блокаторов и вазодилятаторов для замедления ритма и снижения АД. Частота сердечных сокращений должна колебаться в пределах 60 – 70 ударов в 1 минуту, а систолическое давление необходимо поддерживать в пределах 90 – 100 мм рт. ст. Одновременно с введением артериального катетера в лучевую артерию, катетера Свана – Ганца - в легочную налаживают ЭКГ – мониторирование, проводят катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза, выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводят сбор анамнеза и проводят физикальный осмотр с учетом неврологического статуса и проходимости конечностей. Последнее обстоятельство важно для выбора схемы подключения АИК. Болевой синдром контролируют на основании частоты сердечных сокращений и АД, но если они снижены до указанных пределов, а боли сохраняются, то вводят наркотические анальгетики. В обязательном порядке обеспечивают ингаляцию кислорода, устанавливают группу крови, определяют и мониторируют уровень гемоглобина, гематокрита, электролитов, газового состава и основных биохимических показателей крови. Следует избегать переливания большого объёма жидкостей из – за опасности повышения АД вследствие гиперволемии.

Прежде чем начинать диагностические мероприятия, необходимо провести дифференциальную диагностику между острым расслоением аорты и острой ишемией миокарда. Окончательное и быстрое решение данного вопроса жизненно важно для таких больных, поскольку необходимое при коронарной недостаточности немедленное введение тромболитиков приведет к фатальному исходу расслоения.

Цель диагностической стратегии при остром расслоении – прежде всего выявление расслоенной мембраны и её дифференциация с интрамуральной гематомой, т.е. подтверждение или исключения диагноза собственно расслоения. Вторым принципиальным моментом в диагностике острых расслоений является определение локализации процесса. В случае выявления мембраны при остром проксимальном расслоении операция является абсолютно показанной без дополнительной диагностики в отсутствие осложняющих факторов, так как состояние дуги аорты и устьев коронарных артерий может быть адекватно оценено интраоперационно.

Больных с нестабильной гемоди­намикой и отсутствием эффекта от первичных немедленных медика­ментозных воздействий при подо­зрении на проксимальное расслое­ние переводят в операционную, где после начала общей анестезии одно­временно с подготовкой к хирурги­ческому вмешательству (подключе­ние линий мониторирования) вы­полняют чреспищеводную ЭхоКГ. При подтверждении диагноза про­изводят операцию. В случае исклю­чения диагноза расслоения или за­труднительности визуализации аор­ты больной после стабилизации или начала относительной контролируе­мости состояния может быть пере­веден в блок интенсивной терапии для дальнейшего лечения или пере­мещен в другие диагностические ка­бинеты (КТ, ангиография).

При относительно стабильном состоянии пациентов с острым рас­слоением аорты методом выбора в диагностике является та же чреспи­щеводная ЭхоКГ. Следующее место по доступности, быстроте, аккурат­ности и распространенности зани­мает КТ с контрастированием, при­чем использование спирального КТ с трехмерной реконструкцией, воз­можно, повысит точность метода. Приме­нение МРТ при остром расслоении аорты ограничено, хотя по точно­сти этот метод диагностики даже несколько опережает чреспищевод­ную ЭхоКГ. Использование МРТ возможно в редких случаях острого расслоения только у полностью стабильных пациентов, способных обойтись значительное время без медикаментозной поддержки и мо­ниторинга. Кроме того, данная ме­тодика иногда абсолютно необходима при остром расслоении для выявления состояния дуги аорты (невозможность визуализации при чреспищеводной ЭхоКГ) в случае подозрения на ретроградное рас­слоение при III и В-типах расслое­ния.

Частота использования ангиогра­фии при острых расслоениях посте­пенно снижается прежде всего из-за травматичности метода для крайне тяжелых пациентов. Тем не менее, если учитывать состояние (проходимость) ветвей аорты при расслоении, ангиография остается методом выбора. О необходимости выполнения коронарографии при остром расслоении единого мнения ухирургов нет. С одной стороны, ряд авторов считают, что у 10—30 % пациентов с поражением коронар­ных артерий и проксимальным рас­слоением аорты интраоперационная оценка вполне достаточна для решения вопроса об одномомент­ной реваскуляризации миокарда. С другой сторо­ны, было доказано, что выполнение одномоментного аортокоронарного шунтирования у больных с прокси­мальным расслоением аорты не влияло на госпитальную выживае­мость, хотя отдаленная выживае­мость у больных с сопутствующей ИБС без реваскуляризации миокар­да была достоверно ниже.

Показания к оперативному лече­нию:

▲ при остром проксимальном рас­слоении аорты показана экстренная операция из-за крайне высокого риска разрыва аорты или тампона­ды сердца. При выраженной тампо­наде сердца и гипотензии во время подготовки к операции для восста­новления жизненно важных функ­ций организма показана пункция перикарда с постепенным дрениро­ванием для профилактики возмож­ного разрыва аорты вследствие рез­кого возрастания АД. Неврологиче­ский дефицит не является противо­показанием к операции, так как у большинства пациентов происходит его полный регресс после вмешате­льства;

▲ при хроническом проксимальном расслоении аорты показано плано­вое оперативное вмешательство вне зависимости от размера аорты, симптоматики, обусловленной рас­ширением аорты, осложнений вследствие произошедшего острого расслоения или выполненных ранее хирургических вмешательств;

▲ при остром дистальном расслоении аорты оперативное лечение считается показанным в случае рефрактерности артериальной гипертензии или болевого синдрома к медикаментозной терапии, рециди­ве болей, увеличении диаметра аор­ты свыше 5 см, возникновении осложнений, связанных с наруше­нием проходимости ветвей аорты (почечная недостаточность, парапарез/параплегия, ишемия конечно­стей и/или кишечника), разрыве аорты;

▲ при хроническом дистальном расслое­нии аорты оперативное лечение показано больным с симптомным течением заболевания, при размерах аорты более 5см и при росте диаметра аорты более 1 см в год.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при дегенеративных забо­леваниях.

Кпринципиальным во­просам, возникающим при плани­ровании оперативной тактики во время указанных вмешательств, от­носятся два: насколько сохранена синотубулярная борозда и насколь­ко выражены аневризматические изменения дуги аорты. При сохра­нении синотубулярной борозды до­статочно линейного протезирова­ния восходящей аорты в зависимо­сти от состояния аортального кла­пана, дополненного раздельным протезированием. В обратной ситу­ации, при расширении корня аор­ты, показано протезирование аор­тального клапана и восходящей порции аорты клапансодержащим кондуитом.

Если дистальная порция восходя­щей аорты имеет нормальный раз­мер или умеренно расширена на уровне безымянной артерии, то мо­жет быть наложен прямой дистальный анастомоз с проксимальной порцией дуги или косой под зажи­мом, расположенным от точки тот­час проксимальнее устья брахиоце­фального ствола и косо захватыва­ющим проксимальную часть ниж­ней полуокружности дуги аорты. При аневризматическом расшире­нии большей части дуги необходи­мо использование глубокой гипо­термии с остановкой кровообраще­ния и ретроградной перфузией го­ловного мозга. При расширении проксимального отдела нисходящей грудной аорты или необходимости применения техники «хобот слона» необходима имплантация ветвей дуги аорты в протез дуги на пло­щадке, а если расширение оканчи­вается проксимальнее левой под­ключичной артерии, то возможно формирование дистального анасто­моза с косо срезанным линейным протезом или с таковым, выкроен­ным в виде языка, анастомозированным кпереди и сзади ветвей дуги, когда сам анастомоз заверша­ется на уровне отхождения безы­мянной артерии.

Линейное протезирование восхо­дящей аорты.

Операцию начинают со срединной стернотомии, вскры­вают полость перикарда на всем протяжении по его передней повер­хности, на его рассеченные края накладывают держалки и разводят (рис. 3). Подключают АИК по схеме правое предсердие (или полые вены) — проксимальная часть дуги аорты (реже бедренная арте­рия). Аорту пережимают тотчас проксимальнее уровня отхождения брахиоцефального ствола, вскрыва­ют полость аневризмы и аорту пол­ностью пересекают сразу над верх­ними точками прикрепления коммисур аортального клапана и про­ксимальнее аортального зажима. Полное пересечение аорты облегча­ет контроль за герметичностью ана­стомоза и снижает риск развития ложных аневризм в отдаленном пе­риоде. Производят ревизию аор­тального клапана и подтверждают его состоятельность. Первым на­кладывают дистальный анастомоз с линейным протезом нитью пролен 3—0 непрерывным обвивным швом, вначале сшивают заднюю стенку, затем переднюю. Прокси­мальный анастомоз выполняют та­ким же образом. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, эвакуируют воздух, начинают параллельное икуственное кровообращение (ИК), во время которого контролируют герметичность ана­стомозов. После восстановления сердечных сокращений и постепен­ной стабилизации гемодинамики параллельно снижают объем перфу­зии, а затем аорту деканюлируют. Далее деканюлируют правые отде­лы сердца, осуществляют гемостаз и остатками аневризматического мешка укрывают протез. Перикардотомическое отверстие закрывают заплатой. Дренируют полость пери­карда и переднее средостение через контрапертуры ниже мечевидного отростка. Стальной проволокой сводят края грудины. Разрез груди­ны полностью укрывают мышечно-фасциальными швами и заши­вают кожу.

Рис. 3.Линейное протезирование восходящей аорты.

Раздельное протезирование аорта­льного клапана и восходящей аортыпоказано больным при сочетании аортального порока и аневризмы восходящей аорты без расширения аортального кольца. После вскры­тия полости аневризмы и пересече­ния аорты, как описано выше, ис­секают створки аортального клапа­на и имплантируют его протез с ис­пользованием стандартной техники. Далее ход операции полностью по­вторяет линейное протезирование восходящей аорты. При более вы­раженном аннулярном расшире­нии, особенно у пожилых пациен­тов, допустимо использовать техни­ку, разработанную M.N. Wheat (1964), когда аорту пересекают про­ксимально тотчас над фиброзным кольцом с оставлением стенок, вы­кроенных над устьями коронарных артерий. В этой ситуации первона­чально накладывают проксималь­ный анастомоз с обрезанным соот­ветственно ходу линии резекции аорты линейным протезом, так что устья коронарных артерий как бы инкорпорируются в анастомоз и укрываются им. Для усиления про­ксимального анастомоза в швы за­хватывают протез аортального кла­пана.

Протезирование аортального кла­пана и восходящей аорты клапансо-держащим кондуитом

Показано па­циентам с расширением кольца аортального клапана, синотубулярной борозды или синусов Вальсальвы. После начала ИК, пережатия аорты и остановки сердца восходя­щую аорту пересекают в дистальном отделе, иссекают створки аор­тального клапана с оставлением 1—2 мм ободка на фиброзном коль­це, накладывают швы на комиссуры и измеряют диаметр клапанного кольца для подбора кондуита.

Далее ход вмешательства зависит от выбора способа оперативной коррекции. Существуют три клас­сические методики протезирования восходящей аорты клапансодержащим кондуитом, различающиеся по технике включения в кровоток ко­ронарных артерий.

При методике Бенталла—Де Боно устья коронар­ных артерий непосредственно, в своей естественной позиции в стен­ке аневризматического мешка, анастомозируют с отверстиями в стен­ке кондуита.

Было также предложено выкраивать устья коронарных артерий на площадках и производить моби­лизацию начальных отделов венеч­ных артерий на протяжении, что позволяет увеличить длину сосудов и свободно реплантировать их в стенку аортального протеза.

Третьей классической методикой является техника Каброля, когда устья коронарных артерий анастомозируют с 8- или 10-миллиметро­вым линейным протезом, который подшивают по типу бок в бок к кон­дуиту. Первоначально последний анастомоз размещали на передней поверхности аортального протеза, затем методика была усовершенст­вована и анастомоз стали наклады­вать с задней поверхностью кондуи­та.

Методика Каброля значительно облегчает доступ к коронарным ана­стомозам и линии шва на клапан­ном кольце при необходимости до­полнительного гемостаза, но в даль­нейшем за счет анастомоза бок в бок между линейным протезом к коронарным артериям и кондуитом остается высокой вероятность пере­гиба первого протеза вплоть до раз­вития окклюзии какой-либо из браншей к коронарным артериям.

Для устранения приведенных недостатков L.G. Svensson (1997 г.) предложил включать в кровоток левую венеч­ную артерию протезом от кондуита, а правую — реплантировать на пло­щадке (рис.4). Последняя методика позво­ляет легко визуализировать все ана­стомозы, исключает риск перегиба коронарной бранши, делает воз­можным полное поперечное пересе­чение аорты (не требуется окутыва­ния кондуита из-за надежности ге­мостаза), что снижает риск развития ложных аневризм анастомозов в от­даленном периоде.

Рис. 4. Протезирова­ние аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуи­том в модификации Svensson.

Протезирование дуги аорты.

По­сле канюляции бедренной артерии выполняют полную продольную стернотомию, канюлируют раздель­но полые вены, начинают ИК, бо­льного охлаждают, а после исчезно­вения активности мозга, по данным ЭЭГ, останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию мозга.

Дугу аорты выделяют только по переднебоковой поверх­ности максимально близко к адвентиции, чтобы не повредить диафрагмальный, возвратный глоточ­ный и блуждающий нервы, а также случайно не вскрыть левую плевра­льную полость. Ветви дуги не тре­буют мобилизации, кроме специ­альных показаний (вовлечение в аневризматический процесс, стеноз или окклюзия), поскольку их выде­ление может сопровождаться кро­вотечением, а устья хорошо визуа­лизируются и из просвета аорты. Во время охлаждения к аортальному протезу подшивают непрерывным обвивным швом нитью пролен 4—0 линейный 10-миллиметровый про­тез по типу конец в бок для артери­альной перфузии. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, после чего вскрывают просвет дуги аорты на 1 см от устий брахиоцефальных артерий. Дистально разрез по переднелатеральной поверхно­сти дуги продлевают до уровня, на котором возможно резецировать расширенный сегмент полностью. На границе между восходящим от­делом и дугой аорту полностью пе­ресекают (рис. 5. а).

Дальнейший ход операции зави­сит от характера вовлечения дуги аорты. Если поражение не распро­страняется на нисходящую грудную аорту и/или не требуется выполне­ния реконструкции по технике «хобот слона», то дистальную порцию дуги в месте перешейка аорты пол­ностью не пересекают и возможны два варианта реконструкции. В слу­чае, если аневризма дуги аорты за­канчивается до уровня отхождения левой подключичной артерии, меж­ду косо срезанным аортальным протезом и косо пересеченной ду­гой аорты от точки проксимальнее устья безымянной артерии до ниж­ней точки окружности дуги на уровне левой подключичной арте­рии накладывают дистальный ко­сой анастомоз по типу конец в ко­нец. При распространении анев­ризмы до уровня левой подключич­ной артерии дистальную часть аор­тального протеза выкраивают в виде языка с шириной среза по верхней поверхности 2 см. При обоих указанных вариантах в пер­вую очередь накладывают шов по задней, а затем по передней повер­хности анастомоза.

При вовлечении в аневризматический процесс начального отдела нисходящей грудной аорты, но не бо­лее чем в проксимальной трети, ука­занный отдел аорты полностью пе­ресекают ниже аневризмы, первым этапом накладывают обвивным швом анастомоз между нисходящей аортой и аортальным протезом по типу конец в конец. Далее ветви дуги аорты резецируют на единой площадке и реплантируют в оваль­ное окно, вырезанное по верх­ней поверхности протеза (см. рис. 5 б). В данной ситуации для об­легчения доступа к проксимальному отделу нисходящей аорты возможно дополнение стернотомии переднелатеральным доступом слева.

Рис. 5. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты при распространении аневризмы дуги аорты до уровня перешейка аорты;

а — локализация аневризмы; б — схема операции.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при остром расслоении.

При любом остром расслоении, за­хватывающем восходящую аорту, после подключения АИК по схеме полые вены — бедренная артерия больного охлаждают до состояния глубокой гипотермии, останавлива­ют кровообращение и начинают ретроградную перфузию головного мозга.

Только после этого вскрыва­ют просвет восходящей аорты по­следовательным рассечением на­ружного и внутреннего расслоен­ных цилиндров, составляющих стенку аорты, и последнюю пересе­кают полностью проксимально над аортальным клапаном (на 1 см выше верхних точек прикрепления коммиссур) и дистально в месте пе­рехода в дугу.

Если при ревизии дуга аорты оказывается интактной (не расслое­на) или «тактически интактной» (при наличии расслоения дуги нет разрывов интимы, аневризматического расширения, расслоение не продолжается в дистальные отделы грудной аорты, не нарушена прохо­димость ветвей дуги), то сшивают непрерывным обвивным или мат­рацным швом интимальный и адвентициальный слои аорты сразу проксимальнее брахиоцефального ствола, а затем накладывают дистальный косой анастомоз между про­тезом восходящей аорты и дугой аорты от точки проксимальнее устья брахиоцефального ствола до нижней поверхности дуги аорты.

При расслоении восходящей аорты с переходом на дугу, сопро­вождающимся значительными раз­рывами интимы в дуге аорты или её расширением, требуется проте­зирование дуги аорты. В этой ситу­ации аорту пересекают сразу за ле­вой подключичной артерией, сши­вают, как описано выше, наруж­ный и внутренний ее слои и накла­дывают дистальный анастомоз с линейным аортальным протезом. Брахиоцефальные артерии резеци­руют на площадке, которую про­шивают циркулярно по краю для сопоставления расслоенных слоев аорты. Шов укрепляют тефлоновой полоской, выкроенной в виде ова­ла и укладываемой по периметру площадки. Далее сформированную площадку с устьями ветвей дуги аорты реплантируют непрерывным обвивным швом в аортальный протез.

При поражении аортального кла­пана за счет расслоения, особенно распространяющегося на корень аорты или межжелудочковую перегородку, наличии низкой фенестрации в самой проксимальной точке расслоения, врожденных или при­обретенных пороков аортального клапана, врожденных заболеваниях соединительной ткани показано протезирование аортального клапа­на.