Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

В данном разделе излагаются полученные результаты всех дополнительных и обя­зательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Последовательность и объем назначения дополнительных исследований должны находиться в прямой зависимости от характера заболевания, инди­видуальных особенностей больного и определяться результатами обшеклинического исследования.

Обобщенная информация, полученная при общеклиническом обследовании боль­ного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения.

По мере выполнения исследования врач вносит дополнения в сделанные раньше вы­воды о диагнозе, а после завершения исследования дает подробное обоснование диагноза и пишет показания к операции или консервативному лечению.

 

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабо­раторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с об­щепринятыми классификациями и включает:

1) Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

а) название заболевания,

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

Диагноз осложнений основного заболевания;

Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

 

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих сим­птомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального ди­агноза является исключение синдромов сходных заболеваний. С этой целью в клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы;

перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы; доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний; доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний; на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболевание, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагно­за.

XII. Предоперационный эпикриз.

В нем должны быть отражены показания к оперативному лечению; вид и объем планируемого вмешательства, экстренность. Необходимо указать вид обезболивания, анестезиологического риска; согласие больного на операцию; наличие или отсутствие противопоказаний.

 

XIII. Дневники наблюдений и назначения

Указывается состояние больного; жалобы; кратко описывается соматический статус; подробно описывается локальный статус с отражением динамики течения заболевания (уменьшение размеров раны; характер отделяемого и т.д.).

 

XIV. ЭПИКРИЗ

Этапный, выписной, посмертный. В телеграфном стиле указываются фамилия, воз­раст, номер истории болезни, когда поступил, с какими жалобами и основными объектив­ными признаками болезни, какой установлен диагноз, какое проведено лечение и какие получены результаты. Если больной выписывается, то с какими рекомендациями. В выписном эпикризе указывается прогноз для жизни, для функций органов и систем, для вос­становления общей и профессиональной трудоспособности. Рекомендации врачу амбу­латорной сети.

 

XV. УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В алфавитном порядке указываются литературные источники, использованные при работе с историей болезни. Следует придерживаться определенной последовательности: инициалы автора, название работы, где напечатана, год издания, том, номер, страницы).

 

XXI. Дополнения к истории болезни (УИРС)– описываются этиология; патогенез заболевания; клиника; диагностика; принципы лечения.

 

Образец истории болезни

 

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой –

Д.м.н., профессор Ю.С.Винник

 

Преподаватель:

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна, 40 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Карбункул межлопаточной области слева

 

 

Куратор: студент 301 группы факультета ФМО Попов В.О.

 

Дата начала курации: 05.02.2007 г.

 

Дата окончания курации: 12.02.2007 г.

 

 

КРАСНОЯРСК 2007

Паспортная часть

 

1. Дата и время поступления: 05.02.2007 г., 10.00.

2. Дата выписки:

3. Группа крови О (I), резус-фактор - положительный.

4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.

5. Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна

6. Пол: женский.

7. Возраст: 40 лет.

8. Профессия и место работы: домохозяйка.

9. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Павлова 4.

10.Диагноз при поступлении: карбункул межлопаточной области

слева.

11.Клинический диагноз основной: карбункул межлопаточной

области слева.

12. Сопутствующие заболевания: нет.

13. Осложнения: нет.

14.Название операции, дата её производства, продолжительность:

вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева; 05.02.2007 г., 11.00-11.10. (10 минут)

15. Обезболивание: внутривенный наркоз.

16.Послеоперационные осложнения: нет.

17.Исход болезни – выздоровление