Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
В данном разделе излагаются полученные результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Последовательность и объем назначения дополнительных исследований должны находиться в прямой зависимости от характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и определяться результатами обшеклинического исследования.
Обобщенная информация, полученная при общеклиническом обследовании больного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения.
По мере выполнения исследования врач вносит дополнения в сделанные раньше выводы о диагнозе, а после завершения исследования дает подробное обоснование диагноза и пишет показания к операции или консервативному лечению.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:
1) Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:
а) название заболевания,
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,
в) характер течения,
г) стадии, фазы, степени активности процесса,
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;
Диагноз осложнений основного заболевания;
Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромов сходных заболеваний. С этой целью в клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы;
перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы; доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний; доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний; на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболевание, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
XII. Предоперационный эпикриз.
В нем должны быть отражены показания к оперативному лечению; вид и объем планируемого вмешательства, экстренность. Необходимо указать вид обезболивания, анестезиологического риска; согласие больного на операцию; наличие или отсутствие противопоказаний.
XIII. Дневники наблюдений и назначения
Указывается состояние больного; жалобы; кратко описывается соматический статус; подробно описывается локальный статус с отражением динамики течения заболевания (уменьшение размеров раны; характер отделяемого и т.д.).
XIV. ЭПИКРИЗ
Этапный, выписной, посмертный. В телеграфном стиле указываются фамилия, возраст, номер истории болезни, когда поступил, с какими жалобами и основными объективными признаками болезни, какой установлен диагноз, какое проведено лечение и какие получены результаты. Если больной выписывается, то с какими рекомендациями. В выписном эпикризе указывается прогноз для жизни, для функций органов и систем, для восстановления общей и профессиональной трудоспособности. Рекомендации врачу амбулаторной сети.
XV. УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В алфавитном порядке указываются литературные источники, использованные при работе с историей болезни. Следует придерживаться определенной последовательности: инициалы автора, название работы, где напечатана, год издания, том, номер, страницы).
XXI. Дополнения к истории болезни (УИРС)– описываются этиология; патогенез заболевания; клиника; диагностика; принципы лечения.
Образец истории болезни
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой –
Д.м.н., профессор Ю.С.Винник
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна, 40 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Карбункул межлопаточной области слева
Куратор: студент 301 группы факультета ФМО Попов В.О.
Дата начала курации: 05.02.2007 г.
Дата окончания курации: 12.02.2007 г.
КРАСНОЯРСК 2007
Паспортная часть
1. Дата и время поступления: 05.02.2007 г., 10.00.
2. Дата выписки:
3. Группа крови О (I), резус-фактор - положительный.
4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.
5. Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна
6. Пол: женский.
7. Возраст: 40 лет.
8. Профессия и место работы: домохозяйка.
9. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Павлова 4.
10.Диагноз при поступлении: карбункул межлопаточной области
слева.
11.Клинический диагноз основной: карбункул межлопаточной
области слева.
12. Сопутствующие заболевания: нет.
13. Осложнения: нет.
14.Название операции, дата её производства, продолжительность:
вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева; 05.02.2007 г., 11.00-11.10. (10 минут)
15. Обезболивание: внутривенный наркоз.
16.Послеоперационные осложнения: нет.
17.Исход болезни – выздоровление
Дата: 2016-10-02, просмотров: 196.