2. Значение изучения темы: профессиональное

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать основные принципы ведения медицинской документации, правила и особенности оформления истории болезни хирургического больного.

Обучающийся должен уметь: оформить паспортную часть истории болезни, самостоятельно выяснить жалобы больного при поступлении в хирургический стационар и на момент курации, собрать анамнез, провести клинический осмотр курируемого больного с применением перкуссии, пальпации, аускультации, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования, участвовать на перевязке, описать локальный статус, составить план обследования и лечения больного, оформить дневник курации и эпикриз (этапный или выписной).

4. План изучения темы:

4.1. Исходный контроль знаний.

4.2. Самостоятельная работа студентов по теме (90 мин):

· отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате

· курация больных хирургических отделений

· работа в перевязочной

· разбор курируемых пациентов

· написание истории болезни

· выявление типичных ошибок

4.3. Итоговый контроль знаний:

· решение ситуационных задач

· подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы:

История болезни хирургического больного состоит из следующих разделов:

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Дата и время поступления:

2. Дата выписки:

3. Группа крови, резус-фактор.

4. Побочное действие лекарственных препаратов.

5. Ф.И.О. больного:

6. Пол.

7. Возраст.

8. Профессия и место работы.

9. Домашний адрес.

10.Диагноз при поступлении.

11.Клинический диагноз основной.

12. Сопутствующие заболевания.

13. Осложнения.

14.Название операции, дата её производства, продолжительность.

15. Обезболивание.

16.Послеоперационные осложнения.

17.Исход болезни

Пояснение к разделу: В истории болезни паспортную часть заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных дачных. Профессия и место работы могут натолкнуть врача на мысль о производственных вредностях. Место постоянного жительства предусматривает разрешение в основном двух вопросов: выявление эндемического заболевания и обеспечение переписки после выписки больного (изучение отдаленных результатов, работа по диспансеризации). Следует посмотреть талон госпитализации и выяснить, с каким диагнозам больной направлен и стационар. Необходимо полностью прочитать все, что написано в направлении. Однако диагноз направившего учреждения не должен сковывать мышление врача и мешать построению его собственного диагноза. Диагноз направившего учреждения нужен для ориентировки и более целенаправленного изучения больного. Следует помнить, что в условиях поликлиники, амбулатории или при вызове врача на дом диагноз поставить значительно труднее.

II. ЖАЛОБЫ

Различают основные и второстепенные жалобы. К основным относятся жалобы, которые связаны с заболеванием, приведшие больного к врачу-хирургу. Второстепенными называются жалобы, не связанные с основным заболеванием (обусловленные другой болезнью, которая в данный момент не играет основной или ведущей роли).

Чаще всего больные жалуются на боль. Надо выяснить локализацию, иррадиацию боли, время ее появления, с чем связана, характер, продолжительность, чем сопровождается, что снимает или уменьшает боль, сопровождается ли боль другими симптомами (повышение температуры, рвота, тошнота, холодный пот, вздутие живота, диарея или запор, кашель или одышка и т. д).

Имеют значение и такие симптомы, как плохой сон, раздражительность, повышение температуры, отсутствие аппетита, снижение массы тела (за какой срок и на сколько килограмм), запоры. При острой патологии, требующей активных и неотложных действий хирурга, изучение жалоб должно быть предельно лаконичным и кратким.

После изучения основных приступают к выяснению второстепенных жалоб. Следует непременно спросить у больного: что еще его беспокоит, кроме названного в беседе и связанного с болезнью, вынудившей прийти к врачу, и предложить ряд вопросов: «как спите?», «не изменился ли аппетит?», «бывают ли тошнота и рвота?», «недомогание?» «запоры или поносы?», «кашель, мокрота?», «изменение мочеиспускания?», «нет ли потери веса?», «есть ли чувство удовлетворения после приема пищи и отправления естественных надобностей?». Наряду с отрицательными ответами, которые позволяют сделать вывод о наличии одного заболевания, врач получает возможность выявления других болезней, имеющих связь с основным заболеванием (обусловливающих его возникновение) или не имеющих прямого отношения к основной болезни, но определяющих необходимость дополнительного исследования, более тщательной подготовки к операции, а иногда к изменению диагноза и тактики при лечении больного (а не болезни).

Следует помнить. Жалобы надо изучать с исключительным вниманием, вдумчиво. Нередко полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания. Довольно часто грамотное изучение жалоб позволяет поставить диагноз, и тогда изучение анамнеза, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют его и определяют особенность течения заболевания у данного больного.