ИМЕНИ Н.П. ОГАРЕВА
РЕЦЕНЗИЯ
НА ДИПЛОМНУЮ РАБОТУ
“ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА”
Выпускницы медицинского факультета
Михалевской Елены Андреевны
по специальности “Лечебное дело” 0401
Руководитель дипломной работы: доцент курса кожных и венерических болезней, к.м.н. А.А. Бахмистерова.
Объем дипломной работы: 53 страницы, 9 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, списка использованных источников.
Актуальность разрабатываемой темы. Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, протекающее по типу специфического воспаления системного характера. Развитие сифилитической инфекции и успешность специфической терапии зависят от качества противоинфекционной защиты. Увеличение случаев раннего висцеросифилиса, рост числа больных с большой давностью заболевания и скрытым его течением, неудачи в лечении косвенно свидетельствуют об иммунологической недостаточности у больных сифилисом, что требует изучения с целью оптимизации терапии.
Научная новизна исследований. Проведено исследование иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса в тестах I и II уровней до и после пенициллинотерапии.
Цель и задачи исследований. Изучение состояния неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ранними формами приобретенного сифилиса до и после пенициллинотерапии.
Анализ методики исследований. Автором использованы современные методы исследования показателей иммунитета. Статистическая обработка данных проведена с использованием компьютерной программы Medstat-2.
Оценка и анализ результатов исследований. Автором сделаны выводы о том, что развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунологическими изменениями, максимально выраженными при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении; развивается дисбаланс в Т-системе иммунитета, что выражается в снижении общего количества Т-лф, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и повышении количества Т-супрессоров; снижается количество B-лф при одновременном повышении их функциональной активности, что выражается в гиперпродукции Ig A, M, G; повышается фагоцитарная активность нейтрофилов и снижается уровень комплемента, что максимально выражено в начале сифилитического процесса и в меньшей степени – по мере увеличения давности заболевания; после пенициллинотерапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе сохраняются; при всех формах сифилиса целесообразно применение иммуномодулирующих средств.
Практическая ценность полученных результатов. Работа имеет важное научно-практическое значение, результаты рекомендуются к внедрению в клиническую практику.
Заключение о степени соответствия выполненной работы дипломному заданию и требованиям, предъявляемым к дипломным сочинениям. Работа полностью соответствует дипломному заданию, цель достигнута. Дипломная работа по своему оформлению и полученным результатам соответствует требованиям, предъявляемым к дипломным работам и может быть допущена к публичной защите.
Мнение рецензента о возможности представления дипломной работы на конкурс. Работа может быть представлена на внутривузовский и Всероссийский конкурс студенческих научных работ.
Заключение о подготовленности выпускника самостоятельно решать научные, технологические, экономические и производственные задачи и присвоение ему квалификации. Выпускница Михалевская Е.А. подготовлена самостоятельно решать научные и практические задачи и достойна присвоения квалификации “Врача общей практики”.
Рецензент:
зав. кафедрой иммунологии, микробиологии и
вирусологии, к.м.н., доцент Новикова Л.В.
«____» июня 2001г.
МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ Н.П. ОГАРЕВА
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
“УТВЕРЖДАЮ”
Зав.курсом, к.м.н.
____ О.В. Дикова
ЗАДАНИЕ НА ДИПЛОМНУЮ РАБОТУ
Студентке 625 группы Михалевской Е.А.
Тема: “Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса” утверждена приказом по Мордовскому государственному университету № 3640 - с от 11. 10. 2000.
Срок предоставления работы к защите: «___» июня 2001г.
Исходные данные: больные с ранним приобретенным сифилисом.
Содержание дипломной работы:
1. Литературный обзор содержит 71 отечественных и 27 зарубежных источников литературы.
2. Методы исследования:
Клинический
Иммунологический
Расчетно-графическая часть: 10 рисунков, 9 таблиц.
Руководитель работы: доцент курса, к.м.н. ________А.А. Бахмистерова
Задание к исполнению приняла
студентка 625 группы ___________________ Е.А. Михалевская
РЕФЕРАТ
Дипломная работа содержит: 53 страницы, 9 таблиц, 10 рисунков, 98 использованных источников.
Перечень ключевых слов: сифилис, иммунитет, патогенез, венерология.
Цель работы: Изучение особенностей иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса до и после пенициллинотерапии.
Объект исследования: больные с ранними формами приобретенного сифилиса.
Методики исследования:
Иммунологические методы исследования с определением:
1. Общего количества лейкоцитов и форменных элементов крови методом подсчета в камере Горяева
2. Количества Т- и В-лимфоцитов методом Е- и М- розеткообразования
3. Количества Т- хелперов, Т- супрессоров в теофиллиновом тесте
4. Уровня Ig M, G, A методом радиальной иммуно-диффузии по Mancini
5. Фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью частиц латекса
6. ЦИК методом осаждения
Общей комплементарной активности микрометодом по Л.В. Вавиловой
Клиническое наблюдение.
Полученные результаты. 1. Развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунными нарушениями (снижением общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, повышением Т-супрессоров; снижением количества В-лимфоцитов на фоне их функциональной гиперактивности, что выражается в гиперпродукции Ig M, G, A; повышением фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением уровня комплемента), которые максимально выражены при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении.
2. После специфической терапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе сохраняются.
Область применения: венерология.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
В-лф – В-лимфоциты
ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа
ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа
ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем
ИЛ 1 – интерлейкин 1
ИЛ 2 – интерлейкин 2
КСР – комплекс серологических реакций
РАЛ – реакция агломерации лейкоцитов
РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов
Т-лф – Т-лимфоциты
Т-с – Т-супрессоры
Т-х – Т-хелперы
ФА – фагоцитарная активность
ФГА – фитогемагглютиннин
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦЭЛ – цитотоксический эффект лимфоцитов
Ig A – иммуноглобулины А
Ig G – иммуноглобулины G
Ig M – иммуноглобулины M
L I s/n – сифилис первичный серонегативный
L I s/p – сифилис первичный серопозитивный
L II rec – сифилис вторичный ранний
L II rd – сифилис вторичный рецидивный
L lat – сифилис ранний скрытый
RW – реакция Вассермана
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общие сведения о патогенезе сифилитической инфекции
1.2. Иммунологические аспекты сифилитической инфекции
1.2.1. Факторы неспецифической резистентности при сифилисе
1.2.2. Клеточное звено иммунитета при сифилисе
1.2.3. Гуморальное звено иммунитета при сифилисе
1.2.4. Иммунологические механизмы серорезистентности при сифилисе
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая характеристика больных сифилисом
3.2. Факторы неспецифической резистентности у больных сифилисом до и после специфической терапии
3.3. Клеточное звено иммунитета у больных сифилисом до и после специфической терапии
3.4. Гуморальное звено иммунитета у больных сифилисом до и после специфической терапии
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время заболевания, передаваемые половым путем, являются самыми распространенными в мире среди всех инфекционных болезней (Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Калмыкова Т.Д., 1998; Аковбян В.А., 1999). Из всех “классических” венерических болезней сифилис наиболее грозная инфекция. В последние годы заболеваемость сифилисом как в России, так и за рубежом, значительно повысилась (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1985; Борисенко К.К. и соавт., 1989; Калмыкова Т.Д., 1998; Лосева В.Л. и соавт., 1999). Социальная значимость заболевания определяется не только его высокой распространенностью, но и тяжестью последствий для человека, опасностью для общества, влиянием на потомство. Факторами, способствующими ухудшению эпидемиологической ситуации, по данным литературы (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Базиков И.А. и соавт., 1999; Карапетян А.Ф., 1999; Лосева В.Л. и соавт., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2000; Rathore A.S. et al., 1998; Ebrahim Shahul H. et al., 1999), являются социально-экономические потрясения, миграция населения, проституция, рост употребления алкоголя и наркотиков, в том числе и подростками, ранние беспорядочные сексуальные связи, неправомерная выдача лицензий по венерологии, широкое распространение услуг частнопрактикующих врачей, негосударственных учреждений и самолечения.
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества скрытых форм сифилиса (Прохоренков В.И. и соавт., 2000; Haustein U.F. et al., 1993), уменьшению частоты случаев первичного сифилиса и увеличению частоты вторичного (Писклакова Т.П. и соавт., 1998; Юцковский А.Д. и соавт., 2000) и врожденного (Michel E. Et al., 1998; Wasserheit Judith N., 1998); рост заболеваемости среди детей (Калмыкова Т.Д., 1998; Rarthore A.S. et al., 1998); развитие ранних нейро- и висцеропоражений (Соловых Н.Н. и соавт., 1998), почвой для которых является несовершенная противоинфекционная защита.
В связи с этим в последние годы все больше внимания уделяется изучению состояния иммунитета при сифилитической инфекции. Ведь патогенез сифилиса представлен противоборством двух глобальных процессов, происходящих в организме на присутствие возбудителя: развитием инфекционной аллергии и противоинфекционной защиты, что, в целом, является продуктом деятельности иммунитета. При проведении многочисленных исследований было установлено, что при сифилитической инфекции в иммунной системе происходят значительные отклонения, хотя данные отдельных авторов разнятся. В связи с этим не совсем понятно, почему в инструкции по лечению сифилиса вопрос о неспецифической иммунотерапии оставлен без внимания. Хотя в последние годы большинство исследователей в различных областях медицины сошлись во мнении, что оптимальнее подхода к лечению многих хронических заболеваний, в том числе и сифилиса, чем “придумала” природа, разработать невозможно. Таким образом, даже теоретически фармакотерапия сифилиса не должна сводиться только лишь к этиотропной терапии, но для разработки патогенетического подхода необходимо знание самого патогенеза, а в данном случае иммуногенеза.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Материалы исследования
Под нашим наблюдением находилось 75 больных с ранними формами приобретенного сифилиса. Все больные были разделены на 5 клинических групп, каждая из которых включала по 15 человек: это группы больных с lues I seronegativa et seropositiva, lues II recens et recidiva, lues latens praecox. Диагноз был выставлен на основании эпидемиологических, клинических, микроскопических и серологических данных в РКВД. Лечение водорастворимым пенициллином проводилось в соответствии с инструкцией МЗ РФ от 1993 г. Иммунологическому исследованию подвергалась кровь больных сифилисом, взятая до и после специфической терапии. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.
Методы исследования
Всем больным до и после лечения проводилось иммунологическое исследование в тестах I и II уровня по унифицированным методикам, предложенным Институтом иммунологии МЗ России (Р.В. Петров и соавт., 1987). В венозной периферической крови определяли общее число лейкоцитов в камере Горяева, проводили подсчет лейкоцитарной формулы с определением абсолютного и относительного количества лимфоцитов и нейтрофилов в мазках, окрашенных по методу Романовского-Гимзы. Определяли абсолютное и относительное содержание Т-лф и В-лф после постановки реакции Е- и М-розеткообразования; содержание Т-хелперов и Т-су-прессоров в теофиллинчувствительном тесте; уровень иммуноглобулинов М, G и А методом радиальной иммунодиффузии по Mancini; фагоцитарную активность нейтрофилов с помощью стандартных меланинформальдегидных частиц латекса размерами 1,5 – 2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения; определение ЦИК методом осаждения; общей комплементарной активности микрометодом по Л.В. Вавиловой. Результаты исследований обработаны статистически с помощью компьютерной программы Medstat-2. Учитывались показатели M±m, критерий Стъюдента (t) и коэффициент вероятности ошибки (p). Результаты считались достоверными при р<0,05 и 0,01.
Рис.3.1. Распределение больных ранним приобретенным сифилисом по возрасту.
Важно отметить, что 7 больных сифилисом имели давность заболевания более 6 месяцев, из них 4 – с lues II recidiva и 3 – c lues latens praecox. Сопутствующие ЗППП были исключены у всех больных.
На фоне проведенной терапии отмечался 100% регресс всех клинических проявлений заболевания. На фоне специфической терапии у 46,7% больных наблюдалась реакция Яриша-Герксгеймера, причем у мужчин чаще (19 человек), чем у женщин (12человек); из них у 5 человек – с lues I seropositiva, у 15 – с lues II recens, у 6 – lues II recidiva, у 5 – с lues latens praecox. По окончании лечения у 5,3% больных отмечалась незначительная эозино-филия (6% – 8%), что, очевидно, свидетельствует о развившейся сенсибилизации к пенициллину. Больные с развившейся клинической аллергической реакцией на пе-нициллин были исключены из исследования.
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о неодинаковой напряженности факторов неспецифической резистентности у больных с различными формами приобретенного сифилиса. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при манифестных формах сифилиса, тогда как при скрыто протекающей инфекции эти показатели близки к норме.
Так, повышение активности нейтрофильного фагоцитоза по сравнению с контрольной группой имело место при всех исследуемых формах сифилиса, что можно связать с активацией фагоцитов в ответ на присутствие в организме инфекционного агента (рис. 4.1). Однако, следует отметить, что при сифилитической инфекции фагоцитоз носит незавершенный характер, то есть наблюдается изменение функционального состояния фагоцитов, что выражается в снижении их переваривающей способности (качества), несмотря на увеличение их активности (количества) (Овчинников Н.М., Делекторский В.В., 1981; Капкаев Р.А. и соавт., 1988; Родионов А.Н., 1997).
Рис.4.1. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных различными формами сифилиса (* - р<0,05 по сравнению с показателем до лечения).
При всех формах раннего приобретенного сифилиса наблюдается снижение содержания комплемента, наиболее выраженное при вторичном свежем сифилисе (рис. 4.2). Это можно объяснить, во-первых, присутствием в организме антигена (бледной трепонемы), что приводит к выраженным иммунобиологическим реакциям с активным потреблением комплемента (особенно в период массивной септицемии при вторичном свежем сифилисе, доказательством чему служит существенное повышение ЦИК); во-вторых, нельзя исключить, что низкий уровень комплемента отражает низкую секреторную активность макрофагов.
Рис.4. 2. Содержание комплемента у больных различными формами сифилиса.
Общее число лейкоцитов до лечения повышается при всех исследуемых формах сифилиса, кроме вторичного рецидивного и раннего латентного (показатель снижается), хотя и недостоверно в обоих случаях. Лейкоцитоз можно объяснить ответной неспецифической реакцией организма на внедрение инфекции.
Остальные показатели неспецифической резистентности при сифилисе не претерпевают существенных изменений.
После курса специфической терапии происходит снижение активности нейтрофильного фагоцитоза при всех формах сифилиса, однако, его значение остается все же значительно выше, чем в контроле, что, вероятно, связано с присутствием раздражающего фактора. Содержание комплемента после пенициллинотерапии при первичном серонегативном, серопозитивном и вторичном рецидивном сифилисе несколько повышается, но не достигает нормы, а при вторичном свежем и раннем латентном сифилисе даже снижается, что, вероятно, связано с достаточно высоким уровнем ЦИК и активным его потреблением. Общее число лейкоцитов во всех клинических группах также снижается, причем данный показатель становится существенно ниже показателя группы контроля. Это, скорее всего, связано с тем, что пенициллин, как и большинство антибактериальных препаратов, оказывает иммунодепрессивное действие на иммунокомпетентные клетки, в том числе и лейкоциты, или же с его токсикогенным эффектом.
Полученные данные свидетельствуют о том, что только специфической терапией нельзя ликвидировать изменения неспецифической резистентности, вызванные сифилитической инфекцией и в некоторых случаях усиливающиеся на фоне массивной пенициллинотерапии. В связи с этим целесообразно уже с самого начала лечения больных, независимо от стадии заболевания, сочетать этиотропные средства с методами неспецифической терапии, повышающими естественную резистентность организма, и, главным образом, функциональную активность фагоцитарно-макрофагального звена.
Как видно из рис. 4.3, 4.4, существенные изменения при сифилисе затрагивают клеточное звено иммунитета.
Рис.4.3. Относительное содержание Т-лф у больных различными формами сифилиса.
Относительное и абсолютное количество Т-лф снижается лишь при манифестных формах сифилиса, причем наиболее выражено при вторичном свежем, когда выраженность инфекционной аллергии максимальна. Подобным образом изменяется и количество Т-хелперов, количество же Т-супрессоров превышает показатели контроля, хотя и недостоверно. При этом наибольшее содержание последних наблюдается в начале заболевания – при первичном сифилисе. Соответственно субпопуляционным изменениям в Т-клеточном звене при всех формах сифилиса снижается и иммунорегуляторный индекс. После лечения каких-либо значимых изменений в Т-клеточном звене иммунитета не происходит (рис. 4.3, 4.4).
Рис. 4.4. Иммунорегуляторный индекс у больных различными формами сифилиса.
Полученные данные соответствуют представлениям о дисбалансе Т-клеточного звена иммунитета на ранних стадиях развития инфекции: считается, что активация Т-супрессоров является одним из главных факторов в поддержании толерантности организма к возбудителю (Мануйлова Л.А., 1987; Цераиди Н.Ф., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Развитию супрессии иммунной системы при сифилитической инфекции могут способствовать, во-первых, сама бледная трепонема, которая на своей поверхности имеет мукополисахаридный слой, закрывающий доступ иммунокомпетентным клеткам к антигенным детерминантам и блокирующий рецепторы на самих лимфоцитах; во-вторых, эндогенная интоксикация, возникающая на фоне развития инфекции и применения антибиотиков; в-третьих, в связи с возможным генетическим дефектом иммунной системы; в-четвертых, применение антибиотиков при лечении данного заболевания способствует развитию дисбактериоза (в том числе и кандидоза), а значит, выраженной иммуносупрессии, индуцированной как кандидами, так и собственно действием химиопрепаратов (Попов В.Е., Дмитриев Г.А., 1983; Капкаев Р.А. и соавт., 1989; Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997). Не исключено, что активация Т-супрессоров происходит и под действием образовавшихся у больных заразными формами сифилиса ЦИК.
Одним из возможных объяснений снижения количества Т-лф, Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса также может быть присутствие ЦИК, которые блокируют Fc-рецепторы на лимфоцитах, чем нарушают процессы клеточной регуляции.
Изменения в гуморальном звене иммунной системы у больных сифилисом носят разнонаправленный характер. Относительное и абсолютное количество В-лф снижается при первичном серонегативном, вторичном рецидивном, раннем латентном сифилисе. В начале антителогенеза – при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе относительное количество В-лф практически не отличается от показателей группы контроля, а абсолютное – недостоверно повышается (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Относительное содержание В-лф у больных различными формами сифилиса.
Однако, несмотря на снижение количества В-лф до лечения наблюдается повышение их функциональной активности, что выражается в увеличении содержания Ig M и Ig G во всех клинических группах. При этом максимально количество Ig M увеличивается при первичном серопозитивном сифилисе, а Ig G – при вторичном рецидивном (рис. 4.6, 4.7). Содержание Ig A повышается при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, а при других формах его концентрация снижается (рис. 4.8).
Как видно из рис. 4.9, до лечения количество ЦИК снижено при первичном серонегативном и раннем латентном сифилисе; при других формах оно повышено, причем максимально при вторичном свежем, что связано, скорее всего, с септицемией и отсутствием до этого периодов латенции.
Рис. 4.6. Содержание Ig M у больных различными формами сифилиса.
После проведенного лечения существенной положительной динамики показателей гуморального иммунитета не наблюдается (рис. 4.5 – 4.9). При вторичном свежем сифилисе отмечается еще большее снижение абсолютного числа В-лф. Содержание Ig M, Ig A снижается по сравнению с показателями до лечения при первичном сифилисе, вторичном свежем и увеличивается по мере увеличения давности заболевания – при вторичном рецидивном и раннем латентном сифилисе. Содержание Ig G также снижается при всех клинических формах, кроме вторичного свежего сифилиса (показатель еще больше увеличивается). Хотя уровень иммуноглобулинов при различных формах сифилиса после лечения в основном становится ниже, он все же не достигает нормальных значений, оставаясь выше или ниже в отдельных классах (А, М, G) – диспротеинемия.
Рис. 4.7. Содержание Ig G у больных различными формами сифилиса.
Функциональная гиперактивность В-лф может объясняться тем, что они способны активироваться непосредственно макрофагами, в связи с чем вырабатываются и непротивотрепонемные антитела, а так же развитием аутоиммунных процессов по мере увеличения давности заболевания.
Рис. 4.8. Содержание Ig A у больных различными формами сифилиса.
После лечения снижение количества ЦИК происходит при вторичном сифилисе, но лишь при вторичном рецидивном – до нормы, в то время как при первичном и раннем латентном оно даже увеличивается (рис. 4.9.).
Таким образом, наиболее выраженные изменения в иммунном статусе у больных сифилисом отмечаются в начале инфекционного серопозитивного процесса – при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, а наименее выраженные при раннем латентном, когда выраженность инфекционной аллергии минимальна. Причем в последнем случае все показатели практически не отличаются от нормы и после лечения претерпевают лишь незначительные изменения, более выраженные в показателе ЦИК (рис. 4.1. – 4.9.).
Рис. 4.9. Содержание ЦИК у больных различными формами сифилиса
Очевидно, что в данном случае устанавливается иммунологическое равновесие между макро- и микроорганизмом, при котором бледная трепонема не в состоянии преодолеть естественной и специфической резистентности организма и вызвать клинически выраженные изменения, формируя L- и цистформы, а организм не может обеспечить адекватный иммунный ответ, способный вызвать полную гибель трепонем. Именно подобное состояние противоинфекционной защиты при раннем латентном сифилисе лежит в основе большего количества неудач при лечении данной формы заболевания, развития серорезистентности, клинических и серологических рецидивов.
Следует отметить, что после проведенного специфического лечения сифилиса, основные патогенетически значимые отклонения в иммунограмме больных, выявляемые до лечения, а именно: количественный и качественный дисбаланс в Т-системе иммунитета, что выражается недостаточностью клеточно-опосредованных реакций, активацией супрессорных механизмов, что, очевидно, и лежит в основе поддержания толерантности организма к возбудителю, на фоне гиперпродукции В-лф, – сохраняются; кроме того, наблюдается еще большее сокращение популяции В-лф при сохранении их функциональной гиперактивности, сохраняется повышенная фагоцитарная активность нейтрофилов, как известно, не очень эффективная.
В связи с этим патогенетически оправдано и необходимо дополнить этиотропную терапию сифилиса назначением иммуномодулирующих средств, таких как, например, пептиды тимуса (тималин, тактивин), ликопид, полиоксидоний (Ломоносов К.М., 1998; Завьялов А.И. и соавт., 2000).
ВЫВОДЫ
Развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунологическими изменениями, максимально выраженными при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении.
При сифилисе ведущем является дисбаланс в Т-клеточной системе иммунитета, что выражается в снижении общего количества Т-лф, Т-хелперов, иммунорегулярного индекса и повышении Т-супрессоров.
При ранних формах приобретенного сифилиса происходит снижение количества В-лф при одновременном повышении их функциональной активности, что выражается в гиперпродукции Ig A, M, G.
Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и снижение уровня комплемента имеют место при всех формах сифилиса, но максимально выражены в начале сифилитического процесса и в меньшей степени – по мере увеличения давности заболевания.
После пенициллинотерапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе больных сифилисом сохраняются.
При всех формах сифилиса целесообразно применение иммуномодулирующих средств.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аковбян В.А. Эпидемическая вспышка сифилиса в России (1990 – 1998 г.г.) // Materia medica. – 1999. - №1 (21). – C. 30 – 39
2. Альпидовский В.К., Кумас Сотирис, Левашов И.В. Неспецифические положительные серологические реакции на сифилис при аутоиммунной гемолитической анемии на фоне выраженного нарушения клеточного и гуморального иммунитета // Вест. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Мед. – 1998. - №1. – С. 271 – 273
3. Антоньев А.А., Пострагина Д.П, Туркевич Ю.Н. Изменение иммунологической реактивности организма в динамике лечения у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1977. - №8. – С. 39 – 43
4. Базиков И.А., Чеботарев В.В. Земцов М.А., Дробина Л.Г. Эпидемиология сифилиса в Ставропольском крае // Вестн. дерматол. – 1999. - №5. – С. 41 - 43
5. Бахметьева Т.М., Лоншаков Ю.И., Петрова И.В. Применение спленина с целью иммунокоррекции у больных с серорезистентностью после лечения сифилиса // Вестн. дерматол. – 1988. - №10. – С.38 – 42
6. Борисенко К.К., Винокуров И.Н., Потекаев Н.С. и соавт. Современные особенности клиники и течение сифилиса, ошибки его диагностики. М., 1989. – 117 с.
7. Брусиловская Д.А., Каганович Е.Л. Об иммуноаллергических процессах при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1978. - №3. – С.83 – 85
8. Буданова Н.П. Изучение показателей неспецифической иммунологической реактивности у больных скрытым сифилисом // Вестн. дерматол. – 1979. - №1. – С.21 – 24
9. Буданова Н.П. Фагоцитарная функция лейкоцитов у больных скрытым сифилисом // Вестн. дерматол. – 1979. - №4. – С.18 – 22
10. Бурдак В.Н., Федотов В.П., Мануйлова Л.А., Погорелов В.В. Клинико-лабораторные параллели изменений у больных ранними стадиями сифилиса // Вестн. дерматол. – 1989. - №10. – С.10 – 13
11. Буценец Т.В., Кисель В.И., Черноокий Г.В., Новолодский В.Л. Реакция обострения Лукашевича – Герксгеймера при лечении больных сифилиса // Здравоохранение (Минск). – 1998. - №3. – 40 с.
12. Бычко-Токовой И.С., Пронькина Л.Н., Бахмистерова А.А. Заболевания, передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, лимфогрануломатоз, донованоз, урогенитальный хламидиоз и болезнь Рейтера) // Уч. пособ. для студ. мед.фак. – Саранск. – 1998. – С. 1 – 10
13. Васильев Т.В., Топоровский Л.М., Буданова Н.П. Клинико-иммуноло-гический анализ скрытого сифилиса // Вестн. дерматол. – 1979. - №12. – С.9 – 13
14. Венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. О.К. Шапошникова. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина. – 1991. – 554 с.
15. Главинская Т.А., Новикова С.И., Павловская В.Е. и соавт. Клинико-иммунологические показатели у больных сифилисом в процессе лечения // Вестн. дерматол. – 1987. - №8. – С.68 – 72
16. Давыдова Р.З., Бурштейн Ч.И., Абдуллаев А.Х. Аутоиммунологические реакции при сифилисе и их коррелятивные соотношения с РСК и функциональными пробами печени // Вестн. дерматол. – 1977. - №8. – С.44 – 49
17. Добржанская Р.С. Реакция Герксгеймера как проявления специфического взаимодействия антигена с антителом // Вестн. дерматол. – 1978. - №11. – С.77 – 83
18. Долгов А.Д. К использованию реакции бласттрансформации лимфоцитов сифилитических бубонов, как лабораторного диагностического теста // Вестн. дерматол. – 1978. - №3. – С.30 – 32
19. Есенин А.А. Динамика некоторых показателей естественной резистентности у больных сифилисом в процессе лечения // Вестн. дерматол. – 1983. - №3. – С.68 – 70
20. Зорин П.М., Кондратенко Л.А. Клинические и эпидемиологические аспекты шанкерного иммунитета // Вестн. дерматол. – 1979. - №3. – С.72 – 76
21. Иванов О.Л., Ломоносов К.М., Стенина М.А. Оценка иммуного статуса больных ранним сифилисом и его прогностическое для негативации серологических реакций // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 1998. - №6. – С. 47–51
22. Калмыкова Т.Д. Распространенность венерических болезней в Республике Башкортостан // Здравоохр. Башкортостана. – 1998. - №2. – С. 31 – 32
23. Капкаев Р.А., Ким Э.Г., Кан М.К. Иммуногенетические аспекты у больных сифилисом и у лиц находящихся с ними в половом контакте // Вестн. дерматол. – 1989. - №11. – С.29 – 32
24. Капкаев Р.А., Ким Э.Г., Любан Б.Л. Фагоцитарная активность лейкоцитов при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1988. - №7. – С.69 – 73
25. Карапетян А.Ф. Факторы рискованного сексуального поведения наркозависимых лиц: Докл. на 7 Междунар. конф. “СПИД, рак и родств. пробл.”, С. – Питербург, 24 – 28 мая, 1999 // Рус. журн. “ВИЧ / СПИД и родств. пробл.” – 1999. – №1. – С. 123 –197
26. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Тоскин И.Л. Современные представления об эпидемическом процессе инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ – инфекции // Вестн. дерматол. – 2000.–№6.–С.14–19
27. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб . – Гиппократ. – 1992. – 256 с.
28. Ким Э.Г. Особенности иммуногенетики и иммуногенеза при сифилисе // Атореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 1992. – 30 с.
29. Лаврик А.У., Косиа А.М., Туркевич Ю.Н. и соавт. Антибактериальные неферментные белки нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1982. - №10. – С.24 – 26
30. Ломоносов К.М. Иммунорегуляторные нарушения как причина серорезистентности и замедленной негативации серологических реакций при сифилисе (клинико-иммунологические аспекты) // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 2000. – 47 с.
31. Ломоносов К.М. Неспецифическая терапия сифилиса (краткие справочные данные) // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 1998. - №4. – С.79 – 80
32. Лосева В.А., Цыганкова Е.П., Макушкина В.К. и соавт. Ошибки диагностики ранних заразных форм сифилиса // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 1999. - №4. – С.15 – 17
33. Мавров Г.И., Бондаренко Г.М., Загоруйко Г.Е. Патогенез раннего сифилиса при сопутствующем хламидиозе // Микробиол. журн. – 1999. – №2 (61). – С. 66 – 73
34. Мануйлова Л.А. Дифференцированная неспецифическая терапия больных ранними стадиями сифилиса с учетом их иммунного статуса // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1987. – 14 с.
35. Мануйлова Л.А., Федотов В.П, Логунов В.П. Т-звено иммунитета у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1983. - №3. – С.23 – 27
36. Милич М.В. Эволюция сифилиса // 2-е издание – М.: Медицина. – 1987. – 158 с.
37. Молочков В.А., Кряжева С.С., Римарчук Г.В. и соавт. Специфические поражения внутренних органов при врожденном сифилисе // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 1999. - №4. – С.26 – 31
38. Некрасова Л.В. Особенности гуморального иммунитета и интерферонового статуса у больных ранними формами сифилиса // Вестн. после дип. мед. образования. – 2000. - №1. – С. 30 – 31
39. Нестеренко Г.Б., Захаров В.К. Характеристика состояния гуморального и клеточного иммунитета у больных скрытым сифилисом // Вестн. дерматол. – 1983. - №10. – С. 67 – 71
40. Никольская Е.П., Фришман М.П., Тацкая Л.С., Дунаевская В.О. Содержание иммуноглобулинов у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1977. - №9. – С. 28 – 31
41. Овчинников Н.М., Васильев Т.В. О серорезистентности при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1983. - №4. – С. 21 – 28
42. Овчинников Н.М., Делекторский В.В. Ультраструктура бледной трепонемы и механизмы клеточной защиты до и в процессе лечения сифилиса // Вестн. дерматол. – 1981. - №12. – С. 37 – 40
43. Овчинников Н.М. Как трактовать результаты серологических реакций на сифилисе // Вестн. дерматол. – 1979. - №12. – С. 3 – 9
44. Овчинников Н.М, Резникова Л.С., Козинец Г.И., Стоянова О.А. Реакция бласттрансформации лимфацитов при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1975. - №1. – С. 41 – 46
45. Овчинников Н.М., Резникова Л.С., Стоянова О.А. Специфические и неспецифические факторы иммунитета при экспериментальном сифилисе у кроликов // Вестн. дерматол. – 1980. - №6. – С. 27 – 31
46. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И. и соавт. Коисные и венерические болезни // М.: Медицина. – 1985 – 364 с.
47. Писклакова Т.П., Ковалев Ю.Н., Летуновская И.А. Вторичный сифилис: особенности течения на современном этапе // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 1998. - №5. – С. 29 – 31
48. Попов В.Е., Дмитриев Г.А. Новые данные о механизме снижения иммунного ответа у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1983. - №11. – С. 27 – 29
49. Прохоренков В.И., Шергин С.Н., Карачева Ю.В. Скрытый сифилис: современное состояние, проблемы // Инфекции. передаваемые половым путем – 2000 - №1 С. 9 – 15
50. Разнатовский Н.М., Соколовский Е.В., Красносельских Т.В. и соавт. Причины и факторы, способствующие развитию серологической резистентности после современного лечения сифилиса // Журн. дерматол. косметол. – 1996. - №1 – С. 60 – 66
51. Рассказов Н.И., Алтухов С.А., Еланцев Т.Х. Ранний врожденный сифилис в неонастельном периоде: клинические особенности и дисиностические проблемы // Рос. журн. и вен. бол. – 1999. - №4 С. 33 – 36
52. Резникова Л.С., Стоянова О.А., Самсонов В.А. и соавт. Реакции силомерации лейкоцитов у больных сифилисом и некоторыми дерматозами // Вестн. дерматол. – 1980. - №8. – С. 13 – 16
53. Резникова Л.С., Стоянова О.А., Самсонов В.А., Стоянов В.Б. Реакция лейкоцитоза у больных некоторыми дерматозами и сифилисом // Вестн. дерматол. – 1981. – №10. – С. 62 – 65
54. Родин Ю.А., Звягенцева Л.Е. Реакция агломерации лейкоцитов у кроликов, зараженных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1978.-№12.–С. 26–28
55. Родин Ю.А., Родин А.Ю. Персистенция бледных трепонем и иммунитет при сифилисе // Вестн. дерматол. – 2000. – №6. – С. 23 – 24
56. Родионов А.Н. Сифилис: руководство для врачей. – СПб: Питер Пресс, 1997 – 288 с.
57. Сазонова Л.В., Буданова Н.П. Изучение иммунологической реактивности при скрытых формах сифилиса // Вестн. дерматол. – 1979. - №11. – С. 26 – 31
58. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Болезни передающиеся при половых контактах // - М. 1985
59. Соколовский Е.В., Фрейдлин И.С., Соколов Г.Н. и соавт. Оценка состояния иммунитета больных сифилисом на различных этапах развития инфекции. Журн. дерматолог. – 1996. - №1. – С. 39 – 45
60. Соловых Н.Н., Оркин В.Ф., Завьянов А.И. и соавт. Нейросифилис: наблюдения из практики последних лет // Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 1998. – №5. – С. 31 – 35
61. Студницин А.А., Рукавишникова В.М. К 150 – летию Жана Альфреда Фурье // Вестн. дерматол. – 1982. - №4. – С. 75 – 77
62. Федотов В.П., Лесницкий А.И., Логунов В.П. и соавт. Кожная проба с 2,4 – динитрохлорбензолом как показатель первичного клеточного иммунологического ответа у больных с некоторыми коисными болезнями и сифилисом // Вестн. дерматол. – 1981. - №10. – С. 7 – 11
63. Фриго Н.В., Главинская Т.А., Комарова В.Д., Новикова С.И. Новые возможности “Lues Screen”: определение антител к ДНК в сыворотках крови, исследованных для подтверждения сифилиса // Заболев., передаваем. пол. путем. – 1998. - №6. – С. 17 – 21
64. Цераиди Н.Ф., Коротков Н.В., Дерюгин И.Л. Актуальные аспекты серорезистентности у больных сифилисом // Заболев., передаваем. пол. путем. – 1998. - №4. – С. 23 – 26
65. Цераиди Н.Ф. Актуальные проблемы иммунитета при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1987. - №2. – С. 13 – 17
66. Цераиди Н.Ф. Гуморальная регуляция у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1986. - №12. – С. 28 – 32
67. Цераиди Н.Ф. Коисный тест с аутолимфоцитами у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1986. - №11. – С. 28 – 31
68. Цераиди Н.Ф. Т-клеточные субпопуляции у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1986. - №5. – С. 24 – 27
69. Цераиди Н.Ф. Функциональная активность лейкоцитов у больных сифилисом // Вестн. дерматол. – 1986. - №6. – С. 24 – 28
70. Шакиров М.Т. Роль липополисахаридной и протеиновой фракций бледных трепонем в генус реакции обострения Яриша – Герксгеймера // Вестн. дерматол. – 1980. - №7. – С. 57 – 59
71. Юцковский А.Д., Тихомирова Н.В., Стефанович Я.А. и соавт. К проблеме серологической резистентности при сифилитической инфекции // Инфекции, передаваемые половым путем. – 2000. - №1. – С. 23 – 28
72. Atwood W.G., Miller J.L. The immunoglobulin class of fluorescent treponemal antibodies in syphilis // Int J Derm. – 1970. – 9(4). – P. 259 – 266
73. Ebrahim Shahul H., Andrews William W., Zaidi Akbar A. et al. Syphilis, gonorrhaea and drung abuse among pregnant women in Jefferson County, Alabama, US, 1980 – 1994: Monitoring trends through systematically collected health services data // Sex. Transmitt. Infec. – 1999. - №5 (75). – P. 300 – 305
74. Barret L.K., Nasio J.M., Plummer F.A., Lukehart S.A. Departament of Medicine, Division of Allergy and Infections Diseases, University of Washington, Seattle 98195, USA. Infect & Immun. 1996 Mar
75. Fine J.M., lambin P., Desjobert H. Serum neopterin and beta – 2 – microglobulin concentrations in monoclonal gammopathies // Acta med Scund. – 1988. №2. P. 179 – 182
76. Fitzgerald T.J., Tomai M.I., George S., Trachte & Tomas R. Prostaglandins in experimental syphilis // Infection and Immunity. – 1991. - №1. – P. 143 – 149
77. Haustein U.F., Pfeil B. Analysis of 1983 – 1991 Leipzig University Dermatology Clinic observed cases of syphilis // Hautarzt. – 1993. - №1 (44). – P. 23 – 29
78. Hotson J.R. Modern neurosyphilis: a partially treated chronic meningitis // West J Med. – 1981. №135. – P. 191 – 200
79. Hubert C. et al. Immune response assotiated prodaction of neopterin // J exp med. – 1984. - №160. – P. 1310 – 1316.
80. Lukehart S.A., Hook E.W. 3d., Baker-Zandes S.A. et al. Invasion of the central nerwous system by treponema pollidium: implications for diagnosis and treatment // Ann Intern. Med. – 1988. - №109. – P. 855 – 862.
81. Mohr J.A., Criffiths W., Jackson R., Saadah H., Bird P., Riddie J. Neurosyphilis and penicillin levels in cerebrospinal fluid // JAMA. – 1976. – №236. – P. 2208 – 2209
82. Musher D.M., Schell R.F., Knok J.M. The Immunology of syphilis // Int J Dermatol. – 1976. – №8 (15). – P. 586 – 587
83. N/. Gom P.T., Jaffar S., Ricard D. et al. Immune stimulation by syphilis and malaria in HIV-2-infected and unifected villagers in West Africa // Biomed. Sci. – 1997. - №4 (54). – P. 251 – 255
84. Paul W.E. Fundamental Immunology – M: Мир, 1984. – 230 c.
85. Plesner T. Immunochemical studies of human beta – 2 – microglobulin – a review of recent metodological progress // Allergy. – 1980; №35. P. 627 – 637
86. Prodwinska J., Zaba R., Chomir M., Bowszyc J. The ability of peripheral blood mononuclear cells (PBMC) of syphilitic patiens to produce IL – 2 // FEMS Immunol Med. Microbiol. – 1995. - №112 (1). – P. 17 – 27
87. Polnicorn N., Witoonpanich R., Vorachit M., Vejjajiva S., Vejjajiva A // Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid after different treatment regimens for syphilis // Br. J Vener Dis. – 1980. - №56. – P. 363 – 367
88. Poulik M.D., Bloo A.D. // J Immunol. – 1973. - №110. – P. 1430 –1433
89. Rathore A.S., Ray K., Ramesh V.Periodic syphilis profile in a New Delhi hospital // Mukherjec Ajit. J. Commun. Diseases. – 1998. - №3 (30). – P. 153 – 157
90. Smitt P. Bakteriologischer test vereinfacht // Analytik. Ermahrungsindustrie. – 1997. – №9. – 18 p.
91. Tomai M.A., Barbara J., Elmguist B.J., Suzanne M., Warmka S.M., Fitzgerald T.J. Macrophage-mediated supression of Con A-induced IL-2 production in spleen cells from syphilitic rabbits // J Immunol. – 1989. - №143. – P. 309 – 314
92. Tomai M.A., Fitzgerald T.J. Splenic macrophage function in early syphilitic infection is complex // J Immunol. – 1991. - №146. – P. 3171 – 3176
93. Tramont E.C. Persistense of Treponema pallidium following penicillin Ci therapy. Reportal two cases // JAMA. – 1976. - №236. – P. 2206 – 2207
94. Sandhofer M., Pritz J. Leukozitenmigrationsinhibitionstest bei der Syphilis // Dtsch Med Wschr. – 1976. - №101 (11). – P. 417 – 418
95. Sher A. Beta-2-microglobulin and neopterin as marker for activation of the cellular immunity // Immunol Rev. – 1992. - № 427. – P. 183 – 188
96. Wachter H., Fuchs S., Hausen A., Raibnegger G., Werner E.R. Neopterin as marcer for activation of the cellular immunity-immunologic basis and clinical application // Adv. Clin. Chem. – 1989. - №27. P. 81 – 141
97. Wasserheit Judith N. Elimination of syphilis in the United States // Science. – 1998. – №5375 (281). – 353 p.
98. Wolters E.C., Hiche E.A., Tutoarima J.A. et al. Central nervous system involvement in early and late syphilis: the proplen of asymptomatis neurosyphilis // J Neur Sei. – 1988. – №88. – P. 229 – 239
* неоптерин синтезируется макрофагами под контролем гамма-интерферона и может служить показателем функциональной активации взаимодействия макрофагов и лимфоцитов.
** бета-2-микроглобулин является постоянной частью HLA II (Poulik M.D., Bloo A.D., 1973; Sher A., 1992), его синтез и высвобождение увеличивается при активации лимфоцитов (Plesner T., 1980; Fine J.M. et al., 1988; Sher A., 1992) и по увеличению его уровня можно судить об активности презентации антигенов.
* полные гетерофильные антитела относятся к “естественным” антителам и характеризуют гуморальный неспецифический иммунитет.
* примечание для табл. 2 – 9 аналогично табл. 1.
ИМЕНИ Н.П. ОГАРЕВА
РЕЦЕНЗИЯ
НА ДИПЛОМНУЮ РАБОТУ
“ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА”
Выпускницы медицинского факультета
Михалевской Елены Андреевны
по специальности “Лечебное дело” 0401
Руководитель дипломной работы: доцент курса кожных и венерических болезней, к.м.н. А.А. Бахмистерова.
Объем дипломной работы: 53 страницы, 9 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, списка использованных источников.
Актуальность разрабатываемой темы. Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, протекающее по типу специфического воспаления системного характера. Развитие сифилитической инфекции и успешность специфической терапии зависят от качества противоинфекционной защиты. Увеличение случаев раннего висцеросифилиса, рост числа больных с большой давностью заболевания и скрытым его течением, неудачи в лечении косвенно свидетельствуют об иммунологической недостаточности у больных сифилисом, что требует изучения с целью оптимизации терапии.
Научная новизна исследований. Проведено исследование иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса в тестах I и II уровней до и после пенициллинотерапии.
Цель и задачи исследований. Изучение состояния неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ранними формами приобретенного сифилиса до и после пенициллинотерапии.
Анализ методики исследований. Автором использованы современные методы исследования показателей иммунитета. Статистическая обработка данных проведена с использованием компьютерной программы Medstat-2.
Оценка и анализ результатов исследований. Автором сделаны выводы о том, что развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунологическими изменениями, максимально выраженными при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении; развивается дисбаланс в Т-системе иммунитета, что выражается в снижении общего количества Т-лф, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и повышении количества Т-супрессоров; снижается количество B-лф при одновременном повышении их функциональной активности, что выражается в гиперпродукции Ig A, M, G; повышается фагоцитарная активность нейтрофилов и снижается уровень комплемента, что максимально выражено в начале сифилитического процесса и в меньшей степени – по мере увеличения давности заболевания; после пенициллинотерапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе сохраняются; при всех формах сифилиса целесообразно применение иммуномодулирующих средств.
Практическая ценность полученных результатов. Работа имеет важное научно-практическое значение, результаты рекомендуются к внедрению в клиническую практику.
Заключение о степени соответствия выполненной работы дипломному заданию и требованиям, предъявляемым к дипломным сочинениям. Работа полностью соответствует дипломному заданию, цель достигнута. Дипломная работа по своему оформлению и полученным результатам соответствует требованиям, предъявляемым к дипломным работам и может быть допущена к публичной защите.
Мнение рецензента о возможности представления дипломной работы на конкурс. Работа может быть представлена на внутривузовский и Всероссийский конкурс студенческих научных работ.
Заключение о подготовленности выпускника самостоятельно решать научные, технологические, экономические и производственные задачи и присвоение ему квалификации. Выпускница Михалевская Е.А. подготовлена самостоятельно решать научные и практические задачи и достойна присвоения квалификации “Врача общей практики”.
Рецензент:
зав. кафедрой иммунологии, микробиологии и
вирусологии, к.м.н., доцент Новикова Л.В.
«____» июня 2001г.
МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ Н.П. ОГАРЕВА
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
“УТВЕРЖДАЮ”
Зав.курсом, к.м.н.
____ О.В. Дикова
ЗАДАНИЕ НА ДИПЛОМНУЮ РАБОТУ
Студентке 625 группы Михалевской Е.А.
Тема: “Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса” утверждена приказом по Мордовскому государственному университету № 3640 - с от 11. 10. 2000.
Срок предоставления работы к защите: «___» июня 2001г.
Исходные данные: больные с ранним приобретенным сифилисом.
Содержание дипломной работы:
1. Литературный обзор содержит 71 отечественных и 27 зарубежных источников литературы.
2. Методы исследования:
Клинический
Иммунологический
Расчетно-графическая часть: 10 рисунков, 9 таблиц.
Руководитель работы: доцент курса, к.м.н. ________А.А. Бахмистерова
Задание к исполнению приняла
студентка 625 группы ___________________ Е.А. Михалевская
РЕФЕРАТ
Дипломная работа содержит: 53 страницы, 9 таблиц, 10 рисунков, 98 использованных источников.
Перечень ключевых слов: сифилис, иммунитет, патогенез, венерология.
Цель работы: Изучение особенностей иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса до и после пенициллинотерапии.
Объект исследования: больные с ранними формами приобретенного сифилиса.
Методики исследования:
Иммунологические методы исследования с определением:
1. Общего количества лейкоцитов и форменных элементов крови методом подсчета в камере Горяева
2. Количества Т- и В-лимфоцитов методом Е- и М- розеткообразования
3. Количества Т- хелперов, Т- супрессоров в теофиллиновом тесте
4. Уровня Ig M, G, A методом радиальной иммуно-диффузии по Mancini
5. Фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью частиц латекса
6. ЦИК методом осаждения
Общей комплементарной активности микрометодом по Л.В. Вавиловой
Клиническое наблюдение.
Полученные результаты. 1. Развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунными нарушениями (снижением общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, повышением Т-супрессоров; снижением количества В-лимфоцитов на фоне их функциональной гиперактивности, что выражается в гиперпродукции Ig M, G, A; повышением фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением уровня комплемента), которые максимально выражены при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении.
2. После специфической терапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе сохраняются.
Область применения: венерология.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
В-лф – В-лимфоциты
ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа
ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа
ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем
ИЛ 1 – интерлейкин 1
ИЛ 2 – интерлейкин 2
КСР – комплекс серологических реакций
РАЛ – реакция агломерации лейкоцитов
РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов
Т-лф – Т-лимфоциты
Т-с – Т-супрессоры
Т-х – Т-хелперы
ФА – фагоцитарная активность
ФГА – фитогемагглютиннин
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦЭЛ – цитотоксический эффект лимфоцитов
Ig A – иммуноглобулины А
Ig G – иммуноглобулины G
Ig M – иммуноглобулины M
L I s/n – сифилис первичный серонегативный
L I s/p – сифилис первичный серопозитивный
L II rec – сифилис вторичный ранний
L II rd – сифилис вторичный рецидивный
L lat – сифилис ранний скрытый
RW – реакция Вассермана
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общие сведения о патогенезе сифилитической инфекции
1.2. Иммунологические аспекты сифилитической инфекции
1.2.1. Факторы неспецифической резистентности при сифилисе
1.2.2. Клеточное звено иммунитета при сифилисе
1.2.3. Гуморальное звено иммунитета при сифилисе
1.2.4. Иммунологические механизмы серорезистентности при сифилисе
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая характеристика больных сифилисом
3.2. Факторы неспецифической резистентности у больных сифилисом до и после специфической терапии
3.3. Клеточное звено иммунитета у больных сифилисом до и после специфической терапии
3.4. Гуморальное звено иммунитета у больных сифилисом до и после специфической терапии
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время заболевания, передаваемые половым путем, являются самыми распространенными в мире среди всех инфекционных болезней (Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Калмыкова Т.Д., 1998; Аковбян В.А., 1999). Из всех “классических” венерических болезней сифилис наиболее грозная инфекция. В последние годы заболеваемость сифилисом как в России, так и за рубежом, значительно повысилась (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1985; Борисенко К.К. и соавт., 1989; Калмыкова Т.Д., 1998; Лосева В.Л. и соавт., 1999). Социальная значимость заболевания определяется не только его высокой распространенностью, но и тяжестью последствий для человека, опасностью для общества, влиянием на потомство. Факторами, способствующими ухудшению эпидемиологической ситуации, по данным литературы (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Базиков И.А. и соавт., 1999; Карапетян А.Ф., 1999; Лосева В.Л. и соавт., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2000; Rathore A.S. et al., 1998; Ebrahim Shahul H. et al., 1999), являются социально-экономические потрясения, миграция населения, проституция, рост употребления алкоголя и наркотиков, в том числе и подростками, ранние беспорядочные сексуальные связи, неправомерная выдача лицензий по венерологии, широкое распространение услуг частнопрактикующих врачей, негосударственных учреждений и самолечения.
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества скрытых форм сифилиса (Прохоренков В.И. и соавт., 2000; Haustein U.F. et al., 1993), уменьшению частоты случаев первичного сифилиса и увеличению частоты вторичного (Писклакова Т.П. и соавт., 1998; Юцковский А.Д. и соавт., 2000) и врожденного (Michel E. Et al., 1998; Wasserheit Judith N., 1998); рост заболеваемости среди детей (Калмыкова Т.Д., 1998; Rarthore A.S. et al., 1998); развитие ранних нейро- и висцеропоражений (Соловых Н.Н. и соавт., 1998), почвой для которых является несовершенная противоинфекционная защита.
В связи с этим в последние годы все больше внимания уделяется изучению состояния иммунитета при сифилитической инфекции. Ведь патогенез сифилиса представлен противоборством двух глобальных процессов, происходящих в организме на присутствие возбудителя: развитием инфекционной аллергии и противоинфекционной защиты, что, в целом, является продуктом деятельности иммунитета. При проведении многочисленных исследований было установлено, что при сифилитической инфекции в иммунной системе происходят значительные отклонения, хотя данные отдельных авторов разнятся. В связи с этим не совсем понятно, почему в инструкции по лечению сифилиса вопрос о неспецифической иммунотерапии оставлен без внимания. Хотя в последние годы большинство исследователей в различных областях медицины сошлись во мнении, что оптимальнее подхода к лечению многих хронических заболеваний, в том числе и сифилиса, чем “придумала” природа, разработать невозможно. Таким образом, даже теоретически фармакотерапия сифилиса не должна сводиться только лишь к этиотропной терапии, но для разработки патогенетического подхода необходимо знание самого патогенеза, а в данном случае иммуногенеза.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Общие сведения о патогенезе сифилитической инфекции
Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, поражающее все органы и ткани организма человека, продолжающееся без лечения многие годы и способное передаваться потомству.
Сифилитическая инфекция ровесница человечества. Возраст самого раннего из дошедших до нас описаний этой болезни превышает 6500 лет. Историю сифилиса можно условно разделить на два периода. Первый, длившийся до начала XX века, характеризуется изучением клинических особенностей сифилиса попытками определить его место среди других инфекционных заболеваний. Второй период (современный) изучения сифилиса связан с достижениями биологии и медицины XIX-XX вв. (Родионов А.Н., 1997). В 1903 г. И.И. Мечников и Roux произвели успешное заражение сифилисом шимпанзе и тем самым положили начало экспериментальному изучению сифилиса. В 1905 г. ученик Коха микробиолог Schaudin и клиницист Hoffman открыли возбудителя сифилиса – бледную трепонему. В 1906 г. Bartarelli установил возможность заражения сифилисом кроликов в переднюю камеру глаза, а в 1907 г. – в яичко и мошонку. В это же время начинает успешно развиваться серологическая диагностика сифилиса. В 1906 г. Вассерман, Нейссер и Брук использовали для этих целей реакцию связывания комплемента (RW), затем был предложен ряд осадочных реакций. Получение культуральной авирулентной бледной трепонемы позволило Нельсону и Мейеру в 1949 г. разработать принципиально новую наиболее специфичную серологи-ческую реакцию для диагностики сифилиса - РИБТ. Дальнейшее развитие иммунологии позволит совершенствовать и разрабатывать новые серологические реакции, а также уточнять некоторые аспекты патогенеза болезни.
Возбудитель сифилиса – Treponema pallidum относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema. В настоящее время хорошо изучено ее ультраструктурное строение. Известно, что под влиянием сыворотки больных сифилисом, антибиотиков, противосифилитических препаратов она способна образовывать цисты и L-формы. Это обеспечивает устойчивость возбудителя к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (антибиотики и антитрепонемные антитела) и является одной из причин скрытого длительного течения заболевания, возможной причиной рецидива и устойчивости к лекарственным препаратам. Особенностью цист является их способность сохранять антигенные свойства, что выявляется положительными серологическими реакциями. Количество инцистированных форм бледных трепонем резко увеличивается по мере давности заболевания, достигая максимума при вторичном рецидивном сифилисе (Родионов А.Н., 1997). L – формы обладают высокой репродуктивной способностью и сохраняют способность реверсироваться в обычные спиралевидные трепонемы. Они чрезвычайно устойчивы к воздействию антибиотиков, не обладают антигенными свойствами или они слабо выражены, в связи с чем КСР не развиваются. Их существование может определять серорезистентность у больных после лечения, серорецидив или серофиксированность (Шапошников О.К., 1991; Роди-онов А.Н., 1997; Бычко-Токовой и соавт., 1998). Важно отметить также существование фильтрующихся форм Tr. pallidum, которые не выявляются лабораторно, но обладают не меньшей вирулентностью, чем спиралевидные спирохеты (Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998). Известно, что Tr. pallidum имеют сложный антигенный состав, причем основная часть антигенов локализуется в клеточной стенке (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1985; Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998). Наиболее изученными из них являются: протеиновые, липидные и антигены полисахаридной природы.
Сифилитическая инфекция отличается крайне своеобразным течением, характеризующимся двумя особенностями:
1- волнообразная смена активных её проявлений периодами скрытой, латентной инфекции. Это обусловлено развитием инфекционной аллергии, сенсибилизацией организма больного к возбудителю, что и определяет клинику болезни. К моменту перехода заболевания в скрытый период в организме больного развивается своеобразное иммунобиологическое состояние, не обеспечивающее полной гибели возбудителя, но вызывающее своеобразную устойчивость по отношению к нему, хотя известны случаи, когда иммунная реактивность достигала такой силы и качества, что происходило самоизлечение сифилиса (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Прохоренков и соавт., 2000).
2- постепенное и последовательное изменение в клиническом и патологоанатомическом отношении характера поражений органов и тканей, вызываемых бледной трепонемой, принимающих по мере удаления от начала заболевания всё более выраженный и тяжелый характер. Таким образом, в организме больного уже в начале болезни, когда ещё нет какой-либо клинической симптоматики, под влиянием антигенных свойств возбудителя реактивность организма подвергается глубоким изменениям. Это проявляется, с одной стороны, повышением его противоинфекционной защиты (специфический иммунный ответ), а с другой стороны, изменением чувствительности тканей к бледной трепонеме (инфекционная аллергия). Эти два биологических феномена следует рассматривать как две стороны одного и того же биологического процесса – изменения реактивности организма под влиянием сифилитической инфекции (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Родин Ю.А., Родин А.Ю., 2000). Обладая причинной связью, они имеют различное, то параллельное, то противоборствующее развитие, обуславливающее богатую и разнообразную гамму клинических, физиологических и патоморфологических изменений, то есть эволюцию сифилитической инфекции. Это предполагает различные варианты клинического течения и исхода сифилитического процесса (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997).
Дата: 2019-07-30, просмотров: 176.
