К основным методам диагностики туберкулеза относится бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также туберкулинодиагностика. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование направлено на обнаружение микобактерий в патологическом материале (мокроте, промывных водах бронхов, плевральной и цереброспинальной жидкостях, кусочках тканей из органов и др.).

Бактериоскопический метод: исследуют мазки нативной мокроты, окрашенные по Цилю–Нильсену, или мазки, окрашенные флюорохромными красителями (аурамином/родамином), для люминесцентной микроскопии. Исследование проводится трижды. Бактериоскопия позволяет обнаружить единичные микобактерии, если в 1 мл мокроты содержится не менее 10 000–100 000 бактерий. При отрицательных результатах в специализированных лабораториях применяют методики обогащения, к которым относится метод флотации. Для этого мокроту гомогенизируют, затем добавляют ксилол, толуол или бензин и встряхивают в течение 10–15 мин. Добавляют дистиллированную воду и оставляют стоять на 1–2 ч. Капельки углевода адсорбируют микобактерии и всплывают, образуя кольцо, из которого готовят микропрепараты, окрашенные по Цилю–

Нильсену.

Бактериологический метод позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микобактерий. Для освобождения от сопутствующей микрофлоры и слизистых веществ мокроту и другие сходные материалы перед посевом подвергают деконтаминации, разжижению и гомогенизации. Рекомендуется засевать исследуемый материал на 2–3 различные по составу питательные

среды одновременно. Колонии микобактерий, видимые невооруженным глазом, появляются через 3–6 нед. Предварительное заключение о выделении M. tuberculosis может быть сделано по его культуральным свойствам (медленный рост в течение 3 нед. и более, характерная форма колоний и отсутствие пигментообразования), а также по выраженной кислотоустойчивости при окраске. Окончательное заключение дается на основании изучения дополнительных лабораторных тестов. После выделения чистой культуры микобактерий определяют их чувствительность к антибиотикам. Для ускоренной бактериологической диагностики возможно использование автоматизированных

систем (системы Bactec, MB/BacT и др.), основанных на флюориметрическом определении накопившегося в процессе размножения микобактерий CO2 или на уменьшении количества используемого бактериями О2, с последующей идентификацией в ПЦР.

Среди молекулярно-генетических методов диагностики широкое применение получила ПЦР. Результаты этих методов являются дополнительными и должны сопоставляться с данными клинического обследования, рентгенографии, микроскопии мазка, посева и даже ответа на специфическое лечение. К дополнительным методам диагностики туберкулеза относится выявление

антител к антигенам микобактерий туберкулеза в РНГА и ИФА. Они позволяют определить степень активности процесса, оценить эффективность лечения и решить вопрос о проведении иммунокоррекции.

Биологический метод диагностики имеет значение в том случае, если материал сильно загрязнен или получен в ходе операции (одноразовый материал).

Экспресс-диагностика туберкулеза может быть основана на комплексном применении бактериоскопического метода и ПЦР, что позволяет назначить своевременную противотуберкулезную терапию.

Туберкулинодиагностика основана на определении специфической сенсибилизации организма к возбудителям туберкулеза. Она применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез и для индивидуальных обследований. При массовой туберкулинодиагностике применяют только

внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Данный препарат (ППД, от англ. Purified Protein Derivate) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культур M. tuberculosis и M. bovis. Цель массовой туберкулинодиагностики заключается в своевременном выявлении первичного инфицирования детей и подростков, а также отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных лиц. Это метод ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков. Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании. Индивидуальнаятуберкулинодиагностика проводится в противотуберкулезных диспансерах

и стационарах. Для этого используют как ППД-Л, так и ППД. В связи с тем что применяемый в реакции Манту туберкулин содержит полный набор микобактериальных антигенов, данная реакция не позволяет выявлять различий между активной формой заболевания и бессимптомным носительством, а также перекрестной сенсибилизацией другими видами микобактерий. Она дает по-

ложительный результат у вакцинированных лиц. Поэтому в дополнение к ней применяют диаскин-тест, в основе которого лежит использование туберкулезного рекомбинантного аллергена. Препарат содержит два антигена — CFP10 и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M. tuberculosis и M. bovis. Эти антигены отсутствуют в вакцинных штаммах БЦЖ M. bovis, а также у большинства нетуберкулезных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Диаскин-тест предназначен для диагностики туберкулеза и оценки его активности, дифференциальной диагностики туберкулеза и поствакцинальной и инфекционной аллергии, наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами. У вакцинированных лиц, а также у лиц, не инфицированных возбудителями туберкулеза, реакция на данный препарат отсутствует. Поскольку препарат не вызывает ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба

с ним не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Лечение

Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы. К первой группе относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда, так как используют у больных с впервые выявленным туберкулезом, а возбудитель чувствителен к действию данных препаратов. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, фторхинолоны и др. Их называют резервными, так как применяют для лечения туберкулеза, вызванного микробами, устойчивыми к препаратам первого ряда, или при непереносимости последних. Лечение направлено на уничтожение как активно размножающихся форм микробов, расположенных внеклеточно, так и длительно персистирующих, расположенных внутриклеточно ≪дремлющих форм≫ микробов. При раннем и своевременном выявлении больных прогноз благоприятный. Эффект комплексной терапии достигается только при организации строго контроля приема противотуберкулезных препаратов медицинским персоналом. Комплексная терапия туберкулеза включает также применение иммуномодуляторов, туберкулинотерапию и БЦЖ-терапию.

Профилактика

 туберкулеза заключается в своевременном выявлении больных, а также проведении вакцинации. Специфическую профилактику проводят с помощью живой вакцины BCG (БЦЖ), полученной А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи (штамм BCG-1). Препарат вводят

внутрикожно на 2–5-й день после рождения ребенка с последующей ревакцинацией. У новорожденных со сниженной резистентностью применяют менее реактогенную вакцину BCG-M. Кроме туберкулеза, БЦЖ защищает организм человека от возбудителя лепры и микобактериоза, вызванного M. ulcerans. Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных

препаратов в целях предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся опасности заражения туберкулезом.

ПРОБА МАНТУ

В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

Ø Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

Ø Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

Ø Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

Ø Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

Ø Детям из социальных групп риска                       

ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ МАНТУ

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.

При постановке пробы Манту реакция считается:

Ø Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Ø Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.

Ø Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Ø Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.