На долю липидов микобактерий приходится 10–40% сухой массы клетки. Они представлены фосфатидами, восками (воск D и др.), корд-фактором (димиколат трегалозы), миколовой, туберкулостеариновой кислотой и др. На долю полисахаридов приходится 15% сухого вещества клетки, туберкулопротеиды составляют 56% сухой массы клетки. Основные патогенные свойства возбудителей туберкулеза обусловлены прямым или иммунологически опосредованным действием липидов и их комплексов с туберкулопротеинами и полисахаридами. Возбудители туберкулеза размножаются медленно, поэтому поражают долгоживущие клетки — макрофаги. Находясь внутри клетки, они становятся недоступными для гуморальных факторов иммунной системы. Окруженные

≪броней≫ из воска, они подавляют фагоцитоз на всех его стадиях. Микроб чаще всего выбирает макрофаги легких, обладающих низкой микробоцидной активностью. Проникновение микобактерий в макрофаги не сопровождается активацией последних. Липиды, липоарабиноманнан, гликолипиды представляются MHC-подобными рецепторами (CD1) антигенпредставляющей клетки опреде-

ленным T-лимфоцитам и NKT-лимфоцитам, что важно при микобактериальных заболеваниях.

Фагоцитоз носит ≪неагрессивный≫ характер, так как не сопровождается образованием перекисных радикалов кислорода и азота. Проникнув внутрь макрофагов, микобактерии включают механизмы (продукцию аммония; синтез сульфолипидов, образующих вместе с корд-фактором цитотоксические мембранные комплексы), препятствующие образованию фаголизосомы. Микобактерии блокируют активность лизосомальных ферментов (благодаря мощной клеточной стенке, аммонию, защелачивающему среду) и подавляют киллерную активность макрофагов за счет сульфолипидов, гемоглобиноподобных белков и ферментов с каталазной и пероксидазной активностью. Используя железосо-держащие соединения макрофагов для своих ферментных систем, микобактерии блокируют иммуноспецифические функции макрофагов (снижение антигенпредставляющей функции, ослабление чувствительности к активирующим сигналам Т-лимфоцитов). Токсическое действие на макрофаги микобактерии осуществляют за счет веществ с эндотоксиноподобным действием и неспецифических факторов, поражающих дыхательную систему макрофагов, — митохондрии. К первым относят миколовые арабинолипиды, угнетающие дыхание митохондрий, а ко вторым — фтиеновые и фтионовые кислоты, вызывающие разобщение окислительного фосфорилирования.

Резистентность

Благодаря наличию липидов микобактерии более устойчивы к действию неблагоприятных факторов окружающей среды, чем другие неспорообразующие бактерии. Высушивание мало влияет на их жизнеспособность в патологическом материале (мокрота и др.). При кипячении они погибают через 5 мин, а при пастеризации — в течение 30 мин. Под воздействием УФ-лучей микобактерии погибают через 2–3 мин. Снизить степень инфицированности помещения позволяет адекватная его вентиляция и воздействие УФ-лучей. Для дезинфекции используют активированные растворы хлорамина и хлорной извести, вызывающие гибель микобактерий в течение 3–5 ч.

Эпидемиология

Туберкулез распространен повсеместно и является социальной проблемой. Основной источник инфекции — человек, больной туберкулезом органов дыхания, выделяющий микобактерии в окружающую среду с мокротой. Больные сельскохозяйственные животные и больные люди, выде-

ляющие возбудители с мочой и калом, играют второстепенную роль. Основные пути передачи возбудителя — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Реже заражение может происходить пищевым путем при употреблении не обработанных термически мясомолочных продуктов и контактным путем, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Трансплацентарный путь передачи возможен, но, как правило, не реализуется вследствие тромбоза

кровеносных сосудов плаценты в местах поражения. Внутриутробное заражение плода может происходить не только через пупочную вену и плаценту, но и при заглатывании амниотической жидкости, содержащей микобактерии.

Для инфицирования и развития возбудителей туберкулеза имеет значение массивность инфицирования и длительность контакта с источником инфекции, а также состояние резистентности макроорганизма. Человек высокоустойчив к возбудителям туберкулеза, поэтому инфицирование не всегда ведет к развитию болезни. Первичный туберкулез в результате экзогенного заражения воз-

никает лишь у 10% инфицированных лиц. Остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений и спонтанно излечиваются. Наступившее заражение проявляется лишь в вираже туберкулиновых проб (переход отрицательной туберкулиновой реакции в положительную).

Патогенез и клиника

В основе патогенеза туберкулеза лежит способность медленно размножающихся микобактерий к длительному переживанию в долгоживущих макрофагах и подавление всех стадий фагоцитоза. Возникновению заболевания способствует генетическая предрасположенность и наличие иммнодефицита.

Инкубационный период составляет от 3–8 нед. до 1 года и более (даже до 40 лет). В развитии болезни выделяют первичный, диссеминированный и вторичный туберкулез, который чаще всего является результатом эндогенной реактивации старых очагов. Развитие вторичного туберкулеза возможно также в результате нового экзогенного заражения возбудителями туберкулеза

(суперинфекция) вследствие тесного контакта с бактериовыделителем.

В зоне проникновения микобактерий или участках, наиболее благоприятных для размножения микробов, возникает первичный туберкулезный комплекс, состоящий из воспалительного очага (в легких это пневмонический очаг под плеврой), пораженных регионарных лимфатических узлов и ≪дорожки≫ измененных лимфатических сосудов между ними. Диссеминация микробов может

происходить бронхогенно, лимфогенно и гематогенно. При заживлении очаг воспаления рассасывается, некротические массы уплотняются, а вокруг формируется соединительнотканная капсула (очаг Гона), микобактерии трансформируются в L-формы. Активация этих очагов ведет к развитию вторичного туберкулеза.

В основе специфического воспаления при туберкулезе лежит гиперчувствительность IV типа — образование гранулемы, что препятствует распространению микробов по организму. В то же время развитие гранулемы сопровождается выраженным повреждением тканей вследствие гибели макрофагов и развития некроза. Развитие фиброзной ткани ведет к снижению или полной утрате функций пораженного органа.

Различают три клинические формы заболевания: первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем. Чаще возникает туберкулез органов дыхания (легких и внутригрудных лимфатических узлов), поскольку микробы обладают сродством к хорошо аэрируемой легочной ткани, а лимфатическая система бедна ферментами, обусловливающими устойчивость к микобактериям. Основными симптомами легочного туберкулеза являются субфебрильная температура тела, кашель с мокротой, кровохарканье и одышка.

Иммунитет

нестерильный; обусловлен наличием в организме L-форм микобактерии. Исход болезни определяется активностью клеточных факторов иммунитета. Микобактерии индуцируют развитие гиперчувствительности IV типа. Во-первых, он нестерильный, т.е. поддерживается бактериями, персистирующими в организме и обеспечивающими состояние инфицированности. Во-вторых, он

неустойчивый, т.е. те самые бактерии, которые обеспечивают инфицированность, могут явиться причиной эндогенной инфекции. В-третьих, антитела не играют существенной роли в противотуберкулезном иммунитете. Антитела являются лишь “свидетелями” иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудителя. В-четвертых, основной механизм

противотуберкулезного иммунитета клеточный, реализуемый через гиперчувствительность замедленного типа. Определенное значение имеют и механизмы неспецифической защиты.