• Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперреактивность бронхов и приступы кашля.
• При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром (табл. 19-2).
Таблица 19-2. Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, хронического бронхита и эмфиземы лёгких
• Признаки | • Бронхиальнаяастма | • ХОБЛ | • Эмфиземалёгких |
Возраст на момент начала заболевания | Часто менее 40 лет | Часто более 40 лет | Часто более 40 лет |
Курение в анамнезе | Не обязательно | Характерно | Характерно |
Характер симптомов | Эпизодические или постоянные | Эпизоды обострений, прогрессирующие | Прогрессирую-щие |
Отхождение мокроты | Мало или умеренно | Постоянное в разном количестве | Мало или умеренно |
Наличие атопии | Часто | Иногда | Редко |
Внешние триггеры | Часто | Иногда | Редко |
ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) | Норма или снижены | Низкие | Низкие |
Гиперреактивность дыхательных путей (пробы с метахолином, гистамином) | Всегда | Часто | Иногда возможна |
Общая ёмкость лёгких | Норма или несколько увеличена | Норма или несколько увеличена | Резко снижена |
Диффузионная способность лёгких | Норма или несколько повышена | Норма или несколько повышена | Резко снижена |
ПСВ | Вариабельна | Низкая | Низкая |
Наследственная предрасположенность к аллергическим болезням | Часто | Не характерно | Не характерно |
Сочетание с внелёгочными проявлениями аллергии | Часто | Не характерно | Не характерно |
Эозинофилия крови | Часто | Не характерно | Не характерно |
Эозинофилия мокроты | Часто | Не характерно | Не характерно |
• При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызывать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушёных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (жёлтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.
• Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.
• Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок ("псевдоастма"). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.
• Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом, лёгочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).
ЛЕЧЕНИЕ
• Бронхиальная астма - заболевание неизлечимое. Основная цель терапии - поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Цели лечения:
• достижение и поддержание контроля над симптомами болезни;
• предотвращение обострения заболевания;
• поддержание функции лёгких, по возможности близкой к нормальным величинам;
• поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;
• исключение побочных эффектов противоастматических ЛС;
• предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;
• предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Контроль бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом:
• минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;
• минимальные (нечастые) обострения;
• отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;
• минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости);
• отсутствие ограничений активности, в том числе физической;
• суточные колебания ПСВ менее 20%;
• нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;
• минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.
Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.
1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения.
2. Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции лёгких; для больных со среднетяжёлым и тяжёлым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.
3. Устранение воздействия факторов риска.
4. Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учётом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).
5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
• Основа образовательной системы для больных в пульмонологии - школы астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации образовательных программ обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжёлого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
• Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (β2-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).
Дата: 2019-07-30, просмотров: 257.