Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I. Паспортная часть
фамилия, имя, отчество больного:
Возраст:
Домашний адрес:
профессия: Место работы:
Семейное положение:
Дата поступления в клинику:
Клинический диагноз:
Операция:
Дата выписки:
Храмова Мария Алексеевна
52года (1958 год рождения)
Чамзинский район, с. Малые Ремизёнки,
безработная
замужем
16.04.2010 г.
Болезнь оперированного желудка. Демпинг - синдром
Резекция желудка по Бильрот - 1
в 2003 году
27.04.2010
II. Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются чувство полноты и боли в эпигастральной области, урчание, профузный понос.
При осмотре больная жалуется на боль в эпигастральной области, общую слабость, головокружение, потливость, урчание в животе, разбитость, раздражительность, апатию.
III. История развития данного заболевания Anamnesis mоrbi)
Считает себя больной с 1998 года, когда появились периодические боли в эпигастральной области режущего характера после употребления жареной, копченой, острой пищи или всухомятку. Больная обратилась в поликлинику, после обследования ей поставили диагноз - хронический гастрит. Лекарственные средства не принимала, диету не соблюдала. Со временем боли в эпигастральной области стали беспокоить чаще, они возникали через 2-3 часа после еды. Появилась изжога, тошнота, отрыжка, запоры. Больная снова обратилась в поликлинику, где при рентгенологическом исследовании желудка обнаружили язву дна желудка. Ее госпитализировали в МРКБ на лечение. После медикаментозного лечения состояние больной нормализовалось. В 2003 году больная почувствовала себя хуже в результате не соблюдения режима питания и тяжелой работы. Появились нестерпимые, "кинжальные" боли в эпигастрии, больная была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в отделение гнойной хирургии МРКБ с диагнозом - прободение язвы дна желудка. Была проведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 25.03.2003 года. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из клиники на 10 день после операции. После операции ухудшился аппетит, появилась тошнота, через 10-15 минут после приема пищи появлялась слабость, головокружение, нестерпимое желание лечь. Часто после еды появляются боли в эпигастрии и урчание в животе. С этого времени больная на учете в МРКБ.15.04.2010 года вечером появись боли в эпигастральной области режущего характера, резкая слабость, потливость, головная боль через 15-20 минут после еды, урчание, профузный понос. Утром 16.04.2010 года больная обратилась в МРКБ и была госпитализирована на лечение.
VI Местные признаки заболевания(Status Lokalis)
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта
Слизистые оболочки бледно - розового цвета, изъязвлений, геморрагии, высыпаний нет. Миндалины не увеличены, чистые, язык розовый, влажный, равномерно обложенный белым налетом. Специфический запах изо рта отсутствует. Состояние зубов удовлетворительное. Дёсны бледно - розового цвета, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.
Осмотр живота
Конфигурация живота обычная. Видимая перистальтика и грыжевые выпячивания отсутствуют. Обе половины живота симметричны. Симптом “головы медузы” отсутствует. Пульсация печени отсутствует. Области правого и левого подреберий симметричны. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.
Перкуссия
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Нижняя граница желудка перкуторно не определяется.
Печень (по Курлову). Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см., по передней срединной линии - 7 см., по левой реберной дуге - 7 см.
Селезенка. Продольный размер - 5 см., поперечный - 7 см.
Аускультация.
Кишечная перистальтика выслушивается умеренно. Шум трения брюшины отсутствует.
Пальпация живота.
Ориентировочная поверхностная пальпация
При пальпации в эпигастральной области выявляется болезненность, брюшная стенка не напряжена.
Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.
Узлы, грыжи, опухоли при пальпации не обнаружены.
Глубокая методическая скользящая пальпация.
Сигмовидной кишки: безболезненный, урчащий цилиндр, с гладкой поверхностью. Подвижность 3-4 см.
Слепой кишки: безболезненность, умеренно упругая, слабо подвижная, поверхность гладкая.
Восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: безболезненна, умеренно упругая, гладкая, менее подвижная.
Поперечно-ободочной кишки: цилиндр умеренной плотности, безболезненна, урчащая, легко смещаема.
Желудок при пальпации не определяется.
Печени: край слегка закруглен, ровный, мягкий, безболезненный и находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Нижний край селезенки: не пальпируется.
VII. Предварительный диагноз
Болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.
УЗИ от 17.04.2010г.
Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.
Гастродуоденальное зондирование от 18.04.2010г.
Желудочное содержимое натощак:
Количество-2 мл.
Общая кислотность-13 т.е.
Свободная соляная кислота-5
Пепсин-0 мг%
Базальная секреция:
Общее количество содержимого, собранного в 4 порциях в течение 60 минут после откачивания порции "натощак"-10 мл.
Общая кислотность-15 ммоль/л
Свободная соляная кислота-5 ммоль/л
Дебит - час соляной кислоты-0,5 ммоль/л
Дебит-час свободной соляной кислоты-0 мэкв
Дебит час пепсина - 3 мг
Стимулированная секреция (стимуляция гистомином) - 50мл:
Общая кислотность-30 ммоль/л
Свободная соляная кислота-25 ммоль/л
Дебит - час соляной кислоты-2 ммоль/л
Дебит-час свободной соляной кислоты-2 мэкв
Дебит час пепсина - 15 мг
Заключение:
Гипохлоргидрия
ФГС от 20.04.2010г.
Слизистая культи желудка без изменений, анастомоз свободно проходим.
УЗИ от 17.04.2010г.
Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.
X. Лечение
1. Режим стационарный.
2. Диета - стол №1. диета с высоким содержанием белков, витаминов, минеральных веществ, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный приём плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5 - 6 раз в день. Для уменьшения проявлений демпинговой реакции необходимо принимать после еды горизонтальное положение или есть лежа на левом боку в определенные часы. Прием пищи начинать с твердых блюд, а жидкость выпивают спустя 1 - 1,5 часа после еды.
3. Медикаментозная терапия:
#
Rp.: Tab. Anaesthesini 0,3
D. t. d. №10
S. внутрь по 1 таблетке перед едой.
#
Rp.: Tab. Atropini 0,0005
D. t. d. №10
S. внутрь за 30 минут до еды
#
Rp.: Acidi hydrochlorici diluti
D. S.10-15 капель до еды
#
Rp.: Dragee "Festal" №20
S. внутрь по 1 таблетке во время еды
#
Rp.: Dragee "Ferroplex" №20
S. внутрь по 5 драже 3 раза в день
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.
D. t. d. №10 in amp.
S. вводить внутривенно на физ. растворе
#
Rp.: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.
D. t. d. №5
S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки
#
Rp.: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.
D. t. d. №5
S. внутривенно, капельно по100 мл. в сутки
#
Rp.: Sol. Polyamini 400ml
D. t. d №5
S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки
#
XI. Дневники
17.04.2010г.
Больная предъявляет жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли в эпигастральной области режущего характера, урчание.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,6 0С.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=16/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильныйс ЧСС=90уд/мин. АД=130/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания.
20.04.2010г.
Больная предъявляет жалобы на слабость, потливость, После еды появляются незначительной боли в эпигастральной области, урчание.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,3 0С.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС=85уд/мин. АД=135/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания.
20.04.2010г.
Больная предъявляет жалобы на слабость, потливость, урчании в животе. .
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,6 0С.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18/мин.
Тоны сердца приглушены, ритм правильныйс ЧСС=85уд/мин. АД=135/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
XII. Прогноз заболевания
Для жизни - сомнительный.
Для выздоровления - сомнительный.
Для трудоспособности - неблагоприятный.
XIII. Исход заболевания
Постепенное улучшение общего состояния организма больной.
Эпикриз
Больная Храмова Мария Алексеевна, 52 года, находится на стационарном лечении с 16.04.2010 года в 1 хирургическом отделении МРКБ с клиническим диагнозом: болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.
При поступлении больная предъявляла жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли в эпигастральной области режущего характера, урчание, профузный понос.
При объективном обследовании: при пальпации в эпигастральной области выявляется болезненность, брюшная стенка не напряжена.
Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.
Пальпаторно и перкуторно желудок не определяется.
Данные дополнительных методов исследования:
УЗИ от 17.04.2010г.
Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.
ФГС от 20.04.2010г.
Слизистая культи желудка без изменений, анастомоз свободно проходим.
Лечение: режим стационарный, стол №1. медикаментозная терапия:
#
Rp.: Tab. Anaesthesini 0,3
D. t. d. №10
S. внутрь по 1 таблетке перед едой.
#
Rp.: Tab. Atropini 0,0005
D. t. d. №10
S. внутрь за 30 минут до еды
#
Rp.: Acidi hydrochlorici diluti
D. S.10-15 капель до еды
#
Rp.: Dragee " Festal" №20
S. внутрь по 1 таблетке во время еды
#
Rp.: Dragee " Ferroplex" №20
S. внутрь по 5 драже 3 раза в день
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.
D. t. d. №10 in amp.
S. вводить внутривенно на физ. растворе
#
Rp.: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.
D. t. d. №5
S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки
#
Rp.: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.
D. t. d. №5
S. внутривенно, капельно по100 мл. в сутки
#
Rp.: Sol. Polyamini 400ml
D. t. d №5
S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки
#
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось: прекратились боли в эпигастрии, слабость, потливость.
XV. Рекомендации при выписке
Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5 - 6 раз в день, минеральные воды).
Воздерживаться от приёма жирной и острой пищи, пряностей, а также алкоголя.
Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно - психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.
Литература
1. Беляев А.Н., Козлов С.А. "Схема написания истории болезни с методами обследования хирургического больного"; Саранск - 44с.
2. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. "пропедевтика внутренних болезней" 4-е изд. - М.: Медицина, 1995 год
3. Давыдкин В.И., Пиксин И.Н. "Хирургия язвенной болезни", Саранск 2003;
4. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Внутренние болезни" 4-е изд. - М.: Медицина - 1999 г.
5. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" Т1. 14-е изд. - М.: "Издательство Новая Волна" - 2001г.
6. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" Т2. 14-е изд. - М.: "Издательство Новая Волна" - 2001г.
I. Паспортная часть
фамилия, имя, отчество больного:
Возраст:
Домашний адрес:
профессия: Место работы:
Семейное положение:
Дата поступления в клинику:
Клинический диагноз:
Операция:
Дата выписки:
Храмова Мария Алексеевна
52года (1958 год рождения)
Чамзинский район, с. Малые Ремизёнки,
безработная
замужем
16.04.2010 г.
Болезнь оперированного желудка. Демпинг - синдром
Резекция желудка по Бильрот - 1
в 2003 году
27.04.2010
II. Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются чувство полноты и боли в эпигастральной области, урчание, профузный понос.
При осмотре больная жалуется на боль в эпигастральной области, общую слабость, головокружение, потливость, урчание в животе, разбитость, раздражительность, апатию.
III. История развития данного заболевания Anamnesis mоrbi)
Считает себя больной с 1998 года, когда появились периодические боли в эпигастральной области режущего характера после употребления жареной, копченой, острой пищи или всухомятку. Больная обратилась в поликлинику, после обследования ей поставили диагноз - хронический гастрит. Лекарственные средства не принимала, диету не соблюдала. Со временем боли в эпигастральной области стали беспокоить чаще, они возникали через 2-3 часа после еды. Появилась изжога, тошнота, отрыжка, запоры. Больная снова обратилась в поликлинику, где при рентгенологическом исследовании желудка обнаружили язву дна желудка. Ее госпитализировали в МРКБ на лечение. После медикаментозного лечения состояние больной нормализовалось. В 2003 году больная почувствовала себя хуже в результате не соблюдения режима питания и тяжелой работы. Появились нестерпимые, "кинжальные" боли в эпигастрии, больная была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в отделение гнойной хирургии МРКБ с диагнозом - прободение язвы дна желудка. Была проведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 25.03.2003 года. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из клиники на 10 день после операции. После операции ухудшился аппетит, появилась тошнота, через 10-15 минут после приема пищи появлялась слабость, головокружение, нестерпимое желание лечь. Часто после еды появляются боли в эпигастрии и урчание в животе. С этого времени больная на учете в МРКБ.15.04.2010 года вечером появись боли в эпигастральной области режущего характера, резкая слабость, потливость, головная боль через 15-20 минут после еды, урчание, профузный понос. Утром 16.04.2010 года больная обратилась в МРКБ и была госпитализирована на лечение.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 203.