Следует также учесть возможность появления гематурии экстрауринального происхождения. Речь идет о попадании крови в мочу не из почки и мочевыводящих путей, а из других органов, а также извне. К экстрауринальным причинам следует отнести:

-симуляционную гематурию:

а)кровь добавляется в мочу уже после мочеиспускания из нанесенной симулянтом раны на пальце, губе, мошонке и т.д.;

б)кровь вводится в мочевой пузырь через катетер до мочеиспускания;

в)инородным предметом травмируется слизистая уретры до мочеиспускания);

г)моча симулянта смешивается с мочой пациента, страдающего патологией, проявляющейся гематурией;

-гематурию генитального происхождения:

а) сдача анализа мочи в период менструации, а также за день или в течение 3-4 дней после ее окончания;

б) кровомазание при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах;

в) формирование пузырно-маточного соустья (опухолевое, травматическое);

г) сохранение менструации с десквамацией функционального слоя слизистой шейки матки при ампутации матки;

д) гематурия беременных;

-гематурию ректального происхождения:

а) кровотечение из геморроидального узла;

б) кровотечение из анальной трещины;

в) рак прямой кишки;

г) хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области или пузырно-ректального соустья (характерно для женщин).

Гематурия беременных

При скрининговом обследовании беременных женщин гематурия наблюдается в 20% случаев. При этом в 53% случаев она выявляется до 32-й недели беременности. Ее появление может стать фактором риска развития осложнений в родах.

Посткоитальная гематурия

Возможны также случаи посткоитальной гематурии, возникающей при сдаче анализа мочи после полового акта. К такой разновидности гематурии следует отнести и гематурию, наблюдаемую после введения в уретру инородных предметов для возбуждения. Нами наблюдалось четверо обследованных, у двух из которых обнаруживалась эритроцитурия в количестве 4-8 в поле зрения после коитуса. В двух случаях эритроцитурия появлялась после введения инородных тел в уретру, причем в одном случае наблюдалась макрогематурия. Можно предположить, что данная причина гематурии не является редкой, однако в силу своей деликатности редко рассматривается при проведении дифференциальной диагностики.

Как правило, посткоитальная гематурия сочетается с гемоспермией. Возможна изолированная гемоспермия и изолированная посткоитальная гематурия. Последняя является крайне редким вариантом. Описаны варианты изолированной посткоитальной гематурии, обусловленный полипом уретры. Сочетанная посткоитальная гематурия и гемоспермия у молодых мужчин в большинстве случаев обусловлена наличием доброкачественной папиллярной аденомы, у пожилых — рака простаты. Изолированная гемоспермия в 40% случаев обусловлена инфекцией простаты, также встречается злокачественная опухоль, в некоторых случаях причину ее установить не удается.

Гемоглобинурия

Гемоглобинурия наблюдается при гемолитических анемиях в случае развития внутрисосудистого гемолиза. Острый внутрисосудистый гемолиз развивается при токсических воздействиях гемолитических ядов (яд гадюки, уксусная кислота и др.), инфузиях гипертонических или гипотонических растворов, сепсисе, травмах (краш-синдром). В первые часы моча имеет красный или розовый цвет, а в дальнейшем приобретает коричневатый или черный оттенок (гемосидеринурия). При микроскопии осадка эритроцитурии обычно не наблюдается. Возможны случаи пароксизмальных гемоглобинурий — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели).

Таким образом широкий спектр патологических состояний, способных вызывать гематурию, требует детального диагностического поиска с привлечением специалистов урологического и нефрологического профилей.

Наиболее частыми ошибками при исследовании гематурии являются следующие:

Отсутствие поиска причин гематурии (в 92% случаев — собственные данные).

Неправильная трактовка причины гематурии (хронический пиелонефрит, отсутствие трактовки).

Отказ от эндоскопического исследования (цистоскопия, уретероскопия).

Отказ от проведения почечной нефробиопсии при вероятном диагнозе хронического гломерулонефрита (12% отказов — собственные данные).

Проведение узкого скринингового поиска.

В случае невозможности дообследования пациента с гематурией в том лечебно-профилактическом учреждении, в котором вы работаете, больной должен быть обязательно направлен к специалисту, обладающему широким спектом диагностических возможностей.

Литература

1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.

2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.