Раздел «Введение в хирургию. Асептика и антисептика»

Асептика: определение, место в современной хирургии. Соблюдение правил асептики в операционной, виды уборок в операционной.

Асептика- мероприятия,направленные на предупреждение попадания микробов в рану.Асептика в переводе с греческого означает: А без,septikos- гнойный.отсюда основной принцип асептики гласит: все,что приходит в соприкосновение с раной,должно быть свободно от бактерий,т.е. должно быть стерильно.Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях,это относится не только к собственно хирургии, но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии,оториноларингологии,эндоскопии и другим специальностям.Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.

Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи.Эндогенной называется инфекция,находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых.Такая инфекция в рану может попасть контактным путем,лимфогенным путем и гематогенным путем.Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы,очаги хрон.инфекции во внутренних органах-холециститы,бронхиты,пиелонефриты и др.

Наибольшее значение имеет эндогенная инфекция- это инфекция, попа дающая в рану из внешней среды.Существуют 3 пути передачи эндогенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха,с брызгами слюны,при чихании,и др.; 2.Контактный путь-с предметов соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь-с предметов,оставляемых в ране-дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.;

1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции

Предупреждение воздушной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения,перевязочных,операционных.

В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки,площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв.Полы,стены,мебель в пала тах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.

В условиях небольших больниц,как районная больница,имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные,то вначале перевязываются "чистые" больные,затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется.В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках,масках.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке.Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы.В операционном блоке имеются операционные,предоперационные,хозяйственные комнаты для персонала,автоклавная.

В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность,лучше всего из кафеля,которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции.Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду,студенты должны посещать операционные в чистых халатах,чепчиках,масках,бахиллах,без шерстяной одежды,с аккуратно спрятанными волосами

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1.Предварительную уборку- перед операцией;

2.Текущую уборку- в ходе операции;

3.Ежедневная уборка- после операции

4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

П.Профилактика контактной инфекции.

Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля,стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.

Подготовка и обработка операционного поля. Антисептики, используемые для этого.

Накануне плановой операции больной принимает ванну или душ, ему меняют нательное и постельное белье. В день операции операционное поле и прилегающую к нему область тщательно выбривают и обрабатывают 70% раствором спирта. Обработку операционного поля начинают либо сразу (если операция происходит под местной анестезией), либо после введения больного в наркоз. Перед экстренной операцией тщательно бреют операционное поле и больного подают в операционную. В течение многих лет наиболее распространенным был метод обработки операционного поля по Филончикову — операционное поле несколько раз обрабатывали 5— 10 % спиртовым раствором йода. В настоящее время этот метод запрещен из-за возникновения йодных контактных дерматитов, ожогов и общих аллергических реакций. Для обработки кожи операционного поля в современной хирургии используют разные антисептические растворы. Обработка йодонатом. Йодонат с концентрацией свободного йода 5 % выпускается в бутылках. Для обработки операционного поля исходный раствор разбавляют в 5 раз кипяченой или стерильной водой. Без предварительного мытья кожу операционного поля 2 раза обрабатывают стерильными тампонами, смоченными 5 — 7 мл раствора йодоната (с концентрацией свободного йода 1 %) не менее 1 мин. Перед наложением швов кожу обрабатывают повторно тем же раствором. Обработка йодопироном. Йодопирон представляет собой смесь йода с поливинилпирролидоном. По сравнению с йодом он имеет ряд преимуществ: растворим в воде, устойчив при хранении, нетоксичен, не имеет запаха, не вызывает аллергических кожных проявлений. Используют 1 % раствор йодопирона. Операционное поле обрабатывают йодопироном по той же методике, что и при использовании йодоната. Обработка гибитаном (хлоргексидинабиглюнатом). Гибитан выпускается в виде 20 % прозрачного водного раствора. Для обработки операционного поля используют 0,5 % раствор (препарат разводят 70 % спиртом в соотношении 1:40). Операционное поле обрабатывают дважды в течение 3 мин, дополнительно обработку кожи этим же раствором производят перед зашиванием кожи и после наложения швов. Способ Бакхала: 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого. После обработки операционное поле обкладывают стерильными простынями.

Подготовка к операции и обработка операционного поля

Накануне операции провести санитарно-гигиеническую обработку (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья).

Утром в день операции произвести бритье операционного поля.

На операционном столе операционное поле обработать химическими антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70% спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся пленки) с соблюдением следующих правил:

широкая обработка,

последовательность «от центра к периферии»,

многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха) – обработка кожи проводится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него,

загрязненные участки обрабатать в последнюю очередь. Подготовка и обработка операционного поля

Участок кожи или слизистой оболочки, через который хирург осуществляет доступ к патологическому очагу, называется операционным полем. Тщательное обеззараживания его перед операцией является профилактикой инфицирования раны во время операции, а это способствует успеху оперативного вмешательства.

Операционное поле у плановых больных готовят с проведением общегигиенических мероприятий в целях исключения воспалительных процессов кожи, независимо от локализации. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, меняет белье. В случаях экстренного оперативного вмешательства производится частичная санитарная обработка больного в приемном покое. Из зоны операционного поля удаляют волосы. Удаление волос с помощью бритвы осуществляется не ранее чем за 2-3 часа до предстоящей операции, так как эта процедура сопровождается микротравмами кожи, что увеличивает риск колонизации и инфицирования.

Перед разрезом операционное поле тщательно дезинфицируется. Антисептик надо наносить на кожные покровы, с растиранием операционного поля в течение 3-4 минут. Непосредственно перед операцией, намеченный для обработки участок кожи, тщательно протирают антисептиком - последовательно раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченные средством.

Подготовка операционного поля на операционном столе включает механическую обработку кожи и воздействие на нее антисептиками по М.Н Филончикову и А. Гроссиху. Они предложили проводить обработку операционного поля путем смазывания в четыре этапа: дважды: за 5 - 10 минут до начала операции; непосредственно перед рассечением кожи или слизистой оболочки; перед и после наложением на них швов.

Совершенными являются способы обработки кожи слизистых оболочек с использованием современных специализированных антисептиков, обладающих высокой бактерицидностью и обеспечивающих длительную асептичность.

После обработки операционное поле отграничивают от окружающей кожи стерильными простынями или полотенцами. В последние время после обработки операционного поля для его изоляции используют липкие пленки из полимера. Разрез кожи в этих случаях делают через пленку, которая остается до конца операции.

Антисептики должны соответствовать следующим требованиям

· Обеспечивать 100% обеззараживание кожи рук и операционного поля

· Быстро (в течение 30 секунд - 5 минут, не более) обеззараживать кожу.

· В кожных антисептиках должно содержаться не менее 60 - 70% спирта.

· Антисептики для обработки операционного поля должны содержать красители, чтобы хирург четко определял границы обработанного участка.

· Полный спектр антимикробного действия (бактерии, вирусы, грибы)

· Полная безопасность для здоровья персонала и пациентов при рекомендуемых режимах работы.

· Экологическая безопасность. Полное биологическое разложение во внешней среде.

· Необходимо хранить кожные антисептики на основе спирта в плотно закрытых емкостях.

Классификация дезинфектантов

Все дезинфектанты оцениваются по классификации опасности веществ, которая входит в ГОСТ 12.1.007 - 78 (Система стандартов безопасности труда) и включает в себя 4 класса опасности при разных путях проникновения в организм

· 1 класс чрезвычайно опасные. Химические средства этой группы не допускаются для использования в области медицинской деятельности

· 2 класс высокоопасные. К этой группе по ингаляционному воздействию (поступление в виде паров, газов или аэрозоля или комбинированного поступления - пары + аэрозоль) относятся широко известные химические средства: хлорактивные, некоторые альдегиды, надкислоты, перекись водорода.

· 3 класс - умеренно опасные. К этой группе относятся наибольшее количество химических средств, используемых в области дезинфекции.

· 4 класс - малоопасные средства при разных поступлениях в организм.

Экономическая целесообразность затрат ЛПУ на приобретение средств для гигиены рук

Дополнительные экономические затраты стационара, связанные с лечением 4-5 случаев ВБИ средней тяжести, сравнимы со всем годовым бюджетом, выделяемым на средства для гигиены рук, используемые во всем лечебно профилактическом учреждении. Расходы, связанные всего с одним случаем тяжелой инфекции в области хирургического вмешательства, нижних дыхательных путей или инфекции кровотока, равны годовому бюджету на антисептики для рук.

Таким образом, представители администрации должны понимать, что приобретение более эффективных и более приемлемых для медицинского персонала антисептиков способствует предотвращению появления ВБИ.

В настоящее время рынок антисептиков огромен - это как зарубежные, так и отечественные препараты.

Остановлюсь на препаратах фирмы "Петроспирт". Применение антисептиков и дезрастворов дали огромный эффект в показателях внутрибольничных инфекций с 2002 года.

Рассмотрим препараты АХДЕЗ-3000, Лизанин ОП.

АХДЕЗ - 3000 представляет собой готовый к применению кожный антисептик в виде бесцветной прозрачной жидкости с характерным запахом.

Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микробактерий туберкулеза), грибов рода Кандида, а также вирусов. По параметрам острой токсичности, согласно классификации ГОСТа 12.1.007-76, средство при введении в желудок и нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены.

Средство предназначено в качестве кожного антисептика для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров, для обработки рук хирургов и гигиенической обработки рук медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях.

Лизанин ОП представляет собой готовый к применению кожный антисептик в виде бесцветной прозрачной жидкости с характерным запахом. Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микробактерий туберкулеза), грибов рода Кандида, а также вирусов.

По параметрам острой токсичности, согласно классификации ГОСТа 12.1.007-76, средство при введении в желудок и нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены.

Средство предназначено в качестве кожного антисептика для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров.

Рис. 1 Наложение давящей повязки

Метод предварительной остановки кровотечения является единственным при различных кровотечениях на туловище. При артериальном кровотечении на конечностях он может быть недостаточными его нередко приходится заменять другим, тем не менее не заменим при остановке венозного кровотечения (мягкость венозной стенки, меньше давление).

Гораздо труднее принимать меры при остановке кровотечения при отсутствии стерильного материала. Нельзя придавливать кровоточащее место чем попало (носовой платок, куском материи, немытой рукой). Однако, при ранении больших артерий и сильном кровотечении, угрожающем жизни больного допустимо нарушение этих правил.

Прижатие артерии на протяжении. Применяется для остановки кровотечения на конечностях, шее и голове выше по току крови кровоточащего сосуда. Этот способ особенно ценен поскольку не нарушает асептики, не вносит в рану инфекцию, легко осуществим и не требует ничего, кроме знаний анатомии. Прижатие производится в определенных точках, где нет больших мышечных масс и артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости (Рис.2). В этих местах обычно ощущается пульсация артерии. Прижатие производится одним или всеми пальцами или кулаком.

Можно остановить кровотечение на предплечье или голени путем сгибания конечности (Рис 3а) в локтевом и коленном суставах, а на бедре – бедро сгибают в тазобедренном суставе, при этом в место сгибания подкладывают плотный валик для прижатия артерии

Методы остановки кровотечения из сосудов конечностей путем их форсированного сгибания. Остановка кровотечений из сосудов конечностей возможна при форсированном их сгибании. Чаще этот способ применяется для остановки кровотечений из сосудов руки. Его рационально применять при интенсивном кровотечении из ран, расположенных у основания конечностей. Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении. Так, при остановке кровотечений из ран предплечья и кисти на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают ватно-марлевый пелот (его можно заменить небольшим валиком из материи), затем руку максимально сгибают в локте, притягивая с помощью бинта или ремня предплечье к плечу до исчезновения пульса на запястье, прекращения истечения крови из раны. В таком положении руку фиксируют бинтом (ремнем) (Рис.3 в, г). При кровотечениях из верхней части плеча и подключичной области, которое может быть смертельным, заводят оба плеча за спину со сгибанием в локтевых суставах, после чего их связывают с помощью бинта (ремня и т.п.). В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон

Наложение жгута. Основной способ временной остановки значительного артериального кровотечения на конечностях – это перетягивание конечностей резиновой трубкой (жгутом) или резиновым бинтом выше места кровотечения.

Во избежание ущемления кожи между ходами жгута конечность обертывают полотенцем, бинтом или накладывают жгут поверх одежды. Жгут растягивают и обертывают несколько раз вокруг конечности, концы жгута завязывают или закрепляют крючком на цепочке. Жгут должен быть наложен до полной остановки кровотечения. Если жгут не достаточно сильно перетянул конечность, кожа ее приобретает синюшную окраску вследствие венозного застоя и кровотечение усиливается. При правильном наложении жгута артериальное кровотечение останавливается и конечность бледнеет. Избегают наложение жгута в средней трети плеча и нижней трети бедра.

Можно оставлять жгут на конечности не более 1часа зимой и 2 часов летом, т.к. при более длительном сдавливании конечности может наступать омертвление или стойкий паралич. Поэтому при незначительных кровотечениях применение жгута не показано.

При отсутствии жгута кровотечение на конечности можно остановить наложением закрутки или ремня.

Рис 4. Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего жгута:

а, б, в, г – этапы наложения жгута; д, е – подготовка двойной петли.

Основные ошибки – наложение жгута без достаточных оснований, вдали от раны, слабое сдавливание тканей конечности.

Раздел «Введение в хирургию. Асептика и антисептика»