С конца 1930-х годов переливание крови или ее отдельных фракций получило широкое распространение в медицине, особенно в военной. Основная цель переливания крови (гемотрансфузии) – замена эритроцитов больного и восстановление объема крови после массивной кровопотери. Последняя может произойти либо спонтанно (например, при язве двенадцатиперстной кишки),либо в результате травмы, в ходе хирургической операции или при родах. Переливание крови применяют также для восстановления уровня эритроцитов при некоторых анемиях, когда организм теряет способность вырабатывать новые кровяные клетки с той скоростью, какая требуется для нормальной жизнедеятельности. Общее мнение авторитетных медиков таково, что переливание крови следует производить только в случае строгой необходимости, поскольку оно связано с риском осложнений и передачи больному инфекционного заболевания – гепатита, малярии или СПИДа.

Первоначальные методы прямого переливания крови от донора реципиенту отошли в прошлое. Сегодня донорскую кровь берут из вены в стерильных условиях в специально подготовленные емкости, куда предварительно внесены антикоагулянт и глюкоза (последняя – в качестве питательной среды для эритроцитов при хранении). Из антикоагулянтов чаще всего используют цитрат натрия, который связывает находящиеся в крови ионы кальция, необходимые для свертывания крови. Жидкую кровь хранят при 4° С до трех недель; за это время остается 70% первоначального количества жизнеспособных эритроцитов. Поскольку этот уровень живых эритроцитов считается минимально допустимым, кровь, хранившуюся больше трех недель, для переливания не используют.

В связи с растущей потребностью в переливании крови появились методы, позволяющие сохранить жизнеспособность эритроцитов в течение более длительного времени. В присутствии глицерина и других веществ эритроциты могут храниться сколь угодно долго при температуре от –20 до –197° С. Для хранения при –197° С используют металлические контейнеры с жидким азотом, в которые погружают контейнеры с кровью. Кровь, бывшую в заморозке, успешно применяют для переливания. Заморозка позволяет не только создавать запасы обычной крови, но и собирать и хранить в специальных банках (хранилищах) крови редкие ее группы. Раньше кровь хранили в стеклянных контейнерах, но сейчас для этой цели используются в основном пластиковые емкости. Одно из главных преимуществ пластикового мешка состоит в том, что к одной емкости с антикоагулянтом можно прикрепить несколько мешочков, а затем с помощью дифференциального центрифугирования в «закрытой» системе выделить из крови все три типа клеток и плазму. Это очень важное новшество в корне изменило подход к переливанию крови. Сегодня уже говорят о компонентной терапии, когда под переливанием имеется в виду замена лишь тех элементов крови, в которых нуждается реципиент. Большинству людей, страдающих анемией, нужны только цельные эритроциты; больным лейкозом требуются в основном тромбоциты; больные гемофилией нуждаются лишь в определенных компонентах плазмы. Все эти фракции могут быть выделены из одной и той же донорской крови, после чего останутся только альбумин и гамма-глобулин (и тот, и другой имеют свои сферы применения). Цельная кровь применяется лишь для компенсации очень большой кровопотери, и сейчас ее используют для переливания менее чем в 25% случаев.

При острой сосудистой недостаточности, вызванной массивной кровопотерей или же шоком вследствие тяжелого ожога либо травмы с обморожением тканей, требуется очень быстро восстановить объем крови до нормального уровня. Если цельная кровь недоступна, для спасения жизни больного могут быть использованы ее заменители. В качестве таких заменителей чаще всего применяется сухая человеческая плазма. Ее растворяют в водной среде и вводят больному внутривенно. Недостаток плазмы как кровезаменителя состоит в том, что с ней может передаваться вирус инфекционного гепатита. Для снижения риска заражения используются различные подходы. Например, вероятность заражения гепатитом уменьшается, хотя и не сводится к нулю, при хранении плазмы в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Возможна также тепловая стерилизация плазмы, сохраняющая все полезные свойства альбумина. В настоящее время рекомендуется использовать только стерилизованную плазму. В свое время при тяжелом нарушении водного баланса, обусловленном массивной кровопотерей или шоком, в качестве временных заменителей белков плазмы применялись синтетические кровезаменители, например полисахариды (декстраны). Однако применение таких веществ не дало удовлетворительных результатов. Физиологические (солевые) растворы при срочных переливаниях тоже оказались не столь эффективны, как плазма, раствор глюкозы и другие коллоидные растворы.

Во всех развитых странах создана сеть станций переливания крови, которые обеспечивают гражданскую медицину необходимым количеством крови для переливания. На станциях, как правило, только собирают донорскую кровь, а хранят ее в банках (хранилищах) крови. Последние предоставляют по требованию больниц и клиник кровь нужной группы. Кроме того, они обычно располагают специальной службой, которая занимается получением из просроченной цельной крови как плазмы, так и отдельных фракций (например, гамма-глобулина).При многих банках имеются также квалифицированные специалисты, проводящие полное типирование крови и изучающие возможные реакции несовместимости.

Перед переливанием определяют совместимость крови донора и реципиента, для чего проводится типирование крови. В настоящее время типированием занимаются квалифицированные специалисты. Небольшое количество эритроцитов добавляют к антисыворотке, содержащей большое количество антител к определенным эритроцитарным антигенам. Антисыворотку получают из крови доноров, специально иммунизированных соответствующими антигенами крови. Агглютинацию эритроцитов наблюдают невооруженным глазом или под микроскопом. В качестве дополнительной проверки in vitro можно смешать эритроциты донора с сывороткой реципиента и, наоборот, сыворотку донора с эритроцитами реципиента – и посмотреть, не будет ли при этом агглютинации. Данный тест называют перекрестным типированием. Если при смешивании эритроцитов донора и сыворотки реципиента агглютинирует хотя бы небольшое количество клеток, кровь считается несовместимой.

Принятая международная классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.

Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина – альфа и бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab).

В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген – А, а сыворотка содержит один агглютинин – бета. Таким образом, полная формула крови II группы: II(Ab).

III группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген – В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин – альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва).

IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена – А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким образом, полная формула крови IV группы: (АВо).

В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB).

В практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы – 41 %, II(А) – 38 %, III(B) – 18 % и IV(AB) – 3 %.

У 85 % людей эритроциты имеют особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резус-положительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резус-отрицательными. Переливание резус-положительной крови резус-отрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них наступает тяжелая посттрансфузионная реакция, способная привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно исследование крови на содержание резус-фактора. Резус-отрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях можно переливать только резус-отрицательную кровь.

Переливание крови производится в обязательном порядке после:

1. Определения группы крови больного.

2. Определения группы крови донора.

3. Пробы на индивидуальную совместимость.

4. Пробы на биологическую совместимость.

Противопоказаниями к переливанию крови следует считать:

1. Тяжелые нарушения функций печени и почек (острые гепатиты, острые пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.).

Однако, если заболевание этих органов связано с интоксикацией, то в ряде случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно, может привести к улучшению их функций.

2. Декомпенсация сердечной деятельности с явлениями отеков, асцита и др.

3. Заболевание легких, сопровождающиеся выраженным застоем в малом круге кровообращения.

4. Аллергические состояния и заболевания (например, острая экзема, бронхиальная астма и др.).

5. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.

3. Необходимость создания искусственной крови

Идея создания заменителей донорской крови возникла еще в конце 1950-х. Ведь искусственная кровь заведомо ничем не заражена, не нуждается в подборе по антигенным группам, менее чувствительна к условиям хранения. И что особенно важно – ее производство в любой момент может резко увеличено. Конечно, никто не надеялся создать субстанцию, способную выполнять все функции крови. Главное, что должен был уметь делать будущий кровезаменитель – это разносить по тканям тела кислород.

Двадцать второго августа 2002 года в калифорнийском городе Фресно произошла такая история. Как-то утром офицер Русс Корнелисон вышел из своего дома и столкнулся с подозрительным типом. Когда незнакомец бросился наутек и скрылся в своем доме, собака Корнелисона бросилась за ним в погоню. Офицер Корнелисон успел вовремя нагнуться, когда над ним просвистела пуля, второй выстрел поразил его верного четвероногого друга. Пули прошили собаке левую переднюю и правую заднюю лапы, правое легкое и левое ухо. Раненый пес выжил благодаря оксиглобину – заменителю крови, разрешенному для использования только в ветеринарии. В то же время это единственный кровезаменитель на американском рынке. Хотя препараты, подобные оксиглобину, часто называют «заменителями крови» или «искусственной кровью»,более точно называть это «кислородной терапией».В отличие от настоящей крови препараты для кислородной терапии не вызывают коагуляцию на поверхности раны и не вступают в борьбу с инфекцией. Самое главное, что эти препараты выполняют основную функцию крови – поставлять кислород к тканям. Ведь если снабжение кислородом прекращается хотя бы на несколько минут, это может привести к серьезным поражениям нервной системы.

Существует версия, что впервые переливания крови были выполнены еще инками, однако формирование трансфузиологии как науки произошло уже в 20 веке, когда были открыты группы крови, выяснена молекулярная, а затем генетическая основа различных ее компонентов. Переливание крови – это надежда на спасение человека и одновременно риск занести инфекцию. По данным европейских исследований, на миллион переливаний приходится семь случаев заражения гепатитом В,15 – гепатитом С, до двух – ВИЧ-инфекцией.

«Особый страх перед донорской кровью вызвала эпидемия СПИДА, - говорит врач-инфекционист, директор клиники «Витацелл» Игорь Марков. – В 1983 году медики обнаружили вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).Но массовое тестирование началось только в 1985 году. За эти два года только во Франции медики заразили СПИДом около тысячи человек».Не менее драматична история с вирусами гепатитов. Сначала кровь тестировали только на гепатит В, однако люди продолжали заболевать после переливаний (до 17% пациентов).Как выяснилось, вызывал заболевание уже другой вирус гепатита - С.Вскоре ученые узнали о существовании гепатита D.Сегодня уже известно восемь разновидностей гепатита, но реципиенты продолжают заболевать желтухой после переливаний. При этом донорскую кровь не проверяют на такие инфекции, как вирус герпеса, цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, бруцеллез.

Есть и другие минусы переливания крови. Донорская кровь всегда вызывает стресс иммунной системы. Чем больше больной получил чужой крови, тем выше вероятность развития инфекций.«От одного донора нельзя взять 2-3 литра крови – объясняет профессор Виктор Мороз, директор Института общей реаниматологии РАМН. – Берется по 400 мл. Значит, если надо перелить человеку 3-6 л крови, то должно быть задействовано около десятка доноров. Совместимость при переливании крови донора с реципиентом, конечно, исследуется. А между донорами это не делается. Когда в организм попадает такое большое количество крови от разных доноров, бывает, находятся несовместимые доноры и возникают различные осложнения».

Отчасти поэтому в ряде цивилизованных стран развернулась кампания по пропаганде аутодонорства, то есть создания индивидуального запаса своей крови, чтобы в случае необходимости избежать переливания чужой. Такая кровь может храниться 10-15 лет. Однако некоторые считают, что нет смысла вводить это массово. Запас необходим лишь в некоторых случаях. Например, если человеку предстоит сложная операция или велик риск кровотечения во время родов. Аутодонорство – это тоже не панацея; оно доступно лишь весьма состоятельной части общества.

Необходимость создания искусственной крови обусловлена не только недостатками донорской крови, но и участившимися ситуациями, когда сразу требуется большое количество кровевосполнений (транспортные и промышленные аварии, вооруженные конфликты, стихийные бедствия и т.п.). Между тем делать большие запасы донорской крови, учитывая ограниченный срок ее годности, обременительно для бюджета здравоохранения. В условиях дорожных происшествий и стихийных катастроф возникает дефицит времени для доставки пострадавшего в стационар и определения группы его крови. На это отводится от 20 минут до одного часа. Потребность в переливании огромна: около одного переливания на 40-50 человек в год. Только в России донорская кровь нужна для 2-3 млн. переливаний в год, что составляет около 1 млн. литров. По данным фирмы Hema Gen (США), лишь в городах потребность мирового рынка в кровезаменителях, необходимых для хирургии, гемодилюции и травматологии, оценивается в 1,9-2,9 млрд. долларов. Армия США впервые осознала потребность в заменителях крови после Второй мировой войны. Во время войны возникали проблемы с поставками и хранением донорской крови. Поэтому в последующие десятилетия американская армия сыграла лидирующую роль в исследованиях по поиску кровезаменителей.