Частота гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии колеблется от 15 до 26%. Септический шок по частоте возникновения стоит на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, а по летальности – на первом. Рост количества беременных женщин с инфекционными воспалениями в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения. В России за последние годы частота кесарева сечения возросла почти в 3 раза. Причём с увеличением оперативного родоразрешения увеличивается вероятность гнойно-септических осложнений. В последние годы гнойно-септические заболевания трансформировались в синдром эндогенной интоксикации за счёт нарушения микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия. При этом происходит накопление избыточных клеточных и промежуточных продуктов обмена веществ.

Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, всегда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, как бы «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов. Поэтому, учитывая, положительный эффект плазмафереза, он успешно применяется в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний. Основой метода является комплексный подход к терапии септических состояний в акушерстве с применением современных кристаллоидных, коллоидных и плазмозамещающих растворов с включением двухэтапного дискретного плазмафереза, позволяющий значительно улучшить состояние больной и снизить материнскую летальность. Процедура проводится на 1–2 сутки манифестации гнойно-септических заболевания при отсутствии у пациенток полиорганной недостаточности Проведение экстракорпоральной детоксикации на ранних этапах патологического процесса приводит к стабилизации гемодинамики, нормализации гемокоагуляции, состояния печени и почек, что позволяет проводить радикальную хирургическую санацию гнойного очага в более благоприятных условиях. Проведение плазмафереза в поздние сроки (более 3 суток) манифестации ГСЗ приводит к ухудшению состояния больной и увеличению летальности.

Специалистами НЦ АГиП РАМН было проведено лечение 100 больных репродуктивного возраста с гнойно-септическими осложнениями, возникшими после абортов или родов, с включением в комплексную инфузионно-трансфузионную терапию сеансов прерывистого двухэтапного плазмафереза.

Методика проведения.

Плазмаферез при акушерском сепсисе проводится в режиме частичного плазмообмена в два этапа.

1 этап – предоперационная подготовка.

Налаживание неинвазивного гемодинамического мониторинга; обязательная катетеризация двух вен с измерением центрального венозного давления, оценкой жидкостного баланса и выделительной функции почек; максимально возможный лабораторный мониторинг с обязательным контролем концентрационных показателей крови и гемакоагуляционных параметров (время свёртывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена).

После устранения гиповолемии, проводится лечебный плазмаферез с удалением 50% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) и стопроцентным возмещением её донорской свежезамороженной плазмой.

2 этап – послеоперационная коррекция гомеостаза.

В раннем послеоперационном периоде проводится повторная оценка состояния пациенток. При необходимости проводится коррекция показателей гемодинамики, степени гиповолемии, клинического и биохимического анализа крови. Затем выполняется повторный лечебный плазмаферез в режиме частичного плазмообмена, при котором удаляется 70% ОЦП со стопроцентным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Из-за нестабильности гемодинамики при сепсисе, процесс взятия крови осуществляется медленно и небольшими порциями (300–400 мл). Режим центрифугирования: 2800 об/мин в течение 12 минут. По-видимому, данную процедуру можно проводить и с помощью мембранного метода разделения крови.

Критериями эффективности являются: нормализация гемокоагуляционных показателей, гемодинамики, либо снижение дозы инотропных препаратов, отсутствие формирования полиорганной недостаточности.

Проведение двухэтапного дискретного плазмафереза в 1–2-е сутки с момента манифестации сепсиса приводит к коррекции гемокоагуляционного потенциала крови (повышению количества тромбоцитов со 102,5±24,1x10⁹ л до 170,5±18,4x10⁹ л, увеличению протромбинового индекса на 15%, АТ-III – на 18%), улучшению функции естественных детоксикационных систем организма (снижение концентрации билирубина на 32%, мочевины – на 7,3%, креатинина – на 12% при р<0,05), стабилизации КОС и газов крови независимо от исходной формы (метаболический алкалоз или ацидоз), нормализации общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

На основании клинико-лабораторного анализа установлено корригирующее действие двухэтапного плазмафереза на параметры гемокоагуляции, КОС и гемодинамические показатели в процессе комплексной интенсивной терапии больных с септическими состояниями, что позволяет проводить радикальную хирургическую санацию гнойного очага в более благоприятных условиях. Использование плазмафереза в комплексной терапии генерализованных форм ГВЗ у больных без выраженной полиорганной недостаточности приводит к снижению летальности в 4 раза, способствует уменьшению объема и длительности проведения инфузионно-трансфузионной терапии и сокращению койкодней в 2 раза и позволяет существенно снизить материнскую летальность с 64 до 15%.

Однако проведение плазмафереза на фоне развившегося синдрома полиорганной недостаточности, напротив, приводит к увеличению летальности до 83%. В этих случаях необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа.