Ранний токсикоз беременных является одной из самых распространённых форм акушерской патологии. После перенесённого раннего токсикоза течение гестационного периода нередко осложняется возникновением других форм акушерской или перинатальной патологии (гипотонией, анемией, угрозой прерывания беременности, поздним токсикозом, хронической гипоксией, гипотрофией плода, пороками развития его нервной системы). Все эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на последующее развитие ребёнка. Данная патология встречается довольно часто и колеблется от 50 до 90%, частота неукротимой рвоты от 0,1 до 1,8%. При тяжёлой форме раннего токсикоза отмечается ухудшение общего состояния, снижение массы тела, сухость кожных покровов, снижение диуреза, ацетонурия. Нередко данный синдром сопровождается тахикардией, субфебрильной температурой, увеличением содержания мочевины, нарушением электролитного состава крови. Значительные сдвиги отмечаются в белковом обмене, кислотно-щелочном равновесии. Могут быть измененния невростеноподобного, истероформного, ипохондрического синдромов.

Ранний токсикоз беременных сопровождается нарушением внутриклеточной биоэнергетики лейкоцитов крови, ухудшением реологических свойств крови. Нередко при тяжёлом течении раннего токсикоза и отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии приходится прерывать беременность.

Методика проведения. Курс плазмафереза состоит из трёх процедур, с интервалом в один день. Лечебный плазмаферез у беременных с ранним токсикозом проводится в непрерывном режиме на сепараторах крови фирмы «Бакстер», «Гемонетик» и др., или в прерывистом режиме с помощью мешков «Гемакон» и центрифуги. За одну процедуру удаляют от 20 до 40% ОЦП (800–1000 мл). Плазмозамещение эксфузируемой плазмы проводится белковыми растворами (10% или 20% по 100–200 мл), гемодезом, способствующим выведению токсических веществ или реоглюманом, обладающим диуретической активностью, реополиглюкином в соотношении 1:1,2 (т.е. при эксфузии плазмы в количестве 800 мл – количество жидкости не должно превышать 1200 мл вводимой за одну процедуру). При выраженной олигурии рекомендуется введение раствора эуфиллина 2,4% 5–10 мл и через 30 мин раствора лазикса 1 мл). Сеансы проводятся под строгим контролем за артериальным давлением и пульсом, суточным диурезом.

При поздних гестозах беременных вопрос плазмазамещения приобретает первостепенное значение, фактически при данной патологии речь идёт о плазмаобмене с той лишь разницей, что вместо донорской плазмы вводятся белковые и коллоидные растворы. Обязательным является во время каждой процедуры введение белковых препаратов (альбумина или протеина). Одна из наиболее важных функций альбумина – поддержание коллоидно-осмотического давления. При снижении альбумина в плазме происходит уменьшение коллоидно-осмотического давления, транскапиллярного обмена, переход жидкости из сосудистого русла в ткани. Целесообразно введение гиперонкотических растворов, способствующих переходу жидкости в сосудистое русло. Применение свжезамороженной плазмы сопряжено с риском переноса инфекции, иммунологическими реакциями. Её применение предпочтительно у беременных при наличии изокоагуляции, гипокоагуляции, заболеваниях крови в связи с тем, что плазма содержит факторы свёртывания и иммуноглобулины.

При гестозах вторым препаратом выбора является реополиглюкин – 10% коллоидный раствор декстрана, так как его действие способно уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Каждый грамм декстрана способствует перемещению 20–25 мл жидкости из тканей.

За один сеанс объём эксфузируемой плазмы в среднем составляет 500–600 мл. Плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс складывается из 200 мл 10% или 100 мл 20% раствора альбумина, 400 мл реополиглюкина и 300–400 мл физиологического раствора. Полный курс лечения состоит из 2–3 сеансов с интервалом в 2–4 дня в зависимости от характера течения токсикоза и степени эффективности лечебного плазмафереза. В общей сложности удаляется 1–2 литра плазмы.

Специалистами НЦ АГиП РАМН были получены положительные результаты при помощи плазмафереза у женщин со средними и тяжёлыми формами гестозов. Из 200 наблюдаемых женщин, которым в комплекс терапии был включен плазмаферез, 50% имели тяжелую форму гестоза. После лечения выявлена нормализация параметров системы гемостаза, повышение антиоксидантного потенциала, улучшение системной и регионарной гемодинамики, нормализация функционального состояния комплекса «мать – плацента – плод».

В комплексной интенсивной терапии тяжелых форм гестоза было не менее двух сеансов плазмафереза с интервалом 3–4 суток. Объем плазмоэксфузии составлял за один сеанс 30–40% объема циркулирующей плазмы.

После проведения плазмафереза следует продолжать инфузионную терапию растворами на основе гидроксиэтилированного крахмала в дозе 10 мл/кг массы тела в сочетании с концентрированными растворами углеводов в дозе 5 мл/кг массы и магнезиальной терапией (при необходимости).

Нами установлено, что применение дискретного плазмафереза в сочетании с растворами ГЭК приводит к восстановлению как системной гемодинамики, так и состояния системы «мать – плацента – плод» в целом, что подтверждается нарастанием титра трофобластического бета-1-глобулина на 46%, снижением уровня плацентарного альфа-1-микроглобулина на 17%, уменьшением молекул средней массы на 34,5%, изменением ряда важных биохимических показателей (снижением уровня мочевины на 57,3%, креатинина – на 35,8%, холестерина – на 33,6%, билирубина – на 16%), коррекцией показателей системы гемостаза.

При лечении среднетяжелых форм гестоза плазмаферез способствует снижению коагуляционного потенциала крови на 20% за счет плазменного и тромбоцитарного звена при неизмененной активности ингибиторов свертывания, фибринолиза и фибринолитического потенциала; активность внутрисосудистого свертывания крови снижается в два раза. Выявлены увеличение показателей объемного транспорта кислорода на 14% и нормализация транспорта кислорода по циркуляторному и гемическому типу, что свидетельствует о переходе организма беременной с гестозом из состояния гипоксии в состояние нормоксии.

Использование плазмафереза позволяет улучшить состояние плода: частота нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока сократилась в 1,5 раза, показатель состояния плода, по данным кардиотокографии, улучшился в 1,7 раза.

В случае неэффективности проводимой терапии (по нашим данным, у 12% женщин) необходимо своевременно (в течение 1–3 недель) решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Предложенное комплексное лечение гестоза позволило:

повысить эффективность лечения беременных в 1,8 раза,

пролонгировать беременность при тяжелых формах гестоза в среднем на 3 недели, при среднетяжелых формах – на 4 недели и более,

снизить перинатальную смертность в 2,4 раза,

снизить перинатальную заболеваемость в 2,8 раза,

уменьшить длительность пребывания родильниц в стационаре в 1,5 раза.