Общий анализ крови: НЬ — 110 г/л* Эр -4,1х10¹²/л, Лейк — 5,0×10⁹/л, п/я — 2%, с — 56%, л — 40%, м — 2%, СОЭ — 10 мм/час.

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту, угол а составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL,V5, V6 отведениях, RV5<RV6.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ — 60%.

ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%.

Задания:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

2. Оцените представленные результаты обследования.

3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Чем обусловлены некоторые экстракардиальные жалобы (боли в животе и рвота)?

6. Составьте план лечения данного ребенка. …

7. Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза?

8. Возможен ли врожденный характер заболевания?

9. Каков морфологический субстрат заболевания?

10. Какие по сравнению с нормой показатели артериального давления можно ожидать и почему?

11. На чем основан метод ЭхоКГ? Каковы его возможности в настоящее время?

12. Какими морфологическими изменениями объясняются нарушения на ЭКГ?

Ответ к задаче №10

1. Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени.

2. Синдром недостаточности кровообращения: ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени, одышка, кардиомегалия (увеличение обеих желудочков). ЭКГ – признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентген: признаки застоя в малом круге, КТИ. УЗИ: увеличение полости левого желудочка и предсердия, снижение ФВ.

3. УЗИ сердца и брюшной полости, мониторирование ЭКГ, рентген грудной клетки с определением КТИ, измерение АД, ФКГ, биохимический анализ крови (с определением ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активности витаминно-оксалатной пероксидазы, активности КФК).

4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарлянда). Врождённые пороки сердца. Ревматизм. Функциональные кардиопатии (экстракардиальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярные блокады, ST-T изменения и др.). Миокардиодистрофия (инфекционное сердце). Кардиомиопатии. Фиброэластоз.

5. На фоне ОРВИ: увеличение мезентериальных л/у? На фоне кардита: увеличение печени с растяжением капсулы.

6. Стационарный этап: ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, салуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).

7. Активность ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активность витаминно-оксалатной пероксидазы, активность КФК.

8. Существует группа врождённых кардитов (с ней надо проводить дифференциальную диагностику). В данном случае кардит острый.

9. Макро изменения – кардиомегалия с увеличением массы сердца в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, увеличение полостей сердца, в основном левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия миокарда. Микроскопически – при остром течении миокардита преобладают процессы альтерации и экссудации с максимальной локализацией клеточной инфильтрации во внутренней трети миокарда.

10. АД в пределах нормы или слегка понижено (в зависимости от степени СН).

11. На способности УЗ отражаться от препятствия и передавать информацию о нём.

12. Гипертрофия миокарда. Очаговые изменения – из-за нарушений кровоснабжения при воспалении. Отрицательный Т из-за распространения воспалительного процесса на интрамуральо-субэпикардиальные отделы миокарда, смещение RST выше изолинии указывает на развитие миоперикардита.

Модуль «Нефрология»

Задача № 1 (неф.)

Ребенок 3 года доставлен СМП в инфекционное отделение с диагнозом ОРВИ.

Со слов матери часто болеет инфекционными заболеваниями, снижен аппетит, периодически наблюдается рвота и повышение температуры, в больницу обратились впервые, ранее лечились самостоятельно (симптоматически). Ребенок от первой беременности, в первом триместре – угроза прерывания, в третьем триместре выставлен диагноз: ЗВУР. Роды через естественные родовые пути, Мр – 2220 г.

       Объективно: состояние средней степени тяжести, слабость, t -38⁰С в зеве – яркая гиперемия, налетов нет, слизистое отделяемое из носа, на контакт идет с трудом, отстает в психомоторном развитии. Гипотрофия II степени, выражена варусная деформация нижних конечностей, грудная клетка «килевидная».

       Общий анализ крови: Лейк. – 9,2х10⁹/л, Лимф. – 55%, СОЭ – 15 мм/ч. Биохимическое исследование крови: фосфор – 0,5 ммоль/л, кальций – 2,1 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 60,6 ед. (норма 8-10 ед.), Суточная моча на фосфор – 50 ммоль/сутки (норма 1-25 ммоль/сутки).

1. Ваш предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. План лечения.
4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок.
5. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача 1а

Фосфат-диабет. ОРВИ: о. ринофарингит. Задержка психомоторного развития.

Задача№ 2 (нефр.)

Девочка 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ — редко.

Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, озноб, температура тела 39°С, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС — 100 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см из-под края ребер. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день — анурия.