Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Не всегда, даже при умелой защите промежно­сти, удается избежать разрыва промежности. Эти разрывы являются, по крайней мере в не­которых случаях, серьезной травмой для женщины. Всякий разрыв про­межности должен быть зашит, причем так, чтобы были восстановлены нормальные анатомические отношения.

Разрыв 1 степени Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не до­ходит.

Разрыв II степени Кроме кожи, рвутся фасции и мыш­цы in. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рвется то анатомическое образование, которое известно под названием centrum tendineum perinei.

Сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei) помещается в центре акушерской промежности (посередине между задней спайкой и наружным отверстием прямой кишки). В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.

Разрывы III степени . Кроме кожи, фасций и упомяну­тых выше трех мышц, надрывается или разрывается и m. sphincter ani externus, а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только  sphincter ani externus.

При осмотре разорванной промежности бросается в глаза то обстоятель­ство, что разрыв, как правило, идет не по средней линии. Начинается он обычно во влагалище сбоку от columna rugarum, переходя затем на про­межность экстрамедиально.

Следует еще упомянуть о так называемом центральном разрыве про­межности. Для него характерно, то, что ни задняя спайка, ни m. sphincter ani не страдают, а рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным. Иной раз рвется ткань влагалища и глубжеле-жащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

Причины разрывов промежности. Узкое вульварное кольцо под напором головки, вследствие волнообразного характера и периодично­сти схваток, расширяется постепенно и с известными промежутками. Толь­ко в силу такого способа растяжения промежность может растянуться до определенных размеров, не разрываясь. При известных условиях — недо­статочной эластичности промежности или быстрого растяжения — про­межность под напором головки истончается до крайних пределов и рвется. Причины могут быть троякого характера.

1. Предшествующие изменения в области промежно­сти и наружных половых органов. Изменения эти, способствую­щие разрыву, могут происходить или на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или наконец, при рубцовых сужениях после старых разрывов. Во всех этих случаях эластич­ность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, пре­дел растяжимости промежности также понижен.

2. Быстрое прохождение головки через вульварпое кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо растяжение промежности происходит также очень быстро, что ве­дет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом отношении так назы­ваемые уличные роды.

Кроме того, к разрыву промежности ведут две акушерские операции: наложение щипцов и извлечение плода за тазовый конец. И в том, и в дру­гом случае неблагоприятно действует слишком быстрое проведение голов­ки, особенно при извлечении за тазовый конец, когда плоду угрожает ас-фвксия. При щипцах разрыву способствует еще увеличение размера головки вследствие наложенных щипцов. Большое значение при этом име­ет и то обстоятельство, что врачи, особенно начинающие, не всегда при операциях во всех деталях подражают механизму родов (начинают) например, ротацию головки вокруг симфиза, не стянув ее до гипомо-хлиона).

3. Прохождение головки через вульварное кольцо большим размером. Наиболее благоприятным для прохождения че­рез Бульварное кольцо размером является малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное коль­цо при затылочном предлежании. Но, помимо того, для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при рота­ции вокруг точки: фиксации (гипомохлиона) прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (лобное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими разме­рами.

Само собой понятно, что большое значение имеет и величина плода. При крупном нлоде, конечно, скорее произойдет разрыв промежности, чем при рождении плода нормальных размеров.

Врач обязан после рождения плода развести половую щель и осмотреть промежность.

Restitutio ad integrum при разрыве промежности возможно только опе­ративным путем. О тех последствиях, которые влекут за собой разрывы промежности, сказано в учебниках по женским болезням.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Гематомы вульвы представляют собой кровоизлияния в клетчатку этих органов на почве разрыва венозных сосудов. Встречаются редко (по Мошкову, один разрыв на 1913 родов).

Причиной является очень быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой, наложение щипцов и пр.

Локализация гематом: они могут лежать выше или ниже леватора. Обычно гематома образуется после рождения плода, но она может наблю­даться и в периоде изгнания.

Клиническая картина довольно характерна. Очень быстро иног­да на глазах, одна половина наружных половых органов отекает, принимая синюшную окраску. Больная вследствие напряжения тканей ощущает сильную боль. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть иногда настолько сильным, что выступают довольно ярко симптомы общей ане­мии. В некоторых случаях “опухоль” вскрывается, и тогда наружу выли­вается большое количество жидкой, свернувшейся крови.

Терапия при гематомах вульвы и влагалища диктуется размерами кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной терапией — положить пузырь со льдом. Иногда такая ге­матома вскрывается самопроизвольно наружу.

Если отмечается наклонность гематомы к увеличению и если при этом имеются явления сильной анемии, следует, сделав разрез, удалить все сгустки и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды. При нагноении гематом показано срочное вскрытие абсцесса.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истон­чены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева, чем справа. Вообще надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном типе лежат теменные бугры и затылоч­ный, а при разгибательном — лобные.

Эти надрывы шейки матки обычно ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Но иногда они могут перейти в более глубокие, ослож­ненные разрывы. Особенно часто причинами такого перехода явля­ются:

1) оперативные роды—щипцы, поворот на ножку, ручное посо­бие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции;

2) наличие у женщин трудных оперативных родов в анамнезе;

3) разгибательные пред лежания (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значительно больше обычной окружно­сти при сгибательном типе (затылочное предлежание);

4) очень быстрые роды, когда зев матки не имеет достаточно вре­мени для постепенного расширения;

5) ригидность шейки (особенно у пожилых и старых перворо­дящих) ;

6) длительные роды;

7) быстрые роды;

8) преждевременное отхождение вод;

9) роды крупным плодом;

10) предлежание плаценты, когда шейка представляет на­стоящую кавернозную ткань, легко рвущуюся и сильно кровоточащую.

Разрывы на почве указанных причин могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подняться по цервикальному кана­лу кверху до внутреннего зева матки. И в том, и в другом случае, т. е. при переходе на своды или до внутреннего маточного зева, разрыв может захватить параметрий и даже брюшину.

Симптоматология. Единственным признаком про­исшедшего разрыва шейки матки является кровотече­ние. Иногда, впрочем, большие разрывы шейки могут протекать без вся­ких симптомов и только потом сказаться инфекцией параметрия, церви-кального канала, а в дальнейшем повести к абортам и пр. Если же при хо­рошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется беспрерывно струей или в виде большого количества кровя­ных сгустков, следует думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окончательно убедиться в этом, надо приступить к осмотру влагалища и шей­ки матки с помощью широких зеркал. Осмотру в зеркалах под­лежат все родильницы.

Зашивание разрывов шейки. Техника зашивания больших трудностей не представляет даже для начинающего врача.

До начала операции надо удалить плаценту. Положив женщину на опе­рационный стол, обнажают влагалищную часть широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и зад­нюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки.

Восстановление шейки матки после родов произво­дится следующим образом.

Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизор­ную) —несколько выше места разрыва . Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорван­ной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти не заметный рубец.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Нарушение целости маточной ткани, возникающее в родах, встречается в виде настоящих разрывов (ruptura utei) или в виде раздавливания и размозжения тканей (usura uteri) с последующим некро­зом, что обычно ведет к образованию фистул.

Наиболее частая локализация разрывов матки — нижний маточный сегмент (перешеек матки). Реже разрывы наблюдаются в области сво­дов. Разрывы в дне и теле матки обычно приходится наблюдать по рубцу после кесарева сечения или после перфорации при абортах.

При поперечных положениях плода может произойти отрыв матки от сво­дов, так называемый кольпопорексис (colpoporexis). Отрыв сводов обычно происходит около шейки матки (здесь наиболее тонкая стенка). По данным Е. Е. Матвеевой, отрыв матки от сводов наблюдается в 10,8% случаев разрыва матки.

Размеры разрывов матки не всегда одинаковы. Различают два вида разры­вов: полный и неполный.

Полный разрыв (ruptura uteri completa) : разрывается вся стенка матки вместе с покрывающей ее серозной оболочкой. Подобные разрывы обычно встречаются в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащей стенкой матки. По дан­ным О. В. Макеевой, такие разрывы встречаются в 90% всех случаев этой патологии.

Неполный разрыв (ruptura uteri incompleta) встречается в 10% случаев (О. В. Макеева), травмирована одна лишь мышечная стенка матки без нарушения целости покрывающей ее брюшины. Такие разрывы обычно встречаются в тех местах, где брюшина рыхло прикреплена к стенке матки такой же рыхлой клетчаткой. Проис­ходящее при .этом кровоизлияние (гематома) локализуется между сероз­ной оболочкой и клетчаткой, приподнимая брюшину иногда на довольно большом пространстве.

Частота разрывов матки. В конце XIX века разрывы встреча­лись в 0,1% случаев (Н. 3. Иванов). За последнее время этот процент снижается, но все же не в такой степени, которая могла бы удовлетворить акушеров. То же отмечают и некоторые зарубежные авторы. В. В. Маля-винский (1933) сообщал, что разрывы матки составляют 0,05% к числу родов. О. В. Макеева (1945—1953) приводит более низкую цифру— 0,034%, Б. Л. Васин (1969) —0,02—0,03%, отмечая при этом, что за ука­занные годы снижения процента разрывов матки не замечается.

Разрывы матки обычно встречаются во время родов. При беременности они бывают значительно реже (по Л. С. Персианинову, в 9,1% по отно­шению ко всем разрывам).

ТЕРАПИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА

Выше было указано, что умение распознать и предупредить угрожаю­щий разрыв важнее умения лечить уже совершившийся. Чтобы своевре­менно распознать угрожающий разрыв, необходимо тщательно обследо­вать роженицу, внимательно наблюдать за течением родов, словом, ориен­тироваться во всех деталях каждого данного случая. При ведении родов врач должен прежде всего уяснить себе размеры таза и положение плода, а затем в дальнейшем строго следить за возможными переменами. Кто проглядел узкий таз, поперечное положение, головную водянку и пр., для того разрыв матки, происшедший вследствие указанных осложнений, будет, конечно, полной неожиданностью. Это касается самопроизвольных разрывов. В равной мере все сказанное относится и к насильственным разрывам. Только в тех случаях, когда врач умеет правильно определить показания и противопоказания к операции, есть гарантия предупредить разрыв матки. Кто берется за поворот на ножку при запущенном попе­речном положении, тот рискует разрывом матки, за что он будет нести ответственность.

Как только появятся описанные выше признаки угрожающего разрыва матки, врач обязан немедленно приступить к родоразрешению, так как всякое промедление в этом отношении может стоить жизни матери.

С плодом считаться не приходится; в большинстве случаев он бывает мертв или в состоянии тяжелой асфиксии.

В отношении способов родоразрешения в первую очередь надо подчерк­нуть, что при наличии угрожающего разрыва абсолютно противопоказаны поворот и наложение щипцов (будут способствовать разрыву). При угрожающем разрыве врач должен прежде всего осторожно произвести внутреннее исследование. При подтверж­дении намечающегося разрыва роженице дается наркоз и при головном предлежании делается перфорац и я, а при поперечном положении—эмбриотомия.

При соответствующих условиях и наличии необходимой обстановки сле­дует ставить вопрос о родоразрешении кесаревым сечением.

Л. С. Персианинов до перевода роженицы в операционную рекомендует при подготовке к операции сейчас же применять ингаляционный наркоз, учитывая возможность перехода угрожающего разрыва в совершившийся. Применяемый с такой же целью морфин является менее обоснованным мероприятием (может затемнять картину совершившегося разрыва).

Транспортировать женщину с угрожающим разрывом матки из одного лечебного учреждения в другое кравще опасно, а поэтому недопустимо.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии. Ес­ли плод уже извлечен через ес­тественные родовые пути, то ограничиваются разрезом от лобка до пупка. Если же плод находится в брюшной полости, то разрез должен быть более длинный и проводится за пу­пок. В этом случае сначала из­влекают плод, а также послед, если он родился в брюшную по­лость.

Осматривают матку и уста­навливают размеры и характер повреждения. Матку захваты­вают или рукой (обернув мат­ку Полотенцем или марлевой салфеткой), или двумя зажима­ми Кохера, которые накладыва­ют на верхний отдел широкой связки у места отхождения круглой связки, трубы и собст­венной связки яичника. Опера­ционное поле отгораживают большими марлевыми салфет­ками или полотенцем.

Техника экстирпации матки

Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с той и с другой стороны перевязывают и перерезают круглую маточную связку и собственную связку яичника вместе с трубой. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины и разрез ее доводят до круглой связки на каждой стороне матки.

Мочевой пузырь отделяют от шейки на большем протяжении, чем при надвлагалищной ампутации матки, т. е. до самого влагалища. Маточные сосуды захватывают на каждой стороне двумя зажимами Кохера: один зажим накладывают на расстоянии 1—1,5 см от ребра матки, а дру­гой — у самого ребра в качестве контрклеммы. Между обоими зажимами сосуды перерезают. Первый зажим, нижний, заменяют кетгутовой лига­турой, второй остается на матке. На основание параметриев ближе к ребру матки (во избежание повреждения мочеточника) накладывают за­жимы Кохера, после чего клетчатку у самого ребра матки перерезают.

Матку оттягивают, перевязывают и перерезают маточно-крестцовые связки и между ними надсекают задний листок брюшины.

Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (можно вскрыть спереди, сзади или сбоку).

Вскрытие производят с помощью изогнутых (куперовских) ножниц, дер­жа их перпендикулярно к стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнЦанге полоску марли, чтобы осушить влагалище. Марлевую полоску проталкивают корнцангом поглубже к входу влагалища и оставляют ее там до окончания операции.

Через разрез во влагалище смазывают йодной настойкой шейку матки и влагалищные своды.

Затем разрез увеличивают ножницами в обе стороны и через него за­хватывают щипцами Мюзо переднюю или заднюю губу маточного зева. Потягивая за щипцы, отсекают изогнутыми ножницами шейку матки от влагалищных сводов и удаляют матку. Края разрезов влагалища помощ­ник захватывает в это время зажимами.

В случае необходимости дренировать подбрюшинные пространства по­сле удаления матки И. Л. Брауде рекомендует “бестампонное” дрениро­вание. Делается это так. Переднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной пузырно-маточной складки 1—2 лигатурами. Точно таким ж е об­разом сшивают заднюю стенку влагалища с брюшиной позади маточного пространства. С боков влагалище остается незашитым. Таким образом, боковые подбрюшинные пространства, оставшиеся после удаления матки, непосредственно сообщаются с просветом влагалища, что обеспечивает отток во влагалище оставшейся в них крови и образующегося воспали­тельного экссудата.

Перитонизация производится обычным способом, т. е. соединяют непре­рывным кетгутовым швом передний и задний листки брюшины (посере­дине, где каждый из них уже соединен лигатурой со стенкой влагалища, брюшину сшивают поверх них). Далее, начиная от культи круглых свя­зок, накладывают на каждой стороне кисетный шов, прокалывая 1—2 ра­за иглой задний листок широкой связки.

При экстирпации, выполняемой по поводу разрыва матки в родах, мо­жет возникнуть ряд затруднений. Так, при боковых разрывах матки может разорваться маточная артерия или одна из ее ветвей. Разорванный сосуд, сокращаясь, уходит в глубину рыхлой клетчатки; в клетчатке об­разуется гематома, которая может достигнуть больших размеров. Отыс­кать в этих условиях маточную артерию нелегко, еще труднее найти и перевязать мелкую ветку маточного сосуда. Во время операции в связи с падением артериального давления у обескровленной больной такой по­врежденный сосуд может и не кровоточить; но после операции, если со­суд остается неперевязанным, кровотечение может возобновиться и пове­сти к гибели больной.

В подобных случаях рекомендуется поступить так: разрезать брюшину над гематомой, удалить сгустки крови, затем раздвинуть оба листка ши­рокой связки, как при радикальной операции по поводу рака шейки мат­ки; отыскать и перевязать подчревную или маточную артерию у места отхождения ее от подчревной.

При наличии большой подбрюшинной гематомы можно отыскать и пе­ревязать подчревную артерию следующим образом: перевязав воронко-та­зовую связку (пожертвовав придатками этой стороны), рассечь брюшину широкой связки (за ее культю) до места деления art. iliaca communis на art. iliaca externa и art. hypogastrica. Это дает возможность проследить ход последней до отхождения от нее маточной артерии.

При диффузном кровотечении из околоматочной клетчатки для гемо-стаза поступают так: жертвуют придатками этой стороны, перевязывают и перерезают воронко-тазовую связку, а затем круглую связку, несколько отступя от матки, как при операции Вертгейма, разрезают передний ли­сток брюшины, начиная от культи воронко-тазовой связки до культи круглой связки и немного дальше по направлению к мочевому пузырю; удаляют из параметриев сгустки крови и пальцами широко раздвигают оба листка широкой связки; на заднем листке широкой связки отыскива­ют мочеточник, выделяют его до места впадения в мочевой пузырь и от­водят крючком в сторону, что позволяет, не рискуя его повредить, клем­мами захватить кровоточащую клетчатку и добиться полного гемостаза. Маточную артерию обязательно перевязывают.

Наконец, следует указать, что если разрыв матки происходит в попе­речном направлении вдоль ретракционного кольца, то передняя стенка шейки матки вместе с мочевым пузырем может оказаться оторванной от тела матки. В подобных случаях необходимо удалить лоскут оторвавшейся шейки матки. Оторванный конец шейки захватывают щипцами Мюзо и, потягивая за них, отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки; затем остаток передней стенки отсекают от влагалищного свода.

После экстирпации матки и удаления из брюшной полости жидкой крови и сгустков необходимо тщательно проверить состояние соседних органов, так как при разрывах матки, особенно насильственных, они не­редко бывают повреждены (мочевой пузырь, кишечник).

Указание на повреждение мочевого пузыря можно получить еще до операции с помощью катетеризации его (кровь в моче).

Следует учитывать, что тяжелые радикальные операции при разрывах матки, даже при наличии антибиотиков, не дают значительного снижения летальных исходов (ушивание разрыва в таких случаях больные пере­носят лучше, чем радикальные операции).

Прогноз для плода при разрывах хуже, чем для матери. Дети обычно погибают еще до извлечения.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

В предупреждении разрывов матки важное значение имеет хорошая организация родовспоможения. Большая и важная роль здесь принадле­жит женским консультациям, сельским участковым больницам, фельд­шерско-акушерским пунктам. Не менее важное значение имеют, конечно, и акушерские стационары. Своевременная диагностика патологии, могу­щей привести к разрыву, правильное ведение родов, выбор рациональных методов родоразрешения, раннее выявление признаков угрожающего раз­рыва матки и др.— все эти мероприятия, несомненно, способствуют умень­шению числа разрывов матки.

Исход разрывов матки для матери во многом зависит от работы учреж­дения, в котором произошел разрыв матки, от квалификации персонала и подготовленности его к оказанию срочной хирургической помощи.

Большое значение имеет время производства операции: 70% женщин были оперированы в первые 2 часа после разрыва матки и 30%—в те­чение 3—II часов. Если показатель летальности в первой группе женщин условно принять за 10, то во второй группе он будет равен 15 (Е. Е. Мат­веева).

Сугубо большое и сосредоточенно предупредительное внимание необ­ходимо проводить в отношении беременных при неполноценной матке в результате тяжелых воспалительных процессов или перенесенных опера­ций (кесарево сечение, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия, энуклеация фиброматозных узлов и др.).

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Не всегда, даже при умелой защите промежно­сти, удается избежать разрыва промежности. Эти разрывы являются, по крайней мере в не­которых случаях, серьезной травмой для женщины. Всякий разрыв про­межности должен быть зашит, причем так, чтобы были восстановлены нормальные анатомические отношения.

Разрыв 1 степени Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не до­ходит.

Разрыв II степени Кроме кожи, рвутся фасции и мыш­цы in. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рвется то анатомическое образование, которое известно под названием centrum tendineum perinei.

Сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei) помещается в центре акушерской промежности (посередине между задней спайкой и наружным отверстием прямой кишки). В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.

Разрывы III степени . Кроме кожи, фасций и упомяну­тых выше трех мышц, надрывается или разрывается и m. sphincter ani externus, а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только  sphincter ani externus.

При осмотре разорванной промежности бросается в глаза то обстоятель­ство, что разрыв, как правило, идет не по средней линии. Начинается он обычно во влагалище сбоку от columna rugarum, переходя затем на про­межность экстрамедиально.

Следует еще упомянуть о так называемом центральном разрыве про­межности. Для него характерно, то, что ни задняя спайка, ни m. sphincter ani не страдают, а рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным. Иной раз рвется ткань влагалища и глубжеле-жащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

Причины разрывов промежности. Узкое вульварное кольцо под напором головки, вследствие волнообразного характера и периодично­сти схваток, расширяется постепенно и с известными промежутками. Толь­ко в силу такого способа растяжения промежность может растянуться до определенных размеров, не разрываясь. При известных условиях — недо­статочной эластичности промежности или быстрого растяжения — про­межность под напором головки истончается до крайних пределов и рвется. Причины могут быть троякого характера.

1. Предшествующие изменения в области промежно­сти и наружных половых органов. Изменения эти, способствую­щие разрыву, могут происходить или на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или наконец, при рубцовых сужениях после старых разрывов. Во всех этих случаях эластич­ность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, пре­дел растяжимости промежности также понижен.

2. Быстрое прохождение головки через вульварпое кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо растяжение промежности происходит также очень быстро, что ве­дет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом отношении так назы­ваемые уличные роды.

Кроме того, к разрыву промежности ведут две акушерские операции: наложение щипцов и извлечение плода за тазовый конец. И в том, и в дру­гом случае неблагоприятно действует слишком быстрое проведение голов­ки, особенно при извлечении за тазовый конец, когда плоду угрожает ас-фвксия. При щипцах разрыву способствует еще увеличение размера головки вследствие наложенных щипцов. Большое значение при этом име­ет и то обстоятельство, что врачи, особенно начинающие, не всегда при операциях во всех деталях подражают механизму родов (начинают) например, ротацию головки вокруг симфиза, не стянув ее до гипомо-хлиона).

3. Прохождение головки через вульварное кольцо большим размером. Наиболее благоприятным для прохождения че­рез Бульварное кольцо размером является малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное коль­цо при затылочном предлежании. Но, помимо того, для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при рота­ции вокруг точки: фиксации (гипомохлиона) прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (лобное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими разме­рами.

Само собой понятно, что большое значение имеет и величина плода. При крупном нлоде, конечно, скорее произойдет разрыв промежности, чем при рождении плода нормальных размеров.

Врач обязан после рождения плода развести половую щель и осмотреть промежность.

Restitutio ad integrum при разрыве промежности возможно только опе­ративным путем. О тех последствиях, которые влекут за собой разрывы промежности, сказано в учебниках по женским болезням.

ТЕРАПИЯ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ

Всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой оболоч­ке, должен быть зашит. Мы считаем, что зашивать разорванную промеж­ность надо тут же после родов или в крайнем случае на следующее утро, если роды произошли ночью.

Приступать к наложению швов следует только после того, как родился послед. Не говоря уже о том, что свисающая пуповина и сочащаяся кровь мешают операции, нельзя заранее предсказать, каков будет последовый период и не придется ли вводить всю руку в половые органы для ручного отделения плаценты. Если же вводить руку в половые органы тотчас после наложения швов, швы, конечно, пострадают. Ввиду этого к наложению швов следует приступать после рождения последа.

В последнее время выдвигают предположение при разрывах промежно­сти накладывать швы не тотчас после родов, а только спустя 12 или даже 24 часа, когда исчезает отек тканей и когда они принимают более нормаль­ный вид. По мнению некоторых акушеров, результаты зашивания про­межности через 12—24 часа после родов будто бы значительно благопри­ятнее результатов зашивания непосредственно после родов. Мы, как правило, зашиваем промежность тотчас после родов. Такой модус, нам кажется, лучше соответствует принципу асептического ведения родов: меньше шансов для попадания инфекции в разорванную рану.

Оперировать необходимо на операционном столе или рахмановской кровати. При операции рекомендуется наркоз, местная анестезия. При раз­рывах 1 и II степени необходим ассистент-врач. В качестве лигатурного материала лучше применять кетгут, особенно для наложения несъемных глубоких швов. Для поверхностных швов можно пользоваться стерильным шелком. Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края и хорошенько разобраться в механизме разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания получились нормальные анатомические отношения. Лучше семь раз при­мерить и один раз зашить.