Раневой процесс-реакция организма на травму,характеризуется определенной последовательностью стадий, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические и клинические особенности.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей. Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, ОО, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации.Купируется воспаление,интоксикация,стихает боль.Развивающаяся экссудация приводит к выведению токсинов и элементов некроза из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

Фазы:

1) Воспаления (альтерация,экссудация,некролиз-очищение раны от некротических тканей) - гиперемия тканей раны,расширение кровеносных сосудов и нарушение их проницаемости.Наблюдается стаз и тромбоз в окружающих тканях.В ране нарушаются процессы обмена,возникает ацидоз. Возрастает гипоксия тканей.Повышает миграция лейкоцитов и фагоцитов,начинается выделение некротических тканей,токсинов и продуктов распада.Возникает боль,припухлость,инфильтрация,повыщение Т,нарушение функции органа.

2) Пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани)- это формирование грануляций,т.е.нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.Преобладаеют восстановительные процессы,снижается экссудация.В тканях улучшает кровообращение,возрастает количество кислорода.Нормализуется обмен вещест,снижается ацидоз.Просвет раны заполняет молодая соед.ткань,начинает образовываться рубец.Уменьшается боль,Т,припухлость и инфильтрация.

3) Заживления (созревание рубцовой ткани и эпителизация раны) - которой нежная
соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-
ция начинается с краев раны.

114. Клиничес­кие особенности различных видов ран.

В зависимости от характера повреждения тканей:

-резаная- болевой синдром умеренно выражен, кровотечение значительное.

-колотая- болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет ,но могут развиваться гематомы. внешние повреждения небольшие, но могут сопровождаться нарушением целостности нервов, глубже расположенных сосудов и внутренних органов.

-ушибленная- выражен болевой синдром, наружное кровотечение небольшое, но могут быть кровоизлияния.

-размозженная- повреждаются мышцы, другие мягкие ткани, раздавливаются на подлежащих костях,а иногда ломаются и кости.

-рубленная- часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенна ,часто развиваются массивные некрозы. болевой синдром значительный, кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния

-укушенная- является наиболее инфицированной.часто раны осложняются развитием острой инфекции .

-огнестрельные- сопровождаются повреждением сосудов, нервов, внутренних органов. на фоне могут развиваться гнойные и анаэробные инфекции.

По повреждающему фактору:

-низкоскоростные- небольшое входное отверстие, умеренный объем повреждения тканей

-высокоскоростные- небольшое входное отверстие, и широкое, с дефектом мягких тканей, выходное отверстие.

-дробовые- множество отдельных ран, значительное кровотечение. При близкой стрельбе- контузия органов и тканей.

По степени инфицированности:

-асептические- те, которые наносятся в операционной с полным соблюдением норм асептики. Заживают быстро, не склонны к осложнениям

-свежеинфицированные- те, которые наносятся все операционной в течение до 3 сут. С момента повреждения.

-гнойные- раны,в которых развивается инфекционный процесс. В тканях возникает воспаление,некроз,образование гнойной экссудата и явления общей интоксикации.

115. Виды заживления ран. +

Различают три вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Это обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

Заживление первичным натяжением

Происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением

Происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом

При небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

116. Первичная хирур­гическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка раны- оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Различают:

-раннюю (первые 24 часа);

-отсроченную (первые 48 часов)

-позднюю (по истечении 48 часов после ранения).

 Кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием растворам йода, йодонатом или другим антисептиком. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками или полотенцем.

При хирургической обработке большинства ран в амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина . ПХО:
1)рассечение раны(кожа , подкожная клетчатка, фасция

2)иссечение краев раны,в пределах жизнеспособных тканей которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон,удаление инородных тел. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.

3)Остановка кровотечения

4)наложение швов

5) Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина)

6) Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны
Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов.
В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже.
Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса.