СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больная Ш., 51 год  направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, в правом подреберье, усиливающиеся натощак, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, пожелтение кожи, склер, периодически— кожный зуд, отеки ног, сла­бость, потерю веса. За три дня до поступления в отделение отме­чался стул черного цвета.

Анамнез болезни: болезнь развивалась постепенно. Впервые, 7 месяцев назад, больная заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Амбулаторно проводилось лечение, состояние больной улучшилось.

Через три месяца после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, стал отмечаться кожный зуд.  Объективно обнаружено увеличение печени и селезенки. От предложенной госпитализации больная отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами, ферментными препаратами, боли снимала анальгином.

Значительное ухудшение состояния наступило в последние три месяцa:  усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость. Была госпитализирована и начато лечение преднизолоном, гепатопротекторами. Состояние не улучшалось, по настоянию родных, больная была переведена в специализированное отделение.

Анамнез жизни: до  49-летнего, возраста отличалась хорошим физическим здоровьем. В 49лет стали беспокоить приливы жа­ра,  появление потливости, нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотечения. Больная неоднократно обследовалась и лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды пере­ливалась кровь. Через год менструации прекратились полностью, состояние больной улучшилось. Сохраняются редкие приливы жара. Инфекционным гепатитом не болела.

Обьективный статус: при поступлении, состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, контактна.

Масса тела снижена. Кожные покровы, склеры желтушные, на коже живота единичные расчесы. В области плеч, по передней поверхности грудной клетки - мелкие множественные телеангиоэктазии.

Со стopоны лёгких - без патологии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке - дующий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен, вздут, перкуторно над флангами живота — тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая,  болезненная при ощупывании. Пальпируется селезенка, край ее ниже реберной дуги на 4 см, уплотнена, безболезненная. Обрaщает внимание  выраженная болевая чувствительность при пальпации в пилородуоденальой зоне.  Симптомы на холецистит— отрицательные.

Параклинические показатели: ОАК: Э р - 3,37 т/л , Н Ь - 90 г/л, Л- 2,83 г/л, тромбоциты -118 г/л.

ОАМ: без патологии.                  

БАК: общ. белок- 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л ,  b-липопротеиды - 43 ед/л,  АСТ- 179ед,  АЛТ- 196 ед/л, ГГTП- 270 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л.

       Копроцитограмма: креаторея ++ , стеаторея  + +, положительная реакция   Грегерсена.

В сыворотке крови выявлен HbsAg.

УЗИ органов брюшной полости:

Печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена . Воротная вена диаметром- 16 мм, стенки желчного пузыря 5—6 мм, уплотненные, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см 2 (норма до 50 см 2).Сцинтиграфия печени:

Изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением РФП, расположена в типичном месте. Размеры печени составляют: 18-10-22 см (норма 15-5-18 см ). Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 4-6 см.

Селезенка размерами 19-8 см (норма 11-6 см). Уровень накопления препарата в ней составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Укажите болезни с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите диф. диагноз (в соответствии с перечисленными нозологиями).

4. Составьте план дообследования больного для верификации диагноза.

5. Составьте план лечения, обоснуйте.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии