СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Больной Б., 22 лет доставлен в приемное отделение больницы врачом скорой помощи с жалобами на одышку в покое, переходящую в удушье, сухой мучительный кашель, давящие постоянные боли за грудиной, слабость.

 Анамнез болезни: заболел после перенесенного "гриппа" около двух недель тому назад. Лечился самостоятельно противокашлевыми средствами, горячим чаем, ингаляциями, валидолом. Состояние не улучшалось, нарастала одышка, последние 2 ночи спал сидя.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел острыми респираторными заболеваниями, однократно – пневмонией.

Объективный статус: лицо одутловато, кожа лица и шеи бледна с цианотичным оттенком, положение вынужденное, си­дячее с наклоном вперед, набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе. Пульс 130 ударов в мину­ту, парадоксальный. А/Д 100/75 мм.рт.ст. Левая граница сердца по пе­редней аксилярной линии, правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, границы абсолютной сердечной тупости приближа­ются к границам относительной. Верхушечный толчок не определяется. То­ны сердца глухие, частота сердечных сокращений 110 в 1минуту. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания 30 в минуту. Живот мягкий, печень 15х12х12 см. по Курлову, край ее закруглен при пальпации. Стопы и голени пастозны. Температура тела - 37.8 градусов С.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты - 4,6 т/л, лейкоциты 9,0 г/л, Э - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%. С - реактивный белок 186 мг/л. ОАМ: относительная плотность 1,026; РН - 6,0, бе­лок 0,26 г/л. ЭКГ: Снижение вольтажа QRS с его альтернацией, отрицательный зубец Т в отведениях 1, II, V2 - V6. Рентгенография органов грудной клетки: частичный ателектаз нижней доли левого легкого, остальные легочные поля без патологии. Сердце увеличено во все стороны, пульсация резко снижена, правый кардиодиафрагмальный угол тупой.

Вопросы:

1. Назовите заболевания, проявляющиеся кардиомегалией.

2. Используя клинико-параклинические данные (синдромы) проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие исследования необходимы дополнительно для верификации клинического диагноза?

4. Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если да, то в чем она заключается?

5. Назначьте курсовое лечение заболевания.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии

Государственный экзамен по специальности 31.08.49 Терапия (1 этап)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больной В., 64 лет обpaтился с жалобами на приступообразную, загрудинную боль при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, требующую для купирования большего числа приемов нитроглицерина, чем прежде.

Анамнез болезни: в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, 14 лет сахарным диабетом, 11-приступообразной болью за грудиной. Лечился атенололом, арифоном, норваском, глибенкламидом, аспи­рином и флувастатином. В течение последнего года появилась не резко выраженная боль при ходьбе в  левой ноге, судороги в икроножной мышце, боль в эпигастральной области вскоре после еды, изжога.

 Анамнез жизни: больной не курит, алкоголь не употребляет, прекратил занятия физическими упражнениями из-за боли в левой ноге. 14 лет страдает сахарным диабетом, строго соблюдает «диабетическую» диету с низким содержанием холестерина.

 Объективный статус: ожирение отсутствует, в углу правого глаза ксантелазма. Пульс регулярный, 74 удара в минуту, плохо пальпируется на левой ноге. А/Д 180/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца отмечено приглушение 1 тона у верхушки,  легкий систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Над легкими везикулярное дыхание. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, край закруглен, болезненность при пальпации в эпигастральной об­ласти. Селезенка не пальпируется, костно-мышечная система без патологии. Отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 т/л, лейкоциты - 5,0 г/л, тромбоциты -223 г/л, эoз.- 2%, сегментоядерные нейтрофилы- 61%, лимфоциты- 31%, моноциты - 6%.

ОАМ: относительная плотность 1,015; РН- 6,0, белок 0,25 г/л, лейкоциты - 2-3 в п /з, эр. -1--2-3 в п/з.

Исследования мочи по Зимницкому:

№ п/п объем    от. плот.  

1п.-  120 мл-   1,014                    2п.-  100 мл-   1,016

3п.-  150 мл-   1,012                    4п.-  110 мл-   1,016

5п.-  180 мл-   1,010                    6п.-  130 мл-   1,011

7п.-   80 мл-    1,018                    8п.-  100 мл-   1,010

Биохимические исследования крови:

Общий белок крови 70 г/л; общий холестерин — 5,68 ммоль/л, холес­терин ЛПВП - 0,68 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,4 ммоль/л, триглицериды- 1,51 ммоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л, креатинин 0,136 ммоль/л.

На ЭКГ, зарегистрированной в покое, признаки гипертрофии левого желудочка. При суточном ЭКГ — мониторном исследовании во время ходьбы — депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редкие желудочковые экстрасистолы.

При ЭХО-допплер исследовании аорты и ее ветвей выявлено сужение в месте бифуркации левой общей подвздошной артерии.

Вопросы:

1. Дайте оценку всем параклиническим методам исследования.

2. Сформулируйте предварительный диагноз с учетом выделенных синдромов.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения или уточнения диагноза?

4. Неотложная терапия.

5. Назначьте лечение.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии