Нервная система и органы чувств
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

 

Состояние психики – сознание ясное, ориентируется в месте, времени и ситуации

Интеллект соответствует уровню развития

Исследование черепно-мозговых нервов – острота зрения снижена, реакция зрачков на свет сохранена, носогубные складки симметричные

Менингеальные симптомы отрицательные

Двигательная сфера – походка обычная

Чувствительная сфера – болезненности по ходу нервных стволов нет

План обследования

 

1) Общий анализ крови

2) Определение группы крови и Rh-фактора

3) Анализ крови на RW, HBS

4) Общий анализ мочи

5) Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)

6) Общий анализ мокроты

7) Анализ мокроты на МБТ

8) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

9) Рентгенография органов грудной клетки

10) Бронхоскопия

11) Исследование функции внешнего дыхания

12) УЗИ органов брюшной полости

13) ЭКГ

 

Данные лабораторных и специальных методов исследований

 

1) Общий анализ крови – лейкоцитоз 12 тыс/л, увеличение СОЭ 25 мм/ч

2) Общий анализ мочи – без изменений

3) Биохимический анализ крови – без изменений

Анализ мокроты на МБТ

18.10.07 МБТ (++)

27.10.07 МБТ (++)

19.11.07 МБТ (–)

Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

Посев от 18.10.04, отмечен рост культуры МБТ (++), которая

К стрептомицину – устойчива

К канамицину – устойчива

К рифампицину – чувствительна

К этамбутолу – чувствительна

К циклосерину – устойчива

К пиразинамиду – чувствительна

К изониазиду – чувствительна

К офлоксацину – устойчива

Рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 20.11.07

Артефакты отсутствуют, синусы срезаны

Снимок нормальной жесткости

Границы легких совпадают с границами грудной клетки

Описание патологических изменений – фокус затемнения, расположенный в верхней доле левого легкого, размером 2 см, неправильной формы, негомогенный, с нечеткими контурами, средней интенсивности, корни легких не изменены

 

Диагноз и его обоснование

 

Клинический диагноз

Основное заболевание – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Диагноз ставится на основании

– Жалоб – на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

– Анамнеза – состоит на учете в ПТД с 2004 года

– Лабораторных данных – анализ мокроты МБТ (++)

– Рентгенологических данных – фокус затемнения в верхней доле левого легкого

 

План лечения

 

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамины В1, В6 в/м через день

 

Прогноз

Инвалидность постоянная, II группа

Эпикриз

 

Больной Новожилов Г. О. поступил в ПТД № 12 15.10.07 с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+) При поступлении жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку. Состоит на учете в ПТД с 2004 года по поводу впервые выявленного туберкулеза левого легкого. При объективном обследовании выявлена инспираторная одышка, перкуторно коробочный звук в верхних отделах легких, увеличение печени При выполнении рентгенографии органов грудной клетки выявлен фокус затемнения в верхней доле левого легкого В общем анализе крови – лейкоциты 12 тыс/л, СОЭ 25 мм/ч. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови без изменений Анализ мокроты – МБТ (++) Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам – МБТ чувствительны к рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, изониазиду. В стационаре проводилось лечение – режим палатный, диета высокобелковая, изониазид 0,6 в/м, рифампицин 0,45 в/м, пиразинамид 2 таб х 2 раза в день, этамбутол 1 таб х 2 раза в день, глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно, карсил 1 таб х 3 раза в день, аэвит 1 таб х 3 раза в день, витамины В1, В6 в/м через день. На фоне лечения в стационаре отмечается положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились жалобы, нормализовались данные обследования. Рекомендации – соблюдать рациональный режим дня и питания, продолжать лечение

Дата: 2019-07-24, просмотров: 162.