Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного обследования пациенток и ведения беременности и родов..

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:

- тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;

- непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);

- нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;

- учащение мочеиспускания;

- напряжение молочных желез;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;

- появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;

- увеличение объема живота.

Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:

- прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;

- появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;

- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.

Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.

• Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.

• Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 7.1). Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.

• Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

• Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается

• Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.

• Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 7.3).

Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.

К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.

Достоверные , или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.

Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше.

 В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений,

 в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.

Достоверные признаки можно выявить во второй половине беременности и при пальпации крупных и мелких частей плода, определении его движений. Сердечные сокращения плода выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа с 18-20 нед.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными при-емами акушерского обследования (приемы Леопольда), при которых определяются положение, позиция, вид, предлежание плода, отношение предлежащей части к малому тазу.

11. Диагностика поздних сроков беременности. Методы дородового определения веса плода.

К основным методам акушерского ис­следования во второй половине бе­ременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.

Пальпация живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, от­ношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки.

Первый прием наружного акушерского исследова­ния. Ладони обеих рук распола­гают на дне матки, пальцы рук сбли­жают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом опреде­ляется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.

Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по по­ложению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Паль­пацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кла­дут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на дру­гой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и об­хватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.

Четвертый прием являющийся продолжением третьего позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направ­лению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стоя­ния.

Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наи­большей окружностью или большим сегментом.

При затылочном предлежании большим сегмен­том является окружность, проходящая по плос­кости малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лицевом — вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

Аускультация. Акушерский стетоскоп от­личается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнажен­ному животу женщины. При аускультации живота определяются сердечные тоны плода.

Сердечные тоны прослушиваются с начала 2й по­ловины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся от­четливее. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке.

Исследование таза. Во время беременности производят тщательное иссле­дование таза.

Влагалищное исследование пред­ставляет опасность в отношении воз­можности занесения патогенных микробов. Поэтому соблюдается определенный по­рядок проведения влагалищного исследования. Во 2-й половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в по­здние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых пу­тей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей та­за) и размер диагональной конъюгаты

. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в ро­довспомогательное учреждение; в дальней­шем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно

Исследование производят в опреде­ленном порядке.

1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перего­родок и других пат-х изменений.
2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размяг­чение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма кру­глая или щелевидная, закрыто или от­крыто). У рожениц определяют состоя­ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его рас­крытия. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с уче­том тол­щины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Раскрытие на 10—12 см считается полным.

1. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плод­ного пузыря (цел, степень напряже­ния, нарушен).
2. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегмен­том, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.
3. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежа­щей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупы­вание таза позво­ляет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об ёмкости таза.
4. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглажива­ния шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознава­тельных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследова­ние про­изводят в перчатках. Смазанный вазелином 2 палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза. Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев.

Рентгенологическое исследование. Можно опре­делить положение и членорасположе­ние плода, наличие многопло­дия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищ­ное исследование и др.) не получают убе­дительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувстви­тель­ностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях разви­тия. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо однократное исследование с диагно­стической целью.

Фонокардиография и электрокардиография. Аускультация сердечных тонов пло­да осуществима лишь во второй половине беременности. Поэтому используют ме­тоды объективной регистрации сердечной деятельности плода.

Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и около­плодных вод, которые видны через неповреж­денные оболочки (амнион и глад­кий хорион), прилегающие к внутреннему зеву. Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений.

Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для ис­следования производят по строгим показа­ниям (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни). Тща­тельное биохимическое и морфо­логическое исследование вод поз­воляет уточ­нить клинический диаг­ноз и состояние плода. О состоя­нии плода можно судить по содер­жанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важ­ных функций плода), Метод исследования плаценты. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гор­монов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогесте­рона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов.

Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследо­ваний изучается характер сократитель­ной д-сти матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру.

Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения; бере­менные не всегда помнят срок последней менструации и начало движения плода

Для более точной диагностики срока беременности и родов необходимо: в самые ранние сроки беременно­сти брать женщину на учет и исследовать ее 1-2 раза в месяц; учитывать данные анамнеза и всю сово­купность данных объективного обследования беременной.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с се­редины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше.

Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, опреде­ляемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.