Основная медицинская документация приёмного отделения

«Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).   В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество больного, год рож-дения, домашний адрес, место работы и должность, дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный), диагноз направившего учреждения, в какое отделение направлен больной.

 При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.  «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет «Статистическую карту выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию: заполняют при наличии у больно-го инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.  Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

 После установления диагноза заболевания пациента по решению дежурного врача направляют на санитарно-гигиеническую обработку.   Санитарно-гигиеническую обработку осуществляют в санпропускнике приёмного отделения.

 При тяжёлом состоянии больного его доставляют в реанимационное отделение без санитарно-гигиенической обработки.   Больных, которые не могут передвигаться, транспортируют в отделение на носилках или в кресле-каталке.

Список документов, необходимых для госпитализации в клинические отделения стационара НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (для территориального населения и граждан других государств):

Паспорт

Миграционная карта для иностранцев

Медицинская документация: направление из поликлиники (выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из стационара) или медицинское заключение специалистов нашей больницы или направление из Консультативно-диагностического отделения (КДО).

Оплата медицинских услуг производится в больнице с оформлением всех необходимых платежных документов, справки по телефону 8-499-187-08-17.

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение пациентов доставляют:

машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или обострении хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара;

по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае неэффективности лечения в домашних условиях (так называемая плановая госпитализация). В зависимости от тяжести состояния пациенты могут являться в приемное отделение самостоятельно, или их доставляет санитарный транспорт; переводят из других лечебных и профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы; без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на госпитализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Такая госпитализация называется «самотеком».

Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное учреждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в «Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа в госпитализации» (форма № 001/у): фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен.

Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приема больных», сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у). На нем записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.

В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский процесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).

Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности сестры приемного отделения.

Медицинскую карту стационарного больного с вложенными в нее направлением на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом сестра передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, сестра приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компетентности (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т. п.). Оказывая помощь, она должна послать кого-нибудь за врачом.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, сестра принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой — у пациента. Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

Если человека доставили в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, сестра приемного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной помощи и заполнения необходимой документации, обязана позвонить в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение

Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делают запись в «Журнале отказов в госпитализации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приема больных» — № 001/у).

Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у),

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Алфавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т. д.). Вызов лаборанта, а также специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности сестры центрального приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, наименование или номер отделения

При госпитализации необходимо иметь следующие документы:

1. Направления установленного образца лечебно-профилактического учреждения,

2. Медицинский страховой полис,

3. Паспорт,

4. Детям – паспорт одного из родителей и свидетельство о рождении ребенка,

5. Амбулаторную карту больного (с поликлиники по месту жительства),

6. Пациентам старше 15 лет и – данные флюорографического обследования органов грудной клетки давностью не более 1 года,

7. Пациентам старше 40 лет – данные ЭКГ,

8. Детям - справка об эпидокружении (действительна в течении 3-х дней).

9. Детям до 2-х лет и родителю, госпитализированному по уходу - результаты анализов на дезгруппу.

Виды медицинской транспортировки:

Классифицировать медицинскую транспортировку можно в зависимости от срочности перевозки.

Экстренная транспортировка

Срочная транспортировка

Плановая транспортировка

К экстренной транспортировке относятся перевозки больных с травмами и острыми заболеваниями, осуществляемые службой скорой помощи, а также небольшое количество транспортировок для проведения ургентных диагностических исследований и лечебных мероприятий в специализированных лечебных учреждениях.

Срочная транспортировка в основном проводится при переводе больного из одного лечебного учреждения в другое для проведения специализированного лечения или диагностики. Например, перевод больного для экстренной нейрохирургической операции из больницы, где нет соответствующего оборудования и специалистов.

Плановая транспортировка проводится в случае необходимости доставки больного из лечебного учреждения домой, в том случае если он нуждается в транспортировке на специализированной машине, для лечебных процедур, например гемодиализа и так далее. К частному случаю плановой транспортировки относится внутрибольничная транспортировка на исследования.

Классификация в зависимости от места, откуда осуществляется транспортировка

Первичная транспортировка - перевозка больного от места, где появились симптомы заболевания или была получена травма (квартира, место работы, улица) в лечебное учреждение

Вторичная транспортировка - перевозка из лечебного учреждения. Частным случаем вторичной транспортировки и в тоже время самым частым ее видом является внутрибольничная транспортировка больного

Классификация в зависимости от используемого транспорта:

·   Наземная транспортировка, в подавляющем большинстве случаев, это перевозка на специализированной машине скорой помощи

·   Воздушная медицинская транспортировка на самолете или вертолете. Понятно, что при перевозке больного на самолете всегда имеется сочетание нескольких видов транспортировки, например скорая помощь - самолет.

Классификация в зависимости от тяжести состояния больного

·   Перевозка больного в критическом состоянии (реанимационного больного)

·   Перевозка стабильного больного

Цели и задачи медицинской транспортировки

Цель медицинской транспортировки зависит от ряда факторов: медицинской ситуации, наличия в больнице свободных мест, необходимостью проведения специализированных лечебных мероприятий и так далее.

При экстренной медицинской транспортировке основной задачей является скорейшая доставка больного в ближайшее лечебное учреждение для оказания госпитальной медицинской помощи. После стабилизации состояния больного, он может быть переведен в другое лечебное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи

Коротко цели транспортировки можно разделить следующим образом

медицинские, определяющиеся диагнозом и состоянием больного

административные, включающие доступность коечного фонда и т.д.

социальные, включающие необходимость перевозки больного для продолжения лечения по месту жительства. Зачастую может отмечаться сочетание медицинских, административных и социальных факторов.

Цель перевозки больного определяет разницу в стандартах подготовки больного к транспортировке и оснащении машины скорой помощи. Так при экстренной транспортировке основной задачей является скорейшая доставка больного в медицинское учреждение. В литературе дебатируется вопрос о необходимости внутривенной терапии во время транспортировки и объема медицинской помощи на догоспитальном этапе. В ряде работ было продемонстрировано, что сокращение времени подготовки к транспортировке у больных с тяжелой травмой до минимума за счет отсутствия попыток начать внутривенную терапию, улучшает результаты лечения.

При срочной транспортировке отмечается противоположная тенденция к увеличению времени подготовки больных в критическом состоянии. В машинах используемых для транспортировки больных могут иметься технические возможности для проведения более сложных лечебных мероприятий, чем в больнице. Например, баллонной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Таким образом, в зависимости от цели перевозки больного, стандарты транспортировки могут быть различными.

Почему количество перевозок увеличивается?

По нашим сведениям, какого либо детального анализа причин увеличения количества перевозок не проводилось. В тоже время, ясно, что основное увеличение отмечается в доле срочной (вторичной) медицинской транспортировки. Причин для этого несколько, однако, одной из основных является увеличение степени специализации медицинских учреждений. Конечно, было бы желательно иметь все необходимые возможности для лечения того или иного заболевания в каждой больнице. Однако, это врядли возможно и целесообразно с экономической точки зрения. В результате большое количество высокотехнологичных способов диагностики и лечения возможно только на базе специализированных центров, имеющих необходимую для этого аппаратуру и квалифицированный персонал. За счет этого многие больные после первичной стабилизации состояния на базе одного медучреждения переводятся в другое для оказания специализированной помощи.

Тенденция к увеличению транспортировки больных отмечается и внутри одного лечебного учреждения. Так если раньше единичные больные реанимационного отделения транспортировались внутри больницы для проведения диагностических исследований, то сейчас транспортировка больного на искусственной вентиляции для проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии является стандартной практикой.

В чем особенности медицинской транспортировки?

Любая медицинская транспортировка подразумевает то или иное ограничение диагностических и лечебных возможностей во время транспортировки. Несмотря на значительное увеличение количества аппаратуры, для безопасной перевозки больных, можно выделить следующие ограничения.

Ограничение пространства - доступ к больному во время транспортировки ограничен

Ограничение количества персонала - количество медицинских работников, контролирующих состояние больного во время транспортировки, и проводящих лечебные мероприятия ограничено

Количество аппаратуры и медикаментов - ограниченно, ряд не диагностических методов, например рентген не может быть выполнен во время транспортировки

Любая транспортировка подразумевает перемещение больного, при котором, по мимо ограничений в возможности мониторинга, возможна дестабилизация состояния больного в результате перемещения как такового.

При транспортировке на машине скорой помощи и особенно, при воздушной медицинской транспортировке действует ряд дополнительных физиологических факторов:

ускорение

вибрация

изменение атмосферного давления (при воздушной транспортировке)

Все выше перечисленные особенности определяют необходимость разработки стандартов, для максимально безопасной перевозки больных, особенно больных в критическом состоянии