1. Успешность достижения целей производственной практики (знать, уметь)
§ полностью
§ частично
§ не достигнуты
2. Какой этап производственной практики был наиболее успешным?
Почему?__________________________________________________________________________
3. Личные достижения _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Отрицательные стороны производственной практики
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Мои предложения по улучшению качества производственной практики
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальное задание
Карта сестринского ухода за пациентом терапевтического профиля
Наименование медицинской организации
________________________________________________________________________________
Ф.И.О.__________________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________________
Постоянное место жительства_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Материально-бытовые условия_____________________________________________________
Место работы, профессия, должность________________________________________________
________________________________________________________________________________
Условия труда___________________________________________________________________
Телефон экстренной связи _________________________________________________________
Жилищные условия_______________________________________________________________
Наличие вредных привычек________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов _________________________________________
________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет _________________________________________________________________
прочие__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата и время осмотра_____________________________________________________________
История болезни №________________Клинический диагноз: ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
а) Медико-биологические:
1.___________________________2.__________________________3.______________________ 4.___________________________5.__________________________6.______________________ 7.___________________________8___________________________ 9______________________
б) Психические:
1.___________________________2.__________________________3_______________________
в) Социальные:
1.___________________________2___________________3______________________________
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
| ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
| |
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| Общее состояние:_____________
Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):___________
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):_______ _____________________________
Поведение (адекватное, неадекватное)_________________
Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):__________________________________________________
Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые):
_____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
| Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)__________________
____________________________
Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)______________________________________________________________________________
|
|
| ДЫХАНИЕ
Субъективные данные:
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры__
_____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Окраска кожных покровов и слизистых____________________
Частота дыхания______________
Глубина дыхания_____________
Ритм дыхания ________________
Одышка (экспираторная,
инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)___________ _____________________________
запах (да, нет) _______________
Грудная клетка участвует в акте дыхания: да; нет;
_____________________________
Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание)___________________ ____________________________
Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
| СЕРДЕЧНО –
СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение,
_______________________________________________________________________________________
А/Д на обеих руках____________ _________________________________________________________
Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):________________ ____________________________________________________________
|
|
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)
Что предпочитает__________
_________________________
Погрешности в диете (да, нет)__ __________________________________________________________
Диспепсия (изжога, отрыжка,
тошнота, рвота)
Сухость во рту (да, нет)
Способность самостоятельно питаться (да, нет)
Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):________ __________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Диета № _________________
________________________
Рост____________________
Вес_____________________
Должный вес_____________
Суточное потребление
жидкости________________
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
________________________
Нарушение глотания (да, нет) _____________________
Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
|
| ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула__________
Характер стула (жидкий,
оформленный)
Патологические примеси_______
_____________________________
Недержание кала (да, нет)
Мочеиспускание (нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество_______
Встает ночью (да, нет)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры
_____________________________
__________________________________________________________
| Колостома (илеостома)
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер__________________
Цистостома (да, нет)
Осмотр и пальпация с целью выявления отёков _____________
_______________________________________________________________________________________
с. Пастернацкого__________
____________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| Нервная система: поведение
П (адекватное, неадекватное, активное, пассивное ___________ __________________________________________________________
2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________________
3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное и др.____ _______________________________________________________________________________________
4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление др)
_______________________________________________________________________________________
5. Адаптация (к болезни, к родственникам, к окружающим)__
_________________________________________________________________________________________________________
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт (да, нет)
________________________
Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)____
_____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Спит ночью ……………………..
Да Нет
Днем …………………………….
Да Нет
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
Зуд (да, нет)
Локализация____________________________________________________________________________
_____________________________
Заботится ли о своей внешности__
_______________________________________________________________________________________
Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться
_______________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры ____________________________________________________________________________________________________________________
| Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор ______________________
Пролежни___________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________
Слизистые оболочки __________
_____________________________
Запах изо рта (да, нет)
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная) __________________
____________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб (да, нет)
Чувство жара (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры___ _______________________________________________________________________________________
| Температура тела
_______________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия_______________
Курение_________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации
(да, нет)
Другие__________________
________________________
Отношение к болезни _________ ____________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства___________ _____________________________
Потребность в информации_____ _______________________________________________________________________________________
Боль__________________________________________________________________________________
Что дает облегчение___________
_______________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры __
____________________________________________________________________________________________________________________
| Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие
_________________________
_________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно (да, нет)
Передвигается с помощью______ ____________________________________________________________________________________________________________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели
(да, нет)
Дополнения/Замечания сестры __
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
| Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)__________________
__________________________________________________________
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| ОБЩЕНИЕ
Семейное положение_______
_________________________
Жилищные условия _______
_________________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи_________ _____________________________
__________________________________________________________
Трудности при общении ______________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________
| Сознание ___________________
_______________________________________________________________________________________
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память___________________
Зрение (нормальное, нарушено)_
____________________________________________________________________________________________________________________
Слух (нормальный, снижен)_____
____________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| ОТДЫХ И ТРУД
Досуг _______________________________________________________________________________________
Трудоспособность (сохранена, нет)
_______________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________
|
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| | | | |
Рекомендации пациенту по улучшению качества его жизни
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
