Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
СКВ — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органоне-специфических AT к антигенам ядер клеток с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов.
Характер течения и степень активности СКВ устанавливают в соответствии с классификацией В,А. Насоновой (1972-1986).
Характер течения определяют с учётом остроты начала, времени наступления генерализации процесса, особенностей клинической картины и скорости прогрес-сирования заболевания. Выделяют 3 варианта течения СКВ:
• острый - с внезапным началом, быстрой генерализацией и формированием полисиндромной клинической картины, включающей поражение почек и/или ЦНС, высокой иммунологической активностью и нередко неблагоприятным исходом при отсутствии лечения;
• подострый — с постепенным началом, более поздней генерализацией, вол-нообразностью с возможным развитием ремиссий и более благоприятным прогнозом;
• первично-хронический — с моносиндромным началом, поздней и клинически малосимптомной генерализацией и относительно благоприятным прогнозом.
У детей в большинстве случаев отмечают острое и подострое течение СКВ.
Выделяют следующие клинико-иммунологические варианты болезни.
Подострая кожная волчанка (subacute lupus erythematosus) — субтип СКВ, характеризующийся распространёнными папулосквамозными и/или ануляр-ными полициклическими кожными высыпаниями и фоточувствительностью при относительной редкости развития тяжёлого нефрита или поражения ЦНС. Серологический маркёр этого заболевания — антитела (AT) к Ro/SSA.
Неонатальная волчанка (neonatal lupus) - синдромокомплекс, включающий эритематозные высыпания, полную поперечную блокаду сердца и/или другие системные проявления, которые могут быть отмечены у новорождённых от матерей, страдающих СКВ, болезнью Шёгрена, другими ревматическими заболеваниями, или клинически асимптомных матерей, в сыворотке крови которых содержатся AT (IgG) к ядерным рибонуклеопротеидам (Ro/SSA или La/SSB). Поражение сердца может быть выявлено уже при рождении ребёнка.
Лекарственный волчаночноподобный синдром (drug-induced lupus) характеризуется клиническими и лабораторными признаками, сходными с идиопати-ческой СКВ, и развивается у больных на фоне лечения определёнными лекарственными препаратами: антиаритмическими (прокаинамидом, хинидином), антигипертензивными (гидралазином, метилдопа, каптоприлом, эналаприлом, атенололом, лабеталолом, празозином и др.), психотропными (хлорпромазином, перфеназином, хлорпротиксеном, карбонатом лития), антиконвульсантами (кар-бамазепином, фенитоином и др.), антибиотиками (изониазидом, миноциклином), противовоспалительными (пеницилламином, сульфасалазином и др.), диуретиками (гидрохлоротиазидом, хлорталидоном), гиполипидемическими (ловастати-ном, симвастатином) и др.
Паранеопластический волчаночноподобный синдром имеет клинические и лабораторные признаки, характерные для СКВ, и может развиваться у больных со злокачественными новообразованиями. У детей встречается крайне редко.
Клиническая картина. Системная красная волчанка поражает преимущественно девочек, как и вообще лиц женского пола; мальчики и мужчины составляют лишь 5-10% от общего числа больных. Самым уязвимым считается возраст максимальной физиологической активности, включая и пубертатный период. Тем не менее СКВ встречается иногда среди детей первых месяцев и первых лет жизни. Подъем заболеваемости среди детей начинается с 9-летнего возраста, пик ее приходится на 12-14 лет.
Патологический процесс характеризуется неуклонным прогрессированием с возможными, иногда довольно длительными, многолетними ремиссиями, наступающими под влиянием лечения или спонтанно. В остром периоде всегда имеет место лихорадка неправильного типа, иногда принимающая гектиче-ский характер с ознобами и профузным потом. Характерны дистрофия, доходящая o нередко до кахексии, значительные изменения крови и признаки поражения различных органов и систем. Последние могут проявляться без определенной последовательности, независимо один от другого, в разные сроки от начала заболевания и в любых сочетаниях.
Примерно 2/3 больных имеют типичное поражение кожи, проявляющееся экссудативной эритемой с отеком, инфильтрацией с гиперкератозом, нередко со склонностью к образованию пузырьков и некротических язв, оставляющих после себя атрофические поверхностные рубчики или гнездную пигментацию. Очень характерно сочетание острых экссудативных и хронических дискоидных изменений в виде ограниченных пятен розово-красного цвета с беловато-серыми чешуйками и истончением кожи, которое начинается с центра и постепенно захватывает весь очаг. Локализация волчаночного дерматита может быть самой разнообразной, но излюбленным местом являются открытые участки кожи: лицо, руки, грудь. Эритема на лице своими очертаниями напоминает бабочку, тело которой расположено на носу, а крылья - на щеках. Она может быстро исчезать, появляться не полностью, отдельными частями. Обращает внимание повышенная светочувствительность кожи у больных волчанкой. Инсоляция является одним из наиболее частых факторов, провоцирующих обострение патологического процесса.
На коже больных СКВ могут быть и неспецифические аллергические проявления, такие, как яркая мраморность, крапивница или кореподобная сыпь. Сосудистые нарушения, синдром ДВС и тромбоцитопения могут привести к появлению геморрагической сыпи, развитию капилляритов с микронекрозами на подушечках пальцев рук и на ладонях; общая дистрофия приводит к сухости и нарушению пигментации.
Наряду с кожей поражаются и ее придатки. Волосы усиленно выпадают, что часто заканчивается гнездной плешивостью и даже полным облысением. Ногти становятся дистрофичными, ломкими, появляется поперечная исчерченность. В процесс вовлекаются слизистые оболочки губ, рта, верхних дыхательных путей и половых органов.
Одним из первых и наиболее частых клинических признаков болезни является суставной синдром в виде артралгии летучего характера, острого или подострого артрита и периартрита с легкими, подчас преходящими, экссудативными явлениями. Поражаются как мелкие, так и крупные суставы. Волчаночный артрит не носит прогрессирующего характера.
Системная красная волчанка у детей - течение болезни
Деформация суставов за счет периартйкулярных изменений развивается в исключительно редких случаях даже при многолетнем течении болезни. Рентгенограммы обычно отражают сохранные суставные хрящи, остеопороз той или иной степени.
Нередко наблюдаются миалгии и миозиты. Последние сопровождаются снижением мышечного тонуса, общей мышечной слабостью, вплоть до полной обездвиженности, атрофией, мигрирующими локальными уплотнениями и болевой реакцией мышц. В основе их лежат лимфоидные инфильтраты межмышечной ткани и фибриноидный некроз стенок артерий, сопровождающиеся интерстициальным отеком. Следует помнить, что слабость и атрофия мышц иногда развиваются и за счет общей дистрофии и интоксикации.
Поражение серозных оболочек встречается настолько часто, что наряду с артритом и дерматитом серозит составляет так называемую малую триаду, весьма характерную для СКВ. Особенно часто в клинике распознаются плеврит и перикардит, но по аутопсическим данным каждый из них редко бывает изолированным и почти всегда сочетается с перитонитом, перигепатитом или периспленитом. Волчаночному серозиту свойственна эфемерность; в редких случаях он протекает тяжело с большим скоплением жидкости в полостях.
Из висцеральных проявлений СКВ наиболее частым является кардит. Поражаться могут все три оболочки сердца, но у детей и подростков доминируют явления миокардита. При диффузном миокардите наблюдаются расширение границ и приглушение тонов сердца, появляется умеренно выраженный систолический шум, иногда нарушается ритм сердечных сокращений. Резко выраженный коронарит сопровождается болями в области сердца. На ЭКГ почти постоянно выявляются признаки нарушения восстановительных процессов миокарда (снижение, сглаженность, деформация и инверсия зубца Г, реже -смещение интервала ST). Возможно нарушение внутрижелудочковой, а также внутри-предсердной проводимости. Рентгенологически при диффузном миокардите можно отметить увеличение размеров сердца, сглаженность сердечных дуг, снижение сократительной способности миокарда. Острая сердечная недостаточность развивается редко. Помимо миокардита, нередко имеет место дистрофия миокарда. Волчаночный эндокардит почти всегда сочетается с миокардитом; прижизненная его диагностика трудна. В отличие от септического и ревматического он обозначается как атипичный абактериальный эндокардит Либмана - Сакса (по имени исследователей, впервые описавших его особенности). Ему присуща пристеночная локализация, хотя одновременно встречается и вовлеченность в процесс клапанов. Чаще всего поражается митральный клапан изолированно или в сочетании с трехстворчатым и аортальным. Эндокардит не всегда имеет четкое отражение в клинике и может быть лишь морфологической находкой, особенно при умеренных склеротических изменениях клапанов или пристеночной локализации процесса. В отдельных случаях при аускультации и на ФКГ обнаруживается отчетливый систолический шум органического характера или имеется сочетание "мышечного" систолического шума с четким диастолическим. В современных условиях волчаночный кардит в значительной части наблюдений полностью излечивается и редко приводит к формированию органического порока с гемодина-мическими нарушениями.
Поражение легких в клинике распознается реже, чем поражение плевры, и характеризуется у большинства больных скудными физикальными данными. Однако на аутопсии оно обнаруживается во всех случаях. Нередко волнообразно текущий волчаночный пневмонит с утолщением и фокальным фибриноидным некрозом альвеолярных перегородок, интраальвеолярным и интерстициальным отеками, явлениями пневмосклероза может привести к дыхательной недостаточности. Скудности клинических данных противопоставлена отчетливая выраженность рентгенологических изменений. Чаще всего наблюдается двусторонняя стойкая деформация сосудисто-интерстициаль-ного рисунка на всем протяжении легочных полей, выявляемая иногда даже в период клинической ремиссии. При обострениях появляются множественные очаговоподобные тени средней плотности с неровными контурами, местами сливающиеся между собой, но редко сопровождающиеся реакцией со стороны
корней легких. Рентгенологической находкой могут быть крупные инфильтраты и дисковидные ателектазы в легочной ткани, протекающие немо, без эозинофилии, с быстрой динамикой и не приводящие к распаду ткани. Рентгенологическая картина часто дополняется признаками поражения плевры и высоким стоянием диафрагмы вследствие диафрагматита, плевродиафрагмальных спаек и сращений, снижения тонуса мышц кишечника и диафрагмы и т. д.
Волчаночный пневмонит в момент обострения не всегда легко отличить от вторичной банальной пневмонии, на которую указывают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, данные рентгенографии и эффект от применения антибиотиков.
Волчаночный нефрит занимает особое место среди прочих висцеритов при СКВ, проявляя относительную устойчивость к лечению и нередко определяя исход заболевания в целом. Чем острее протекает СКВ, тем чаще поражаются почки. В среднем люпус-нефрит имеет место у 2/з больных. Признаки его могут появиться в любой срок болезни, но преимущественно в первые месяцы и обязательно в активный ее период. В клинике он может проявлять себя по-разному: а) в виде так называемого латентного нефрита с минимальным мочевым синдромом, без отеков, артериальной гипертензии и функциональных нарушений; б) как выраженный (манифестный) нефрит без нефротического синдрома, но со значительными изменениями в моче, сдвигами функциональных показателей и экстраренальными проявлениями; в) как нефрит нефротической формы с выраженным мочевым синдромом, отеками, гипертензией, гиперхолестеринемией.
У большинства больных (исключая лиц с минимальным поражением почек) в активном периоде нефрита имеются артериальная гипертензия и гиперазотемия. Функциональные исследования свидетельствуют о том, что наряду с падением клубочковой фильтрации имеются нарушения функций канальцевого отдела нефрона и снижение эффективного почечного плазмотока.
Мочевой синдром, наблюдающийся при всех вариантах, включает про-теинурию, выраженность которой соответствует клинической форме нефрита, а также эритроцит- и лейкоцитурию. Патология мочевого осадка неспецифична.
При морфологическом исследовании обнаруживаются как специфические признаки волчаночного нефрита (утолщение базальных мембран - "проволочные петли", ядерная патология в виде гематоксилиновых телец и кариорексиса, фибриноидные изменения, гиалиновые тромбы в просветах капилляров клубочков), так и изменения по типу мембранозного или мезангиального гло-мерулонефрита. Исследование нефробиоптатов методами гистохимии и электронной микроскопии помогает распознать моносиндромные варианты СКВ, протекающие как изолированный почечный процесс (нефритическая "маска" СКВ).
Течение волчаночного нефрита у детей и подростков обычно хроническое с периодами обострений и склонностью к прогрессированию, вплоть до развития почечной недостаточности. Примерно у 10% больных отмечается быстро прогрессирующее течение нефрита с летальным исходом от уремии в короткий срок. У 1/3 больных нефрит имеет течение, осложненное эклампсией или острой почечной недостаточностью. Развитие вторично сморщенной почки с явлениями азотемической уремии наблюдается редко, так как летальный исход наступает на более ранних этапах. В последние годы при своевременно начатом и интенсивно проводимом лечении все чаще удается снизить активность нефрита, придать ему характер хронического процесса с длительными периодами минимальной активности (латентное течение) или полной клинико-лабораторной ремиссии.
Вовлечение в патологический процесс нервной системы диагностируется более чем у половины детей с СКВ; органическое поражение ЦНС называется нейролюпусом. При этом в коре и в подкорковой области развиваются рассеянные очажки размягчения вещества мозга, обусловленные тромбоваскулитом мелких сосудов. При этом нередко больные жалуются на головную боль, чувство тяжести в голове, головокружения, нарушения сна. Изолированное поражение периферических нервов дает болевой синдром и парестезии. При объективном обследовании выявляется разнообразная очаговая или рассеянная неврологическая симптоматика в виде полиневрита, радикулита, миелорадикулоневрита, миелита, энцефалита, энцефало-миелорадикулоневрита и т. д. При тяжелом диффузном поражении нервной системы с развитием геморрагии, острого отека мозга или серозного лептоменингита наблюдаются энцефалитический или менингоэнцефалитический синдром, нарушения психики, развиваются парезы и параличи, афазия, амнезия, могут быть потеря сознания, коматозное или сопорозное состояние с серьезной угрозой для жизни. Проявлением волчаночного цереброваскулита может быть эпилепсия или хорея.
В результате органического поражения ЦНС у больных могут развиться тяжелые трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, обычно расположенные симметрично, склонные к быстрому прогрессированию и формированию обширных и глубоких некрозов, трудно поддающихся лечению. Присоединение вторичной инфекции легко приводит к развитию сепсиса.
Необходимо подчеркнуть, что нейролюпус наряду с волчаночным нефритом представляет собой один из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных синдромов СКВ, торпидный к кортикостероидным препаратам.
Довольно часто встречаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда абдоминальный синдром с клинической картиной острого живота может стать ведущим признаком СКВ. Эти так называемые желудочно-кишечные кризы имитируют любое заболевание брюшной полости, например аппендицит, холецистит, перитонит, кишечную непроходимость, язвенный колит, дизентерию и другую кишечную инфекцию. В основе абдоминального синдрома при СКВ чаще всего лежит распространенный диффузный или очаговый васкулит органов брюшной полости с возможным тромбозом мелких сосудов, приводящий к поражению стенок кишок - геморрагиям, иногда даже к инфарктам и некрозам с последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фиброзно-гнойного перитонита. Возможен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона (терминального илеита). Боли в животе могут быть также обусловлены перигепатитом, периспленитом, панкреатитом.
Патология печени с развитием собственно волчаночных воспалительно-дистрофических изменений (люпус-гепатит) наблюдается сравнительно редко. В большинстве случаев гепатомегалия отражает вовлеченность печени как органа ретикулоэндотелия в иммунопатологический процесс. Жалобы могут быть обусловлены перерастяжением капсулы при значительном увеличении органа, дискинезией желчных путей или наличием перигепатита. Отсутствие функциональных нарушений и быстрая обратная динамика в ответ на кортикостероидную терапию говорят о преимущественно реактивном характере гепатомегалии.
Поражение органов кроветворения и изменения в периферической крови наблюдаются у всех больных. Наиболее характерным признаком СКВ считается лейкопения с нейтрофильным сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В активном периоде болезни число лейкоцитов снижается до 4- 109 - 3 o 109/л, возможна и более резкая лейкопения. Иногда она сменяется лейкоцитозом, что отражает влияние кортикостероиднои терапии или присоединение банальной инфекции. Может развиться аутоиммунная гемолитическая анемия с падением числа эритроцитов до 1 o 1012 - 2 o 1012/л, имеющая серьезное прогностическое значение. Наряду с лейкопенией и анемией нередко наблюдается тромбоцитопения. Она мало отличается по клинической картине от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, так как также имеет аутоиммунное происхождение. В то же время падение числа тромбоцитов нередко отражает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Даже при значительной лейкопении костный мозг остается нормобластичным. Обращает внимание его плазматизация с соответствующим повышением количества плазматических клеток в периферической крови.
Как правило, активный период СКВ характеризуется повышенной СОЭ, достигающей 50 - 70 - 90 мм/ч. С улучшением состояния, а также под влиянием лечения СОЭ заметно снижается, в период ремиссии - нормализуется, хотя у многих больных сохраняется в пределах 16 - 25 мм/ч. Присущими волчанке признаками считаются гиперпротеинемия и диспротеинемия. В период максимальной активности уровень белка сыворотки крови достигает 90 - ПО г/л за счет увеличения грубо дисперсных фракций: фибриногена, гамма-глобулина, содержание которого в 2 раза превышает возрастную норму, достигая 30-40 отн%. Кроме того, наблюдаются гипоальбуминемия, повышение oti-глобулинов и особенно а2-глобулинов.
Диспротеинемия и значительное увеличение грубодисперсных белков являются причиной выпадения положительных осадочных реакций и ряда серологических проб (реакция Видаля, Пауля -Буннеля, Вассермана и др.). Наряду с этим в активном периоде СКВ обнаруживаются С-реактивный белок, повышение дифениламиновой реакции, уровня серомукоида и др. Ни одна из них не является специфической для СКВ, но, определяемая в динамике, может быть пригодна для определения степени активности болезни и подбора соответствующей терапии.
В период ремиссии больные не предъявляют жалоб, ведут активный образ жизни и при осмотре редко обнаруживаются какие-либо признаки СКВ. Иногда можно отметить изменения крови, свидетельствующие о сохраняющейся напряженности иммуногенеза (повышенный уровень гамма-глобулина и иммуноглобулинов, наличие антинуклеарного фактора и антител к ДНК, а также снижение содержания комплемента в сыворотке крови, диспротеинемия и др.).
Течение. В зависимости от начальных проявлений выделяют острое, подострое и хроническое течение заболевания и по аналогии с ревматизмом - высокую, умеренную или низкую его активность. У подавляющего большинства детей СКВ протекает остро и более злокачественно, чем у взрослых, с бурными аллергическими реакциями, высокой лихорадкой неправильного типа, рано наступающими тяжелыми воспалительно-дистрофическими изменениями внутренних органов и заканчивается иногда летальным исходом в первые месяцы от начала заболевания. Смерть в таких случаях чаще всего наступает при явлениях сердечно-легочной или почечной недостаточности на фоне интоксикации и глубоких нарушений гомеостаза, гемокоагуляции, водно-электролитного баланса, а также присоединения вторичной инфекции. Хроническое течение СКВ с длительным многолетним предсистемным периодом у детей наблюдается редко. Обычно в ближайшие месяцы, реже - в конце первого года или на втором году наступает генерализация патологического процесса.
Однако следует помнить, что часто острая вначале и даже бурно развивающаяся СКВ в дальнейшем приобретает хроническое течение с периодами длительных ремиссий. При этом общее развитие и рост детей происходят относительно удовлетворительно. В то же время острым злокачественным течением с развитием волчаночного криза может закончиться и хронически текущий волчаночный процесс.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Наиболее типичным проявлением болезни считается сочетание волчаночного дерматита с прогрессирующей дистрофией, анорексией, лихорадкой неправильного типа, артропатиями на фоне лейкопении, анемией, увеличенной СОЭ и значительной гипергамма-глобулинемией. Клиническая картина может дополняться лимфаденопатией, серозитами, нефритом, эндокардитом, пневмонитом. диагноз значительно упрощается, если имеется волчаночная "бабочка". Однако у детей, так же как и у взрослых, СКВ определенное время может быть представлена моносиндромом, который при угасании может смениться другим признаком болезни. Если принять во внимание возможность спонтанных и длительных ремиссий, то подобные отдельные эпизоды подчас не связываются воедино и СКВ долго не распознается.
Особое диагностическое значение придается наличию в крови больных волчаночных клеток (LE-клеток), АНФ и антител к ДНК в высоких титрах. Поиск LE-клеток нужно проводить многократно не только в крови больного, но при соответствующей ситуации и в синовиальной, спинномозговой, плевральной, перикардиальной жидкостях. При необходимости прибегают к биопсии кожи, мышц, лимфатических узлов, почек. Характерные "бабочка" и дерматит, наличие волчаночных клеток в количестве не менее 0,4% и АНФ в высоком титре делают диагноз СКВ достоверным и при малосимптомной клинике.
Наиболее часто СКВ приходится дифференцировать от ревматизма, ревматоидного артрита, нефрита, капилляротоксикоза, болезни Верльгофа, сепсиса, эпилепсии, острых заболеваний брюшной полости, особенно при наличии моносиндромов.
Диагноз СКВ ставят, если в течение любого периода наблюдения присутствуют 4 из 11 критериев
1. Эритема типа бабочки Стойкая эритема (плоская или возвышенная) на скулах, обычно не захватывает носогубные складки
2. Дискоидная сыпь Возвышающиеся бляшки с плотно сидящими чешуйками, закрывающими волосяные фолликулы, впоследствии замещаются атрофическими рубцами
3. Фотосенсибилизация Сыпь, появляющаяся под действием солнечного света (по данным анамнеза или при осмотре)
4. Язвы слизистой рта и носоглотки Обычно безболезненные (выявляются при осмотре)
5. Артрит Без деформаций, поражение не менее 2 суставов, проявляющееся увеличением их объема, болезненностью и выпотом
6. Серозит Плеврит (боль в боку при дыхании в анамнезе или шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) или перикардит (изменения на ЭКГ или шум трения перикарда, перикардиальный выпот)
7. Поражение почек Стойкая протеинурия (более 0,5 г/сут) или цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные и смешанные цилиндры)
8. Поражение ЦНС Эпилептические припадки или психозы, не связанные с применением лекарственных средств и метаболическими нарушениями: уремией, кетоацидозом, электролитными нарушениями
9. Гематологические нарушения Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения (число лейкоцитов не более 4000 мкл–1 не менее чем при двух исследованиях крови), или лимфопения (число лимфоцитов не более 1500 мкл–1 не менее чем при двух исследованиях крови), или тромбоцитопения (число тромбоцитов не более 100 000 мкл–1), не связанная с приемом лекарственных средств
10. Иммунные нарушения Наличие LE-клеток, или антител к нДНК в сыворотке, или антител к Sm-антигену, или положительные нетрепонемные реакции, сохраняющиеся в течение 6 мес при отрицательных результатах реакций иммунофлюоресценции—абсорбции и иммобилизации трепонем
11. Антинуклеарные антитела Постоянно повышенный титр антинуклеарных антител, выявляемых методом иммунофлюоресценции, не связанный с приемом лекарственных средств, вызывающих лекарственный волчаночный синдром
Каждого больного с выраженными клинико-лабораторными признаками активности СКВ необходимо лечить в условиях стационара. Наиболее эффективным терапевтическим средством являются кортикосте-роиды: преднизолон (1 таблетка - 5 мг), триамцинолон (1 таблетка - 4 мг), дексаметазон (1 таблетка - 0,5 мг), урбазон (1 таблетка - 4 мг) и другие аналоги преднизолона. Благодаря применению кортикостероидов может прекратиться бурное прогрессирование заболевания, снизиться его активность, наступить ремиссия и продлиться жизнь больных. Суточная доза любого из этих препаратов определяется не возрастом ребенка, а активностью патологического процесса. При активности СКВ II -III степени, протекающей с поражением внутренних органов, средняя доза чаще всего составляет 1,0-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки (в пересчете на преднизолон). При волчаночном кризе с признаками нейролюпуса, панкардита, гемолитической анемии, панци-топении, нефрита, нефротической формы доза может быть увеличена. В отдельных случаях используется так называемая пульсотерапия. При этом в течение 3 дней одномоментно внутривенно вводят 1000 мг преднизолона с последующим переходом на прием препарата внутрь в средних дозах.
При адекватности терапии уже в конце первых суток улучшается самочувствие, уменьшается интоксикация, снижается лихорадка. Обычно в первые три дня температура нормализуется, исчезают явления артрита. Быструю обратную (положительную) динамику имеют полисерозит, лимфаденопатия и спленомегалия. Позднее нормализуется СОЭ, стихают висцеральные проявления болезни, становится менее выраженной диспротеинемия, уменьшается количество LE-клеток.
Примерно через 3 - 8 нед, а при нефротическом нефрите и позднее при явном купировании клинических проявлений СКВ максимальную подавляющую дозу уменьшают и ребенка постепенно переводят на поддерживающую терапию преднизолоном. Длительность применения последней составляет нередко несколько лет. Необходимо учитывать, что для продолжительного использования триамцинолон непригоден, ибо сам по себе вызывает миастению, а дексаметазон быстрее, чем преднизолон, дает проявления экзогенного гиперкортицизма, стероидный диабет, эзофагит.
Чрезмерно быстрое снижение, а также преждевременная отмена или самопроизвольный обрыв лечения приводят к активизации патологического процесса.
При хроническом течении СКВ и отсутствии отчетливого вовлечения в патологический процесс висцеральных органов, нервной системы кортико-стероиды не назначаются или используются лишь в малых дозах (0,5 мг/кг в сутки). Интенсивное и длительное лечение кортикостероидами приводит у всех больных к появлению признаков гиперкортицизма в виде избыточного избирательного отложения жира, багровых полос растяжения на коже, позднее бледнеющих, гипертрихоза, повышения артериального давления. Иногда за период активной терапии максимальная прибавка массы тела составляет 17 - 20 кг и более. Появление первых признаков кушингоида (лунообразное лицо) не всегда является поводом для снижения суточной дозы кортикостероидов, а тем более для их отмены. Наряду с гиперкортикоцизмом следствием лечения является и остеопороз, иногда с компрессией тел позвонков. В последнем случае суточную дозу кортикостероидов необходимо уменьшить или полностью прекратить прием. Их следует также отменить при развитии пептических язв в желудке и кишечнике, при диабете, высокой и стойкой артериальной гипертензии, тяжелой почечной недостаточности.
Наряду с преднизолоном больные должны получать достаточное количество витаминов, особенно группы В, и аскорбиновой кислоты. Диету следует приближать к противоязвенной с ограничением углеводов и клетчатки, полным исключением сокогонных и экстрактивных блюд; ее следует обогащать белком и солями калия.
При отсутствии должного терапевтического эффекта от кортикостероидов, а также при выраженных побочных явлениях от их применения в условиях стационара назначаются цитостатики как иммуносупрес-сивные средства (антиметаболиты или алкилирующие субстанции). Однако при остром течении СКВ, волчаночной гемолитической анемии, нейролюпусе и волчаночном нефротическом нефрите они используются во всех случаях в сочетании с кортикостероидами с самого начала лечения. Эффективная суточная доза азатиоприна (имурана) составляет 2 мг/кг, иногда ее приходится увеличивать до 3-4 мг/кг, что позволяет значительно уменьшить суточную дозу кортикостероидов, а при необходимости полностью их отменить. Антиметаболиты, так же как и кортикостероиды, необходимо применять длительно на протяжении 6-12 мес и более, особенно при волчаночном нефрите, с постепенным снижением суточного количества препарата по мере стихания активности СКВ. Помимо азатиоприна, используют циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в сутки, реже - хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в сутки.
Следует помнить о цитотоксическом действии антиметаболитов и алкилирующих субстанций. На фоне лечения этими препаратами у всех больных падает число лейкоцитов, реже и в значительно меньшей степени - эритроцитов, тромбоцитов, иногда развивается агранулоцитоз. Критическим числом лейкоцитов периферической крови, требующим отмены иммунодепрессантов, считается 2 o 109/л. В ряде случаев лечение прерывается из-за присоединения вторичной инфекции.
В комплекс лечения СКВ наряду с иммунодепрессантами вошли и препараты хинолинового ряда: делагил, хлорохин, назначаемые в дозе 0,5 мг/кг в сутки, или плаквенил - 8 мг/кг в сутки. Они особенно уместны при хронических формах заболевания с выраженными суставными и кожными изменениями, но также при острой волчанке в период клинической ремиссии. Сочетанная стероидно-хинолиновая терапия дает возможность быстрее и более существенно снизить поддерживающую дозу преднизолона, а в отдельных случаях и полностью его отменить.
Антикоагулянты, в частности гепарин, а также антиагреганты (курантил, метиндол) являются важной составной частью патогенетической терапии СКВ. Прежде всего гепарин и одновременно антиагреганты показаны при активном люпус-нефротическом синдроме, а кроме того, и во всех других случаях активной волчанки с клинико-лабораторными признаками локализованного или диссеминированного синдрома внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). При латентно текущем синдроме ДВС, выявляемом только лабораторными методами, можно ограничиться введением в лечебный комплекс антикоагулянтов непрямого действия (фенилина) в сочетании с антиагре-гантами. Гепарин назначают в дозе 200 - 400 ЕД/кг в сутки и более (удлиняя время свертываемости крови в 2 раза), вводят подкожно через каждые 6 -8 ч. Продолжительность гепаринотерапии составляет 4 - 8 нед. Курс лечения может быть продолжен или возобновлен, если после его окончания нет стойкой нормализации механизма гемостаза. Учитывая, что при СКВ имеется хронический синдром ДВС, состояние изокоагуляции приходится поддерживать длительным, подчас многомесячным, лечением антикоагулянтами и антиагрегантами.
Применение салицилатов и препаратов пиразолонового ряда при СКВ также следует считать обоснованным, особенно при стихании остроты процесса и снижении суточной дозы кортикостероидов, а также для поддержания состояния ремиссии.
Большую осторожность необходимо соблюдать при назначениях физиотерапевтических процедур (кварцевание абсолютно противопоказано!), трансфузии крови, плазмы и кровезаменителей, инъекций гамма-глобулина, к которым следует прибегать лишь при наличии абсолютных показаний. При стихании активности заболевания допускается применение лечебной физкультуры, массажа.
ДЕРМАТОМИОЗИТ
Дерматомиозит у детей - тяжелое заболевание, проявляющееся преимущественно системным поражением мышц (полимиозит), а также кожных покровов и неяркой, но частой висцеральной патологией.
Возможна взаимосвязь, отмечаемая особенно часто среди взрослых больных (у 15 - 24%), между дерматомиозитом и опухолевым процессом, что легло в основу разделения дерматомиозита на первичный - идиопатическии и вторичный - опухолевый.
Этиология. До настоящего времени этиология окончательно не выяснена. Обсуждается роль латентной вирусной инфекции, которая, очевидно, иногда передается трансплацентарно в эмбриональном периоде еще до становления иммунокомпетентной системы. Этим, по-видимому, и объясняется несовершенство иммунных механизмов защиты по отношению к данному вирусу. В прямой взаимосвязи с этой концепцией рассматриваются вопросы семейно-наследственной предрасположенности, генетической основы дерматомиозита. С целью подтверждения последнего изучается частота определенных сублокусов HLA-антигенов у больных дерматомиозитом.
Патогенез. В развитии заболевания определенную роль играют изменение реактивности организма, участие иммунных и аутоиммунных реакций. Подтверждением являются анамнестические указания на высокую частоту проявлений экссудативного диатеза у больных в раннем возрасте, наличие аллергических реакций в ответ на воздействие определенных факторов внешней и внутренней среды (инсоляция, охлаждение, профилактические прививки, введение гамма-глобулина, лекарственные препараты и т. д.). Предполагается, что все это создает преморбидный фон, определенную готовность макроорганизма к неадекватному ответу с развитием клинической картины дерматомиозита. Однако в сравнении с другими диффузными болезнями соединительной ткани (СКВ, ССД, смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена) при дерматомиозите нарушение иммуногенеза выражено слабее. Тем не менее на высоте активности процесса в стенках сосудов пораженных мышц и в базальной мембране эпидермиса кожи при иммунофлюоресцентном исследовании выявляется отчетливое интенсивное свечение иммунных комплексов.
Распространенный васкулит, признаки которого у детей удается установить значительно чаще, чем у взрослых больных, является важным звеном патогенеза. Отмечаются повышенная проницаемость сосудистых стенок, периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, свидетельствующая о гиперчувствительности замедленного типа, нарушается гемодинамика на уровне микроциркуляции и более крупных сосудов, развивается склероз сосудистых стенок.
Васкулиты лежат в основе генерализации заболевания, полиморфизма клинических проявлений, тяжелых некробиотических процессов с последующими функциональными и органическими изменениями пораженных органов и тканей. Отмеченная выше связь дерматомиозита с опухолевым процессом, чаще злокачественного характера, определяет возможное участие аутоиммунных механизмов в развитии заболевания с участием специфического опухолевого антигена. Поэтому при разрушении опухоли под воздействием консервативной терапии состояние больных дерматомиозитом резко ухудшается в связи с нарастанием антигена в крови и, наоборот, при оперативном удалении опухоли проявления заболевания исчезают.
Несмотря на то что сосудистая патология в значительной мере определяет генерализацию и полиморфизм клинических проявлений, основные и наиболее тяжелые поражения касаются мышечных воловдр миофибриллярного аппарата. Развитие миозита создает характерную клиническую картину заболевания. Деструктивные и некротические процессы в мышечной ткани сопровождаются выбросом в периферическую кровь ферментов, принимающих участие в мышечном сокращении (креатинфосфокиназы), а также других энзимов и креатина. Подобные сдвиги особенно отчетливо выражены в активном периоде дерматомиозита.
Клиническая картина. Наиболее часто заболевание встречается у детей старше 3 лет и среди девочек. Примерно у 1/3 больных дерматомиозит имеет острое, бурное начало с высокой лихорадки, быстро нарастающей мышечной слабости, резко или умеренно выраженных миалгий, кожных изменений и поражения слизистых оболочек. В подобных случаях в числе первых симптомов дерматомиозита могут быть отек кожи, подкожной клетчатки, мышц, а также суставной синдром, висцеральные проявления болезни.
У остальных дерматомиозит начинается подостро. Появляются субфебрильная температура, неяркие кожные изменения, умеренная мышечная слабость, которая у некоторых больных может присоединиться и позднее, изредка наблюдаются ограниченные отеки мягких тканей. Характерно последовательное появление симптомов, общее состояние при этом нарушается мало, начало болезни растягивается на 2-3 нед.
Поражение кожив типичных случаях характеризуется лиловой эритемой и отеками, обычно локализующимися в параорбитальной области. Они создают патогномоничный признак заболевания, известный как "дерматомио-зитные очки", или "полумаска". Почти у всех больных отмечаются симметричные эритематозно-лшювые участки кожи и атрофические рубчики над разгибательными поверхностями суставов. Нередки также те-леангиэктазии в области верхних век, "сосудистый венчик" (капилляриты) на ладонях, кончиках пальцев, симметричный мраморный рисунок кожи лица, туловища. Характерны нарушения трофики с развитием некрозов мягких тканей различной локализации. Отмечаются сухость и шелушение кожных покровов, гипер- и депигментированные участки. Иногда наблюдается кальциноз подкожной клетчатки с образованием свищей и выраженной перифокальной реакцией. Все описанное создает картину так называемой пойкилодермии (пойкилодерматомиозит).
Почти у всех больных отмечается поражение слизистых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища. Наблюдаются как полиартриты, так иполиартралгии. Обычно поражаются симметрично лучезапястные, коленные, голеностопные и межфаланговые суставы. Полиартриты чаще носят подострый характер. Может развиться кальцификация суставной капсулы.
Поражение мышц является главной особенностью дерматомиозита. В процесс вовлекаются преимущественно скелетные мышцы, симметрично и почти диффузно, с акцентом на проксимальную группу. Поражаются также мимические, окулярные, глоточные и жевательные мышцы. Это сопровождается мышечной слабостью, иногда вплоть до полной обездвиженности больного, нарушением акта глотания (пища выливается через нос), дизартрией, гнусавостью голоса или афонией. Снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. Мышечной слабости сопутствуют миалгии. При пальпации мышц определяется их тестоватая консистенция с очаговой плотностью. Развиваются гипотрофия и кальциноз - основная причина сухожильно-мышечных контрактур и инвалидности. Клинические признаки поражения мышц сопровождаются изменениями на электромиограммах, соответствующими степени тяжести заболевания.
Частым клиническим признаком дерматомиозита у детей является поражение респираторной системы. Выявляется дыхательная недостаточность в связи с поражением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также легких и плевры. Благодаря вовлечению в патологический процесс дыхательной мускулатуры и глоточных мышц легко возникает аспирация слюны и пищи с последующим развитием аспирационной бронхопневмонии. Последняя нередко принимает затяжное течение. Кроме того, значительное снижение вентиляции легких, особенно в задненижних отделах, и расстройства кровообращения при этом создают в разгар заболевания благоприятную почву для банальной бронхопневмонии, или интерстициальной пневмонии. Легочный синдром в большинстве случаев сочетается с явлениями плеврита сухого или экссудативного с небольшим выпотом. Наряду с этим иногда наблюдается клинико-рентгенологическая картина острого легочного васкулита или плеврита с массивным выпотом. В основе подобных изменений может лежать собственно дерматомиозит, нередко осложненный вторичной инфекцией. Однако все случаи, протекающие с атипичным легочно-плевральным синдромом, требуют тщательного отдифференцирования от туберкулеза.
При поражении сердцау больных дерматомиозитом следует иметь в виду диффузный или очаговый миокардит, а также миокардиодистрофию. На высоте активности заболевания может развиться эндокардит, который обычно протекает скрыто, но иногда сопровождается формированием органического порока сердца. Возможен и перикардит с характерной завуалирован-ностью клинических симптомов. Изредка наблюдается коронарит, вплоть до развития инфаркта миокарда. Сердечно-сосудистая недостаточность несвойственна дерматомиозиту, но у отдельных больных она может развиться и даже стать причиной смерти.
Поражение нервной системы при дерматомиозите у детей обусловлено диффузным васкулитом. В зависимости от локализации последнего может быть патология центральных и периферических отделов нервной системы в виде энцефалита, менингоэнцефалита, локального поражения подкорковых образований или коры большого мозга, провоцирующего соответственно хорееподобные гиперкинезы, эпилепсию и т. д. Иногда появляются симптомы поражения черепных нервов (чаще вовлеченность в процесс глазодвигательных, зрительного, тройничного нервов). Возможны различные варианты нарушения чувствительности: гиперестезии, гипостезии и парестезии, иногда выражен корешковый синдром. Отмечаются симптомы, указывающие на участие вегетативной нервной системы в общем процессе; развиваются астеноневротические реакции.
Изменения глазного дна встречаются нередко и отличаются полиморфизмом. Чаще наблюдается симметричное сужение артерий сетчатки и неравномерное утолщение их стенок, иногда с сопутствующим умеренным или выраженным расширением вен. Могут также отмечаться геморрагии и плазморрагии по ходу сосудов, около диска зрительного нерва, нечеткость контура зрительного нерва. Изменения глазного дна обычно обратимы, однако иногда могут прогрессировать и привести к частичной или полной атрофии зрительного нерва.
Поражение желудочно-кишечного тракта при дерматомиозите у детей нередко определяет тяжесть клинической картины заболевания. Особенно серьезным является развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита, которые могут быть обусловлены как катаральным воспалением слизистой оболочки, так и эрозивно-язвенным процессом с возможной перфорацией стенки соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта. Боли в животе могут быть вызваны и нарушением вегетативной регуляции, что приводит к спастическим и атоническим явлениям: запору, поносу, иногда недержанию кала.
Почки, как правило, не вовлекаются в патологический процесс. Может наблюдаться протеинурия, иногда микрогематурия и цилиндрурия без нарушения функционального состояния почек. Очень редко имеет место миоглобинурия с явлениями почечной недостаточности.
Из других проявлений следует отметить непостоянную температурную реакцию, обычно субфебрильного типа. Характерна прогрессирующая общая дистрофия. Возможны поражения зубов, оссальгии, остеолиз и т. д. На высоте активности дерматомиозита может развиться нормохромная анемия, реже и особенно на фоне кортикостероидной терапии - умеренный лейкоцитоз с некоторым сдвигом влево, но иногда появляется тенденция к лейкопении. Увеличение СОЭ обычно отражает значительную остроту заболевания.
Для активного дерматомиозита у детей характерно повышение содержания ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспарати аланинаминотрансфераз, альдолазы) и креатина в сыворотке крови. Обнаруживаются умеренное повышение уровня иммуноглобулинов, особенно класса G, снижение титра сывороточного комплемента. В редких случаях выявляется АНФ в низких титрах или устанавливается наличие единичных LE-клеток (до 0,4%), антител к ДНК (преимущественно II типа).
Течение дерматомиозита может быть острым, подострым и первично-хроническим. Выделяют также 3 степени активности патологического процесса.
При III (высокой) степени активности возможны повышение температуры до фебрильной, ярко выраженные изменения кожи с очаговым или распространенным отеком, артралгии, диффузное поражение мышц с уплотнением их и болевым синдромом, явлениями дизартрии, афонии, дисфагии, значительным ограничением экскурсии грудной клетки. Висцеральные проявления болезни разнообразны, но строго обязательны. Отмечаются резкие изменения на ЭМГ в виде значительного сужения амплитуды колебаний, вплоть до "биоэлектрического молчания"; существенно повышается содержание сывороточных ферментов, а также креатинина крови (в 3 - 5 раз) и мочи, увеличивается СОЭ.
При II (умеренной) степени активности температура нормальная или субфебрильная, кожные изменения и поражение мышц менее тяжелые, отек тканей умеренный и носит очаговый характер. Однако мышечная слабость и миалгии заметно ограничивают двигательную активность ребенка, отмечаются дизартрия, преходящая дисфагия, артралгии и т. д. Могут наблюдаться изменения внутренних органов. Показатели ферментативной активности сыворотки крови, содержание креатина в крови и моче, данные ЭМГ меньше, чем при III степени, отклоняются от нормы.
При I (минимальной) степени активности температура тела нормальная, имеются лишь неотчетливая лиловая эритема кожи, верхних век и разгибательной поверхности суставов, а также мраморность, преимущественно в дистальных отделах рук и ног. Мышечная слабость выявляется лишь при нагрузке. Изредка голос приобретает гнусавый оттенок, выявляются очаговый миокардит, вегетативные расстройства; отсутствуют существенные изменения лабораторных показателей и ЭМГ.
Острое течение дерматомиозита характеризуется в начальном периоде высокой активностью и быстрым развитием (за 3 - 6 нед) тяжелой полисистемной клинической картины заболевания.
Подострое течение отличается умеренной активностью и более медленным (в среднем за 7 мес) распространением поражений по органам.
Первично-хроническое течение характеризуется низкой активностью и поражением в основном кожи и мышц.
Независимо от варианта течения у ряда больных дерматомиозитом после острого периода наступает длительная ремиссия, но иногда заболевание приобретает волнообразное или непрерывно-рецидивирующее течение. В редких случаях остро или подостро развившийся процесс принимает "галопирующий" характер, не поддающийся комплексной терапии, и быстро завершается летальным исходом. Острое и подострое течение дерматомиозита может в дальнейшем, в среднем через 3 года, сменяться хроническим с периодами ремиссий и обострения заболевания.
Основными диагностическими критериями дерматомиозита у детей являются лиловая параорбитальная эритема, иногда с отеком ("дерматомиозитные очки"), поражение кожи над разгибательными поверхностями суставов, нередко приводящее к атрофическим рубчикам, симметричное поражение скелетных мышц, преимущественно проксимальных групп (слабость, боли, отеки, гипотрофия), а также глоточных и гортанных мышц. Дополнительными критериями болезни служат: температурная кривая неправильного типа, недомогание, анорексия, потеря массы тела, пойкилодермия, распространенные отеки кожи и подкожной клетчатки, сосудистый стаз, некрозы; поражение слизистых оболочек; сухожильно-мышечные контрактуры, артралгии; миокардит, поражение периферической и центральной нервной системы и др. Важное значение в оценке активности дерматомиозита имеют повышение показателей лактатдегидрогеназы, креатинофосфокиназы, амино-трансфераз, альдолазы, гиперкреатинурия, увеличенная СОЭ, диспротеине-мия. диагноз подтверждается данными ЭМГ и морфологического исследования кожи и мышц.
Терапия должна быть индивидуальной, последовательной и проводиться с учетом возраста ребенка, особенностей течения заболевания и степени активности его. Основным терапевтическом средством являются кортикостероиды. Из них наиболее часто применяется преднизолон. Определение суточной его дозы и метода введения находится в прямой зависимости от тяжести состояния ребенка и степени активности процесса. При I степени активности доза преднизолона в среднем составляет 0,5 мг, при II степени - 1,0 мг, при III степени - 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. У больных с особенно тяжелым, "галопирующим", течением дерматомиозита она может достигать 5 мг/кг в сутки и более. При затруднении акта глотания преднизолон вводят внутримышечно или внутривенно. Однако следует помнить, что парентеральное введение гормонов обеспечивает более быстрый, хотя и кратковременный, эффект. Поэтому в подобных случаях суточная доза препарата должна быть повышена. Длительность применения максимальной подавляющей дозы в среднем равняется 1-2 мес. По мере стихания активности патологического процесса суточное количество преднизолона постепенно уменьшается под контролем показателей клинико-лабораторного и инструментального обследования больного.
При интеркуррентном заболевании, стрессовой ситуации, а также в весенне-летний период темп снижения дозы кортикостероидов замедляется. Уровень поддерживающей дозы колеблется от 2,5 до 20 мг в сутки, полностью прием преднизолона прекращается осторожно с учетом возможного развития синдрома отмены и активации процесса. Обычно длительность лечения кортикостероидами составляет не менее 2*/2 -3 лет при условии этапности наблюдения. Побочные проявления и осложнения, если они не угрожают жизни ребенка, не должны служить основанием для полного прекращения кортикостероидной терапии.
При наличии тяжелых, неуклонно прогрессирующих, стероидорези-стентных форм дерматомиозита, также при осложнениях терапии, когда дальнейшее применение кортикостероидов невозможно (особенно в больших дозах), а необходимость в активной иммунодепрессивной терапии сохраняется, применяются цитостатические средства. Препаратом выбора является метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, который назначают по 2,5 - 7,5 мг в сутки и дают в течение 2 - 3 мес. В дальнейшем дозу снижают от первоначальной и применяют длительно, месяцами в комплексе с поддерживающей дозой кортикостероидов. Однако в связи с тем, что у детей на фоне основного заболевания часто развиваются трофические нарушения и присоединяется вторичная инфекция, применение цитостатических средств ограничено. Кроме того, цитостатики могут вызвать угнетение грану-лоцитопоэза, что требует регулярного контроля за показателями периферической крови (1 - 2 раза в неделю).
С целью повышения терапевтического эффекта в лечебный комплекс наряду с кортикостероидами вводится компламин (теоникол) в средних терапевтических дозах (0,15 - 0,3 г 2 - 3 раза в сутки в зависимости от возраста). Наиболее отчетливо его действие (по данным реовазографии) проявляется при внутримышечном введении по 1 - 2 мл в сутки в течение 10-15 дней с последующим применением внутрь. Определенное место в терапии дерматомиозита занимают препараты 4-аминохолинолинового ряда, которые рекомендуются при снижении активности процесса (делагил, хлорохин по 0,125 - 0,5 г/сут или плаквенил по 0,2-0,8 г/сут в зависимости от возраста). Показано также применение противовоспалительных средств: ацетилсалициловой кислоты, пирозолоновых препаратов (бутадион, реопирин), производных индола (индометацин, индоцид, метиндол), дериватов фенил уксусной кислоты (бруфен). В активной фазе заболевания, особенно при явлениях дисфагии и дизартрии, а также при отчетливом миопатическом синдроме патогенетически оправдано применение антихолинэстеразных средств (прозерин, оксазил, местинон). Эти препараты назначаются в возрастной дозировке за 20 мин до еды ежедневно (прозерин - внутрь и под кожу; местинон - внутрь, под кожу и внутримышечно; оксазил - внутрь) в течение 3 - 4 нед с повторением курса лечения через 20 - 25 дней. При умеренной и минимальной активности дерматомиозита показано лечение 1 % раствором натрия аденозинтрифосфата (АТФ) в виде внутримышечных инъекций по 0,5-1 мл ежедневно в течение 25 - 30 дней (2-3 курса в год). В комплексе с АТФ рекомендуется прием глутаминовой кислоты в возрастной дозировке.
Для лечения кальциноза (умеренная и минимальная активность дерматомиозита) используется динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Ка2-ЭДТА или трилон Б). Разовая доза препарата - 0,25-1 г (5 - 20 мл 5% раствора). ЭДТА вводят только капельно, внутривенно, в 350-400 мл 5% раствора глюкозы; вливание делают ежедневно в течение 5 дней с последующим 5-дневным интервалом, всего на курс 15 вливаний (2-3 курса в год). Во время введения препарата может развиться синдром тетании, что объясняется быстрым понижением уровня кальция в крови, поэтому вводить №2-ЭДТА следует медленно, не более 10-12 капель в минуту. В интервалах между введениями необходимо повторно определять уровень кальция сыворотки крови и мочи. Такое побочное действие препарата, как жжение на месте инфузии, предотвращается замедлением темпа вливания. Иногда могут наблюдаться озноб, повышение температуры, что заставляет прекратить лечение. Возможны и другие осложнения: тромбофлебит, протеинурия, гематурия.
Антибиотики (широкого спектра действия, желательно полусинтетические в сочетании с нистатином) назначаются по показаниям. Необходимо применение курсов витаминов С, B1, В2, В6. Назначаются и витамины А и B12, рутин, антигистаминные, обволакивающие и адсорбирующие, гипотензивные средства, сердечные гликозиды, транквилизаторы и другие препараты, влияющие на процессы тканевого обмена, ферменты, особенно при длительно текущем процессе. В период кортикостероидной терапии рекомендуются препараты калия, вначале постоянно, а затем курсами.
При явлениях упорного дерматита эффективны дериваты кортизона в виде мази. При тяжелых язвенных процессах на коже и подкожной клетчатке с реактивным воспалением используются антисептические средства, а также аппликации витаминов.
В активной фазе дерматомиозита допустимо назначение лишь электрофореза с гипосенсибилизирующими средствами. Остальные физиотерапевтические процедуры, особенно при максимальной и умеренной активности процесса, противопоказаны. Подводный душ-массаж, ионофорез с лидазой и ронидазой назначаются больным с распространенными сухожильно-мышечными контрактурами с большой осторожностью и только в неактивной фазе болезни.
Лечебную гимнастику и массаж при дерматомиозите у детей надо начинать очень рано (при уменьшении болевого синдрома) и проводить длительно. При стойких сухожильно-мышечных контрактурах показана механотерапия.
Большое внимание уделяется уходу за больными. Питание должно быть богато белком, витаминами, калием. При появлении первых признаков остеопороза ребенка укладывают на щит. С целью уменьшения нагрузки на позвоночник применяют фиксирующие корсеты. При тяжелом поражении дыхательных и глоточных мышц питание осуществляют через зонд, периодически отсасывают мокроту из верхних дыхательных путей. Иногда больные нуждаются в управляемом дыхании. Длительность постельного режима больного зависит от интенсивности болевого синдрома, мышечной слабости, характера изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако следует избегать длительного пребывания ребенка в постели в связи с опасностью развития контрактур.
СКЛЕРОДЕРМИЯ.
Системная склеродермия у детей, или прогрессирующий системный склероз,- заболевание, при котором имеются характерные изменения кожи в виде уплотнения и атрофии, а также поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с фиброзно-склеротическими процессами в основе. 3TOI процесс часто сопровождается вазоспастическими явлениями, типичными для синдрома Рейно.
По распространенности системная склеродермия (ССД) занимает второе место после СКВ. Заболевание может возникнуть у детей любого возраста, но чаще до 10 лет. Самое раннее начало склеродермии описано у ребенка 9 дней. Девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков.
Этиология. До сих пор полностью не изучена. Несомненная роль в развитии заболевания принадлежит маловирулентной хронической, в том числе латентной, вирусной инфекции. Полагают, что медленные вирусы, типа онковируса, встраиваются в геном клетки и длительно сосуществуют с организмом хозяина. В неблагоприятных условиях вирусы активизируются, меняют биологические свойства клеток, которые приобретают антигенность, и затем атакуются средствами собственной иммунной защиты. Наличие семейных случаев склеродермии или других заболеваний этой группы свидетельствует о генетическом происхождении склеродермии.
Разрешающими факторами болезни могут быть самые различные причины: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание (грипп, ангина, скарлатина и др.), введение сывороток или вакцин, применение лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков).
Патогенез. Механизм происхождения сложен, окончательно не выяснен и разрабатывается в нескольких направлениях. В последнее время большое значение придается иммунным и аутоиммунным механизмам, подтвердить которые могут факты сочетания склеродермии с тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией. Предполагается, что внедрение вируса в клетки соединительной ткани (фибробласты) и изменения их биосинтетической функции приводят к избыточному накоплению незрелого коллагена. Последний играет основную роль в развитии склероза и обладает антигенной активностью. Допускается возможность появления при этом и других антигенных детерминант. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное содержание антител к коллагену (его нерастворимой фракции), иммуноглобулинов М и гамма-глобулинов, антиядерных антител, т. е. отмечается напряженный гуморальный иммунитет. Наблюдаются также сдвиги и в клеточном его звене в виде активации определенных субпопуляций Т-клеток, повышения адгезивных свойств лимфоцитов, снижения их супрессорной активности. Наряду со значением вирусов в процессах нарушения коллагено-образования и фибриллогенеза (являющихся главной сущностью патогенеза и клинической картины склероза) существует гипотеза о первичной нестабильности цитомембран. Большая роль в патогенезе ССД отводится также вазомоторным расстройствам первично измененных сосудов. Очевидно, одной из причин поражения органов являются нарушение циркуляции, хронический вазоспазм, аналогичный периферическому синдрому Рейно.
Патологическая анатомия. Для склеродермии особенно типичны процессы фиброза и склероза, хотя имеют место и все остальные фазы дезорганизации соединительной ткани (мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и гиалиноз). Повреждаются преимущественно мелкие артерии и артериолы с утолщением и разрастанием интимы, что приводит к концентрическому сужению и облитерации их просвета. При остром процессе преобладают фибриноидный некроз и тромбоз сосудов. В дистальных отделах снижается микро-циркуляторный кровоток, вследствие чего в тканях и органах наблюдаются участки ишемии и некрозов и как исход последних - разрастание соединительной ткани и склерозирование. Поражение кожи проходит стадию плотного отека, индурации и атрофии, соответственно чему различают начальную стадию патологического процесса и необратимую стадию склероза и атрофии.
Клиническая картина. Клиника ССД очень полиморфна вследствие возможного вовлечения в патологический процесс любого органа и многих систем. Наиболее частым и диагностически важным признаком является кожный синдром, определяющий название болезни. Типичные кожные поражения захватывают преимущественно лицо и кисти (акросклеротический вариант ССД), но могут распространяться на остальные участки кожных покровов диффузно или в виде отдельных очагов, бляшек. Различной величины, единичные или множественные, четко отграниченные от непораженной кожи, они могут быть кругловато-овальной или полосовидной формы. В очаге поражения кожа вначале несколько отечна с красновато-лиловым венчиком по периферии, затем она уплотняется и приобретает цвет слоновой кости с золотистым оттенком, в последующем переходя в атрофию. При очаговых изменениях по типу сабельного удара в процесс почти всегда вовлекается не только кожа, но и подкожная клетчатка, а иногда хрящ и подлежащая кость. В подобных случаях при наличии линейного лобно-носового очага развиваются гемиатрофия лица и алопеция соответственно зоне склероза. При поражении конечностей наблюдаются атрофия мышц и костей, контрактуры, обезображивающие деформации.
Характерен вид больных при акросклеротическом варианте ССД. Лицо постепенно становится амимичным, нос заостряется, губы истончаются, ограничивается открывание рта и подвижность языка, глаза часто бывают с оголенными веками. Руки обычно полусогнуты в локтевых суставах. Особенно страдают дистальные их отделы, развивается склеродак-тилия. Пальцы постепенно истончаются, укорачиваются, уменьшается их подвижность в межфаланговых суставах. Они холодны на ощупь, бледны или слегка цианотичны, заострены в дистальных отделах. В целом кисть напоминает птичью лапу. Иногда костная ткань концевых фаланг полностью рассасывается, что подтверждается рентгеноскопически. При диффузном варианте поражается кожа груди, спины, живота, нередко одной стороны тела, включая конечности (гемисклеродермия). Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, иногда отмечаются симметрично расположенные склеродермические очаги. Нередко на разных частях тела имеются разные стадии развития процесса, последовательную смену которых не всегда удается проследить.
Наряду с указанными изменениями возможны и другие (атипичные) поражения кожи в виде единичных овальных или линейных очагов, подчеркнутой сосудистой сети, вяло текущих язв на кончиках пальцев, в области костных выступов локтевых, коленных и голеностопных суставов, что связано с микроангиопатией. Могут отмечаться общая сухость и неравномерная окраска кожных покровов, меланодермия с трофическими нарушениями и кальцинозом, гиперкератоз стоп и кистей, телеангиэктазии.
Кожный синдром у 60% больных является первым признаком ССД, у 20% он выявляется в течение первого года болезни, у остальных присоединяется позже, спустя 2 - 6 лет от начала болезни. Почти у всех больных отмечаются вазомоторные расстройства со спазмом мелких сосудов, особенно пальцев рук, от легкого ощущения зябкости до синдрома Рейно с приступами акроасфиксии и явлениями "белого пятна" (у */з больных). В тяжелых случаях могут возникнуть некрозы мягких тканей и длительно не заживающие язвы с присоединением вторичной инфекции. Периферический синдром Рейно может быть не только ранним, но и единственным признаком болезни на протяжении ряда лет, предшествуя развернутой клинической картине ССД. Вазоспастические явления наблюдаются иногда на отдельных участках лица и в области языка в виде их онемения. Кроме того, они могут проявляться в виде кризов с приступами головной боли, головокружением, рвотой, побледнением лица, подъемом артериального давления. Спазм сосудов внутренних органов нередко сопровождается болями в сердце, чувством нехватки воздуха.
Одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД является поражение опорно-двигательного аппарата, характеризующееся нарушением походки, сокращением объема активных движений вследствие контрактур как в крупных, так и в мелких суставах, что приводит детей к инвалидности. При этом поражение мышц может протекать по типу фиброзного интерстициального миозита или первичного дегенеративно-некротического процесса в мышечных волокнах. Этот процесс сопровождается миопатиче-ским синдромом, миалгцями. Суставной синдром отмечается почти у всех больных в виде склеродермического полиартрита или полиартралгий, а также в виде периартрита, обусловленного фиброзом периартикулярных тканей.
Склеродермический полиартрит чаще представлен фиброзно-индура-тивными изменениями, реже - экссудативно-пролиферативным полиартритом, напоминающим ревматоидный интенсивными болями, утренней скованностью. Возможна также экссудация в полость сустава с полным восстановлением движений. Вначале появляются жалобы на чувство неловкости, преходящие боли, затем выявляется тугоподвижность суставов. В результате фиброзно-индуративного и экссудативно-пролиферативного полиартрита развиваются стойкие и тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры, вплоть до анкилозов, а изредка и подвывихи суставов. Из-за преобладания явлений фиброза в периартикулярных тканях на рентгенограммах не выявляется деструкции в суставных отделах костей. Хрящ остается сохраненным. Однако в наиболее тяжелых случаях отмечаются узурация и костные анкилозы. Наблюдается также отложение солей кальция в периартикулярных зонах. Очаги патологического обызвествления могут быть обнаружены и в коже, подкожной клетчатке, реже - в мышцах и внутренних органах, являясь следствием тяжелых дегенеративных и некротических процессов в мягких тканях. По мере прогрессирования болезни развивается каль-циноз, именуемый синдромом Тибьержа - Вейссенбаха. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистых масс из очагов обызвествления, образуются свищи.
У всех детей с ССД развивается дистрофия с потерей массы тела, появляются жалобы на слабость, недомогание. При высокой активности заболевания может наблюдаться лихорадка.
Висцеральные проявления ССД первоначально имеют скудную клиническую картину. Нередко они распознаются лишь при длительном наблюдении с помощью функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования. Ведущими по частоте и для прогноза являются изменения со стороны сердца, главным образом миокарда, которые наблюдаются у всех больных (при отсутствии соответствующих жалоб). Почти у каждого второго ребенка отмечаются тахикардия, умеренное приглушение сердечных тонов, иногда негрубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии.
Данные ЭКГ и ФКГ выявляют чаще всего метаболические нарушения миокарда, расстройства ритма и проводимости. При рентгенокимографии нередко обнаруживаются "мертвые" зоны адинамии, характерные для крупноочагового склеродермического кардиосклероза. Ценным методом в ранней диагностике является ультразвуковое исследование, выявляющее снижение эластических свойств миокарда за счет индуративного отека и склероза. При тяжелом поражении сердца размеры камер уменьшаются. Формируется маленькое ригидное сердце. Могут быть утолщения хорд и клапанного аппарата как признак поражения эндокарда, а также минимальный выпот и уплотнение листков перикарда. Постепенно может развиться сердечно-сосудистая недостаточность.
Поражение легких наблюдается у подавляющего большинства больных, но первые жалобы на одышку, кашель могут появиться спустя 2 - 3 года от начала заболевания и позднее. Клинически это сопровождается коробочным оттенком перкуторного звука и ослаблением дыхания в задненижних отделах. На рентгенограмме отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, усиление сосудистого рисунка или мелкоячеистая деформация легочной ткани, отражающая пневмофиброз преимущественно базальных отделов. Может быть обнаружено утолщение костальной плевры, выявляются плевродиа-фрагмальные спайки.
Ранним признаком поражения легких являются функциональные нарушения, обусловленные главным образом диффузным фиброзом и облитерацией легочных сосудов и протекающие преимущественно по рестриктивному типу. Уже на ранних этапах легочного процесса начинает снижаться жизненная емкость легких; на электро- и эхокардиограмме появляются признаки легочной гипертензии.
Поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника, настолько характерно, что из-за доступности распознавания оно служит наиболее ценным диагностическим критерием ССД. Из-за гипотонии и некоторой ригидности фиброзно измененных стенок пищевода при рентгенологическом исследовании с барием обнаруживаются резкое снижение перистальтики и колбообразное расширение пищевода с сужением нижней трети. В горизонтальном положении больного пассаж бария замедлен, иногда с задержкой в пищеводе на несколько часов; часто создается типичная картина воздушно-бариевого столба. Субъективные жалобы редки. Клинически отмечаются симптомы дисфагии. Появляются жалобы на снижение аппетита, затруднение глотания, особенно твердой пищи, чувство полноты и жжения в эпигастральной области, боли в животе. Иногда могут наблюдаться срыгивания или рвота, задержка стула. В тонком и толстом кишечнике перистальтика также снижается, локально расширены отдельные петли. Эвакуация содержимого кишечника задерживается, создается впечатление почти полной атонии кишечника. При морфологическом исследовании обнаруживаются утолщение подслизистого слоя за счет фиброзной ткани, сдавливающей брун-неровские железы, и атрофия мышечного слоя. Нарушаются процессы пищеварения и всасывания с развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к дистрофии, задержке роста и развития детей.
Поражение почек выявляется более чем у 50% детей с ССД и протекает преимущественно субклинически, т. е. без отчетливых изменений мочи, реже - напоминает нефрит, в основном латентной формы, с преходящей альбуминурией и незначительными изменениями мочевого осадка. Однако исходом прогрессирующей склеродермической нефропатии подобного рода могу! быть артериальная гипертония и гиперазотемия.
Функциональные исследования способствуют распознаванию скрыто текущего почечного процесса. Для более ранних стадий его развития характерны нарушение функции проксимальных канальцев, снижение почечного плазмотока и повышение фильтрационной функции, что является следствием нефросклероза и компенсаторного повышения тонуса сосудов. Истинная склеродер-мическая почка характеризуется внезапным развитием злокачественной гипертензии и острой почечной недостаточности вследствие тяжелого вазоспазма и ишемических некрозов коры, что у детей наблюдается редко (в 6% случаев).
Лабораторные данные. Лабораторные изменения неспецифичны. В периферической крови отмечаются нормальное количество лейкоцитов или умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нередко эозинофилия до 8 - 15%, умеренная гипохромная анемия, некоторое повышение СОЭ (18 - 30 мм/ч). Имеется тенденция к гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии с появлением грубодисперсных белков типа ревматоидного фактора. На высоте активности процесса у некоторых больных можно отметить незначительное увеличение уровня иммуноглобулинов М и G, появление антинуклеарного фактора в низких титрах и антител к ДНК, иногда LE-клеток.
Течение характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и неуклонным прогрессированием с развитием тяжелых поражений опорно-двигательного аппарата на 1-2-м году болезни. Чаще процесс протекает хронически, но возможно и острое течение. Последнее отличается быстрой генерализацией патологического процесса, увеличением СОЭ, иммунологическими сдвигами и возможным летальным исходом в первые 1,5-3 года от начала болезни. Характер клинических проявлений и выраженность сдвигов лабораторных показателей определяют степень активности болезни, которая может быть высокой (чаще при остром и подостром течении), умеренной или низкой. Последняя обычно отмечается при хроническом течении ССД или как результат терапии.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Основные диагностические критерии включают синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг пальцев, остеопороз и кальционоз (синдром Тибьержа - Вейссенбаха), суставно-мышечный синдром с контрактурами, а также базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение органов пищеварения, в первую очередь пищевода, истинную склеродермическую почку.
В ряде случаев рекомендуется прибегать к морфологическому исследованию биоптатов кожи, мышц, почек. Наряду с особенностями течения диагноз должен отражать стадию развития болезни: начальную (I), наиболее перспективную в плане терапии, развернутых проявлений (II) и терминальную (III), при которой имеются далеко зашедшие фиброзно-склеротические изменения в органах и тканях.
Системную склеродермию следует дифференцировать от склеремы Бушке и фенилкетонурии. В первом случае характерна этапность появления индуративных изменений, захватывающих сначала лицо, затем плечевой пояс и туловище, при этом кисти и стопы остаются нетронутыми (в противоположность ССД), отсутствуют фиброз и атрофия мягких тканей, трофические расстройства и нарушения пигментообразующих функций кожи, суставные и вазоспастические явления.
Поражение висцеральных органов протекает благоприятно и по мере уменьшения кожной индурации исчезает. Для фенилкетонурии, сопровождающейся уплотнением кожи и мышц, характерно отставание больных в психическом и физическом развитии, а также повышение содержания фенилаланила в крови и обнаружение его в моче.
Очень важна для терапии и прогноза дифференциальная диагностика между очаговой (ограниченной только изменениями кожи) и системной формами склеродермии. В настоящее время показана их патогенетическая близость с возможной однотипностью иммунологических сдвигов.
Тщательный поиск ранних проявлений генерализации процесса должен проводиться с использованием лабораторно-инструментальных радиоизотопных, рентгенологических, эхографических и других методов исследования у каждого больного с очаговой формой склеродермии.
Терапия включает комплексное применение средств, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин, ангинин и др.), витаминов А, В, Е, антиагрегантов (курантил и др.) и гипербарической оксигенации, а также средств противовоспалительного им-муносупрессивного действия (салицилаты, индометацин, аминохинолиновые препараты). Лекарства первых 4 групп назначаются курсами и особенно показаны в осенне-весенние периоды года. При подостром и остром течении ССД с выраженными иммунологическими сдвигами, при высокой активности патологического процесса назначается преднизолон из расчета 0,5-1,5 мг/кг в сут сроком на 1 - 3 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей (5- 10 мг/сут), которая иногда сохраняется в течение нескольких лет. Наличие противопоказаний к применению кортикостероидов или малая их эффективность требуют введения в общетерапевтический комплекс цитоста-тиков в качестве иммуносупрессантов (азатиоприна по 1 - 3 мг/кг или лейкерана по 0,1 - 0,2 мг/кг в сутки) на 2-3 мес. К иммуносупрессантам относится также D-пеницилламин, который наряду с унитиолом считается веществом, улучшающим обмен коллагена. Использование его длительно в дозах до 1,2 - 2 г/сут увеличивает содержание растворимого коллагена и тем самым уменьшает индуративные изменения кожи и сосудистые нарушения. Применяется диметилсульфоксид, обладающий противовоспалительным, противоотечным, спазмолитическим и антикоагулянтным действием.
Особое место занимают лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия (электрофорез с гиалуронидазой, ультразвук с гидрокортизоном, аппликации парафина, диметилсульфоксида), направленные на улучшение кровоснабжения тканей и расширение объема движений у больных с контрактурами.
У больных с хроническим течением и низкой активностью ССД, особенно при акросклеротическом ее варианте, а также при ограниченной форме склеродермии широко применяется лидаза в виде электрофореза или 10-15 инъекций по 32 - 64 ЕД через день (2-4 курса в год), ангиотрофин по 1 мл (1-2 курса в год), 15 - 20 инъекций, наряду с этим компламин, АТФ, унитиол, витамины, алоэ и др.
Помимо указанного, всем больным необходимы полноценная диета, меры общеукрепляющего воздействия, при поражении внутренних органов - симптоматические средства. Развитие истинной склеродермической почки требует интенсивной терапии, направленной на нормализацию артериальной гипертензии и острой почечной недостаточности.
Этапное лечение включает пребывание больного не только в стационаре, но и в санатории на курортах с теплым, мягким климатом. Курортные факторы оказывают благоприятное влияние на течение заболевания, подвижность больных, уменьшая суставно-мышечные контрактуры, уплотнение кожи, вазоспастические явления. На курорт направляются дети с хроническим и подострым течением ССД в период низкой активности патологического процесса при отсутствии тяжелых поражений висцеральных органов. В последующие периоды жизни больные подлежат диспансерному наблюдению кардиоревматолога, который продолжает лечение, проводит профилактику рецидивов и реабилитацию больных.
Дата: 2019-05-29, просмотров: 182.