В гинекологии

Частота и структура лапароскопических осложнений непосредственно связана с квалификацией хирурга и сложностью выполняемых оперативных вмешательств. Большинство гинекологов-эндоскопистов отмечают следующую закономерность: небольшое количество осложнений происходит при выполнении первых 100 лапароскопических операций (G. Hulka и соавт., 1995; J. Phillips и соавт., 1996; H. Reich, 1997).

Для правильной оценки осложнений лапароскопических вмешательств D. Querleu и C. Chapron (1995) предложили разделить все лапароскопические операции по сложности на четыре группы:

1. Диагностическая лапароскопия.

2. Малые лапароскопические операции (лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе).

3. Большие лапароскопические операции (лечение эндометриоза II–III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности, цистэктомия).

4. Лапароскопические операции повышенной сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза III–IV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опущения половых органов, радикальная гистерэктомия).

По данным D. Querleu, C. Chapron (1995), частота перехода к лапаротомии при диагностических и малых лапароскопических вмешательствах составила 1,1 на 1000, а при больших и сложных – 4,8 на 1000 оперируемых. По данным F. Jansen (1995), частота осложнений при лапароскопических операциях составляет 5,6 на 1000, перехода к лапаротомии – 3,3 на 1000 оперируемых. Причем при диагностической лапароскопии частота конверсии составила 2,7 на 1000 операций, при лапароскопических операциях – 17,9.

По данным американской Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, в 1993–1994 гг. частота повреждений кишечника и мочевыводящих путей при выполнении лапароскопических гинекологических операций составила 6,7 на 1000, кровотечений – 10,4 на 1000 операций. Летальность при лапароскопических вмешательствах составляет 0,1–0,2 на 1000 операций (G. Hulka и соавт., 1995).

Принято различать лапароскопические осложнения, связанные с методикой лапароскопии (введение иглы Вереша, создание пневмоперитонеума, введение троакаров), и возникающие непосредственно в процессе гинекологической операции.

Для лапароскопических гинекологических операций характерны такие осложнения, как повреждение кровеносных сосудов (чаще всего надчревных), кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, кровотечение из маточных сосудов, перикультит, образование грыж в месте проколов брюшной стенки троакарами диаметром. 12 – 14 мм и более при использовании макроморцелляторов и сшивающих аппаратов (Г.М. Савельева и соавт., 1997; J. Dequesne и соавт., 1993; C. Liu, 1994; H. Piede и соавт., 1995; J.F. Daniell, 1997).

Повреждение органов мочевой системы возможно при выполнении несложных лапароскопических процедур: стерилизации, рассечения спаек, электрокоагуляции маточных связок. Значительно чаще повреждение мочевыводящих путей возникает при лапароскопической гистерэктомии (N. Kadar, 1994; H. Reich, 1996). Нарушение анатомических взаимоотношений гениталий, возникающее при эндометриозе, больших миомах матки, спаечном процессе после воспалительных заболеваний и операций на органах брюшной полости, значительно повышает риск повреждения органов мочевой системы. Лапароскопическое повреждение мочевого пузыря и мочеточников может наблюдаться при использовании электрокоагуляции, лазеров, сшивающих аппаратов, при наложении клипс. По мнению многих авторов (J. Dequesne и соавт., 1993; R. Soderstrom, 1994; N. Kadar, 1994; H. Reich, 1996), повреждение мочеточников и мочевого пузыря часто связано с применением сшивающих аппаратов, реже оно происходит при моно- и биполярной коагуляции.

Повреждение мочевого пузыря, как правило, легко диагностируется при лапароскопии. Установлению диагноза помогают ретроградное введение метиленового синего, появление пузырьков газа в мочевом катетере, данные интраоперационной цистоскопии. Лечение повреждений мочевого пузыря зависит от локализации и размеров дефектов и заключается в восстановлении целости мочевого пузыря, которое выполняют, как правило, при лапаротомии. Однако некоторые гинекологи-эндоскописты (G. Font и соавт., 1993; H. Marret и соавт., 1997) рекомендуют зашивать мочевой пузырь, используя технику лапароскопического шва. В послеоперационный период обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение 7–10 дней.

Диагностика повреждений мочеточников во время лапароскопии представляет значительные трудности. S. Albini и соавторы (1995) сообщили о возможности отсроченных (через 4 – 6 нед после операции) проявлений травмы мочеточников при их коагуляции. По мнению G. Font и соавторов (1993), при подозрении на ранение мочеточников необходима их срочная катетеризация. При установлении диагноза ранения мочеточников производят лапаротомию и выполняют операцию с участием уролога. Хотя некоторые авторы (V. Gomel, C. James, 1991; C. Nezhat, 1994) сообщают о возможности лапароскопического вмешательства на мочеточниках, выполнение подобных операций чрезвычайно сложно и нецелесообразно.

Повреждение кишечника при лапароскопии является одним из наиболее опасных осложнений. R. Soderstrom (1994) проанализировал 66 случаев повреждения кишечника при лапароскопических вмешательствах. Автор установил, что у 6 больных причиной травмы кишечника было электрохирургическое воздействие, у 60 больных – имела место механическая травма иглой Вереша, троакарами, ножницами. Наиболее часто повреждения кишечника наблюдались при лапароскопической стерилизации, на втором месте по частоте – эндометриоз, на третьем – операции повышенной сложности. При механических повреждениях кишечника симптомы раздражения брюшины появились на 3-й сутки после вмешательства, в то же время при коагуляционных травмах они возникали только на 5-й –6-й день. В 1-е сутки после появления клинических признаков перфорации кишечника оперированы 30% больных, у 13 больных лапаротомия произведена спустя 72 ч от начала заболевания. Несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, в 3 случаях ранения кишечника при лапароскопии наблюдался летальный исход. Поэтому при малейших подозрениях на ранение кишечника целесообразно выполнять лапаротомию с тщательной ревизией всего кишечника.

Внутрибрюшное кровотечение может наблюдаться при повреждениях крупных сосудов иглой Вереша либо троакаром.

Ранения аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, а также сосудов брыжейки кишечника сопровождаются массивным кровотечением или образованием ретроперитонеальной гематомы и требуют немедленной лапаротомии и помощи бригады сосудистых хирургов (A. Gordon, P. Taylor, 1993; J.F. Daniell, 1997). По мнению N. Gleeson (1993), риск ранения магистральных сосудов составляет менее 1%.

Данные литературы о частоте осложнений при лапароскопической гистерэктомии достаточно разноречивы. Так, по данным G. Padial, J. Solotongo (1994), она составила всего 1,14%, по данным R.O'Shea, O. Petrucco (1995) и M. Harris, D. Olive (1994), – 16–18% случаев.

Согласно мнению ведущих зарубежных гинекологов-эндоскопистов (C. Nezhat, 1994; J. Phipps, 1995; K. Semm, 1997), количество интраоперационных осложнений при лапароскопической гистерэктомии значительно меньше, чем при абдоминальной.

Список используемой литературы

1. Запорожан В.Н., Грубник В.В. Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии. Киев: Здоровье, 2000.

2. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза. // Акуш.и гин. – 2002. – №5

3. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Материалы международного конгресса. – М. – 1997

4. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

5. Хатиашвили В.В., Штыров С.В. Опыт надвлагалищной ампутации и экстирпации матки эндоскопическим методом. – Акуш. и гин. – 2001. – №5