Показаниями к лапароскопическим операциям являются:

1) доброкачественные опухоли яичников (серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриома и др.);

2) опухолевидные образования (параовариальная, тубоовариальная, фолликулярная кисты).

Противопоказанием к лапароскопическим операциям являются подозрение на злокачественный характер опухоли яичников. При выполнении диагностической лапароскопии производят биопсию и срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного процесса производят лапаротомию и выполняют операцию открытым способом.

Объем вмешательства при доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях зависит от характера процесса и возраста пациентки. Функциональные кисты (фолликулярные, желтого тела) пунктируют, содержимое их аспирируют, с помощью L-образного электрода производят крестообразное рассечение стенки кисты в нескольких местах, выполняют фенестрацию яичников с биопсией стенки кисты. Фенестрация стенки кисты способствует хорошему дренажу и полному удалению содержимого кисты. В целях снижения частоты рецидивов кист производят электрокоагуляцию внутренней стенки кисты для деструкции эпителиального покрытия (A. Malinowski и соавт., 1999).

При наличии больших кист, как правило, производят цистэктомию. Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм и два – диаметром 5 мм. Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют. С помощью электроножниц или L-образного электрода в зоне наиболее поверхностного залегания кисты коагулируют и рассекают ткань яичника. Если удается сохранить целость кисты, производят ее вылущивание с помощью диссектора, тупфера и извлекают кисту щипцами. После вылущивания кисты осматривают ложе удаленного образования и проводят гемостаз. Рану яичника, как правило, не ушивают. Кисту удаляют через один из проколов передней брюшной стенки после аспирации ее содержимого (И.Н. Корабельникова и соавт., 1996; T. Vildaite и соавт., 1997; C. Rasmussen и соавт., 1999).

Кисты больших размеров вылущить удается редко. K. Semm (1993) предложил методику удаления стенки большой кисты путем «выкручивания». После аспирации содержимого стенку кисты захватывают зажимом и накручивают на него при вращении зажима вокруг оси. Таким образом можно достаточно легко вылущить и удалить крупную кисту. Для удаления больших кист, содержащих вязкую ткань, используют специальные эндомешки Endo Catch. Кисту погружают в пластиковый мешок, который затягивают и потом извлекают после расширения троакарного прокола передней брюшной стенки.

Овариэктомия. При достаточно крупных опухолях и отсутствии здоровой ткани яичника у молодых женщин может быть выполнена овариэктомия с сохранением маточной трубы. Яичник захватывают зажимом и, производя тракцию за него, добиваются натяжения собственной связки яичника. Последнюю тщательно коагулируют, используя монополярную или биполярную диатермокоагуляцию, после чего пересекают ножницами. После удаления препарата проводят тщательный контроль гемостаза (A. Malinowski и соавт., 1999). Если не удается добиться адекватной коагуляции кровоточащих сосудов, можно наложить клипсу на кровоточащий сосуд или на брыжейку яичника и маточную трубу накладывают эндопетлю – «Endoloop», при затягивании которой добиваются надежного гемостаза (C. Rasmussen и соавт., 1999).

В последнее время при многих лапароскопических вмешательствах применяют ультразвуковые ножницы. Использование ультразвукового коагулятора позволяет добиться надежного гемостаза при пересечении достаточно крупных артерий.

Аднексэктомия. У женщин в возрасте старше 40 лет, в пременопаузальный период при наличии показаний к удалению кист яичника целесообразно выполнять аднексэктомию – одновременное удаление яичника и маточной трубы. Для этого зажимом захватывают маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая натяжение тканей. Брыжейку маточной трубы тщательно коагулируют и пересекают. Производят коагуляцию брыжейки яичника. Натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронко-тазовую связку. После этого электро- или ультразвуковыми ножницами коагулируют и пересекают оставшуюся часть брыжейки маточной трубы и яичника. Для надежного гемостаза аднексэктомию можно выполнять после набрасывания на маточную трубу и яичник эндопетли. Затягивая эндопетлю, хирург добивается надежного гемостаза. При этом отсечение маточной трубы и яичника производят выше наложенной эндопетли. Удаление препарата целесообразнее производить с помощью специального эндомешка (C. Rasmussen и соавт., 1999). После удаления препарата тщательно осматривают яичник на разрезе и при наличии папиллярных разрастаний выполняют срочное гистологическое исследование удаленного препарата. Выявление признаков малигнизации является показанием к лапаротомии и выполнению открытой операции с соблюдением онкологических принципов.

Удаление препарата из брюшной полости возможно через небольшой разрез заднего свода влагалища.

Операции при ретроперитонеальных параовариальных кистах. Чаще всего такие кисты наблюдаются у женщин репродуктивного возраста. Необходимо помнить, что в 2% случаев может наблюдаться малигнизация кист.

При выполнении лапароскопического вмешательства брюшину, покрывающую параовариальную кисту, рассекают с помощью крючковидного электрокоагулятора, Используя методику аквадиссекции, производят отслаивание брюшины от стенки кисты. Методика аквадиссекции заключается в следующем: под брюшину вводят изотонический раствор натрия хлорида, 0,5% раствор новокаина либо другой. Лучом углекислотного лазера производят диссекцию тканей. Поскольку инфракрасное излучение углекислотного лазера полностью поглощается водой, при лазерном воздействии происходит быстрое вскипание жидкости и бескровное отслаивание брюшины или стенки кисты от окружающих тканей. Методика аквадиссекции очень эффективна при выделении образований в забрюшинном пространстве, так как позволяет производить бескровное разделение тканей. Кисты больших размеров пунктируют и эвакуируют их содержимое. Затем стенку кисты захватывают зажимом и методом «выкручивания» удаляют ее оболочки, вылущивая кисту из забрюшинного пространства. Ложе кисты обязательно тщательно коагулируют, проводят гемостаз. Большую кисту можно извлечь через троакар диаметром 10 мм, заменив предварительно 10-миллиметровый лапароскоп на 5-миллиметровый. Наличие папиллярных разрастаний на внутренней оболочке кисты является признаком возможной малигнизации.

Операции при синдроме поликистозных яичников. У 35 – 40% женщин причиной бесплодия является ановуляция. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопровождающихся ановуляцией, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Традиционным методом хирургического лечения при данной патологии является лапаротомическая клиновидная резекция яичников, при которой удаляют 2/3 ткани яичника с последующим его формированием. Лапароскопическая операция при СПКЯ была впервые выполнена H. Gjon-nass в 1984 г. с помощью электроножа. В дальнейшем было предложено использовать для лапароскопической клиновидной резекции яичников лазерное излучение (Е. Коjima и соавт., 1989). Альтернативой массивной клиновидной резекции яичников является резекция его отдельных участков либо множественная пункционная резекция, которую можно выполнять с помощью скальпеля, электроножа, термокоагулятора либо различных видов лазеров: углекислотного, АИГ-, КТФ- и аргонового лазера.

Техника лапароскопической лазерной пункционной резекции заключается в проведении перфоративной вапоризации на повернутой к маточной трубе поверхности яичника в 10 – 20 точках лучом аргонового (мощность 10 Вт, диаметр световода 400 мкм) или углекислотного (мощность 20 Вт, диаметр пятна 1 мм) лазера. Диаметр перфорационных отверстий 2 мм. В зависимости от размеров поликистозного яичника J. Daniell, W. Miller (1999) рекомендуют производить выпаривание в 25 – 40 точках. В целях профилактики образования спаек производят тщательное промывание зон выпаривания для удаления оставшихся обугленных тканей. В послеоперационный период в этих же целях интраперитонеально вводят 150 мл 6% раствора декстрана через орашающе-выводящий катетер или инстиллируют 150 – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 3 – 5 дней.

Преимуществами данного метода в сравнении с традиционным являются: малая инвазивность вмешательства, минимальная кровопотеря (5–10 мл), снижение выраженности послеоперационного спаечного процесса, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости антибактериальной терапии. После лазерной лапароскопической вапоризации беременность наступает у 60% больных с СПКЯ (U. Herrmann, 1992). Применение различных видов лазеров, по данным J. Daniell, W. Miller (1994), для пункционного выпаривания при СПКЯ приводило к наступлению беременности у 56% пациенток в течение 6 мес. После операции. R. Lueken (1992), воздействуя на переднюю и заднюю поверхности яичника приблизительно в 12 точках неодимовым АИГ-лазером в контактном режиме, отмечал наступление беременности у 50% женщин в течение 1 – 6 мес. После лапароскопической лазерной вапоризации. В.И. Кулаков (1995) использовал для вапоризации аргоновый лазер и отмечал наступление беременности у 46,6% больных.

Продолжительность периода после операции, при котором сохраняется овуляция, различна. Однако, по данным В.И. Кулакова (1995), отдаленные результаты наблюдений (до 10 лет) убедительно свидетельствуют о том, что нормализация менструального цикла и наступление беременности имеют место в первые 8–12 мес. После оперативного вмешательства.

Т.Д. Гуриев и соавторы (1997) для лечения СПКЯ использовали метод эндотермокоагуляции. Электрод с рабочей поверхностью 5*15 мм вводили перпендикулярно к яичнику радиально на глубину 7–10 мм; температура рабочей поверхности – 120 °С, длительность коагуляции 10 – 15 с, в среднем 8–12 манипуляций с отверстиями на расстоянии 10 – 12 мм друг от друга. Длительность операции составляет 20 – 35 мин, осложнений во время и после операции не отмечено. Через 1– 2 мес. Овуляторный цикл восстановился у 88,9% больных. На протяжении 7 мес. После лапароскопии беременность наступила у 53%, 12 мес – у 79% женщин. По данным Т.А. Бережной (1998), у больных, страдающих СПКЯ, с успехом применяют эндоскопическую микрорезекцию яичников. Во время лапароскопии производят клиновидное иссечение яичников в трех зонах с удалением клина размерами 1,0х0,5х0,8 см ножницами через троакар диаметром 11 мм. Гемостаз осуществляют электрокоагулятором. Автор отмечает восстановление овуляции и менструальной функции у 88% женщин, наступление беременности – у 60% на протяжении 1 года после операции.