Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Введение

 

Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием у женщин остается рак яичников. Проблема этой онкологической патологии очень трудна и важна, и поэтому широко обсуждается не только онкогинекологами, но и специалистами других областей медицины.

Опухоли яичников занимают второе место по частоте новообразований женских половых органов. Они встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет. В последние годы отмечается снижение возраста среди пациенток с опухолями яичников. Среди 681 обследованной девочки у 17 отметила антенатальное, а у 6 - постнатальное установление диагноза опухоли яичников у новорожденных. Среди новообразований яичников превалируют доброкачественные формы (75-80%), злокачественные составляют около 20-30%. Смертность же от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте.

По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9%. Эпидемиологические исследования показывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников. Заболеваемость злокачественными опухолями яичников в Российской Федерации достигает 16,4, а летальность - 8,2 на 100 000 чел. женского населения. Пятилетняя выживаемость составляет всего 30%, что обусловлено поздним выявлением заболевания.75% больных злокачественными опухолями яичников поступают в онкологические учреждения, имея III или IV стадии заболевания. Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.

Анализ историй болезней показывает, что злокачественные опухоли яичников чаще возникают у женщин с ранним менархе и поздней менопаузой (длительный репродуктивный период жизни), поздним началом половой жизни или полным ее отсутствием, небольшим числом родов, наличием преморбидного фона в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза.

Одной из причин опухолей репродуктивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэндокринной регуляции, что было доказано экспериментально. Дисгормональная природа опухолей яичников связана с первичным ослаблением функции яичников, которая сопровождается снижением уровня овариальных эстрогенов, что влечет за собой компенсаторное увеличение уровня гонадотропинов гипофиза. В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает вначале диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеток эпителия, которая может закончиться образованием опухоли. Среди других этиологических факторов развития опухолей яичников немаловажную роль играют наследственные и внешние факторы

Основные причинами роста заболеваемости:

общие факторы: влияние окружающей среды, питание, социально-экономические условия, генетическая предрасположенность;

изменение репродуктивного статуса: повышение возраста первой беременности, снижение числа беременности, снижение сроков лактации, увеличение периода активности яичника.

В последнее время широко обсуждается вопрос о наследственной форме рака яичников. Естественно, эти формы встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственными формами страдают только 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников и рака молочной железы. К ним относятся онкогены BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данных генов к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70%. Не без основания ряд авторов предлагает, учитывая такую высокую вероятность развития данной онкологической патологии, проводить у этой группы женщин профилактическое удаление придатков после завершения репродуктивного возраста.

Классические источники происхождения опухолей:

1. нормальные компоненты яичника;

2. эмбриональные остатки;

3. постнатальные разрастания и гетеротопии.

Морфология опухолей яичников.

Морфология опухолей яичников весьма разнообразна. Это обусловлено в первую очередь тем, что яичники, в отличие от других органов, состоят не из двух компонентов - паренхимы и стромы, а из многих элементов различного гистогенеза. Выделяют много вариантов ткани, обеспечивающих основные функции этого органа: созревание половых клеток и выработку половых гормонов (покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клетки, тека-ткань, хилюсные клетки, соединительная ткань, сосуды, нервы и т.д.).

В происхождении опухолей яичников немаловажную роль играют рудименты, сохранившиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастании, подверженных метаплазии и параплазии, в частности из эпителия маточных труб и матки, который может имплантироваться на поверхности яичника. Ряд опухолей яичника развиваются из эпителия, который способен к погружному росту, из него образуются опухоли полового тяжа: гранулезоклеточные опухоли, текомы, из остатков мужской части гонады андрогенпродуцирующие опухоли (андробластомы).

Форма и величина опухолей яичника весьма разнообразны и зависят как от строения, так и от характера роста опухоли.

Например, простые серозные однокамерные кисты редко достигают больших размеров, и, наоборот, все большие овариальные кисты яичника обычно состоят из нескольких камер. Однокамерные кисты обычно прощупываются в форме шаровидных опухолей туго-эластической консистенции, в то время как многокамерные кисты могут иметь различную консистенцию и неравномерное выпячивание отдельных камер, определяемых ощупыванием.

Большинство опухолей яичника имеет так называемую ножку опухоли, которая бывает различной толщины и длины. Ножка образуется за счет растянутых связок яичника (собственной связки яичника и воронко-тазовой) и фаллопиевой трубы, которая в таких случаях обычно распластана по поверхности опухоли.

Характер роста опухоли яичника зависит в основном от строения опухоли. Доброкачественные опухоли, например фибромы, дермоиды, растут, как правило, медленно, редко достигая больших размеров, в то время как злокачественные развиваются чрезвычайно быстро, прорастают капсулу и дают обширную диссеминацию по брюшной полости.

Среди доброкачественных опухолей яичника чаще всего встречаются кисты яичников, которые могут превращаться в истинные злокачественные опухоли (малигнизироваться). Чаще всего злокачественному превращению подвергаются эпителиальные опухоли яичника - серозные (папиллярные) кисты и псевдомуцинозные кисты. Нет другого органа в брюшной полости, кроме яичника, в котором развивались бы столь разнообразные опухоли.

Зависит это от того, что в строении яичника участвуют разнообразные ткани и различные эмбриональные включения. Столь большое разнообразие опухолей не позволяет разработать для них рациональную классификацию.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников:

Раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокрин-ным нарушениям.

Группы риска.

1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.

2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).

3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.

4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.

5. Женщины у которых рак молочной железы.

Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно.

6. Женщины у которых была патологическая беременность.

II. Этиология и патогенез

 

Этиология и патогенез еще недостаточно изучены. Однако основное место отводится регулирующей системе: гипоталамус-гипофиз-яичники. Большое значение отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета. Обсуждается вопрос о наследственном генезе рака яичников. Естественно, такие случаи встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственные формы обнаруживают только у 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников. При доброкачественных опухолях яичника обнаружено угнетение Т-клеточного иммунитета, при злокачественных - подавление клеточного иммунитета с изменениями в гуморальном звене иммунитета. Женщины с опухолями яичников нередко страдают длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными процессами в придатках матки.

III. Особенности патогенеза

 

Особенности патогенеза:

1. Гормональные изменения гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ

2. Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.

3. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др.), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!).

4. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии.

5. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия.

6. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.

7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников.

8. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации.

9. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.

Стадии болезни.

1 стадия - опухоль ограничена яичником

1а - капсула интактна, один яичник

1б - оба яичника, капсула интактна

1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия - распространение опухоли на малый таз.

2а - матка, трубы

2б - другие ткани таза

2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы

3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см

3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.

 

Переходноклеточные опухоли

 

Переходно-клеточные опухоли - новообразования из эпителиальных клеток, имеющих сходство с переходным эпителием урогенитального тракта. Выделяют два типа переходно-клеточных новообразований яичников: опухоль Бреннера и переходно-клеточный рак, не имеющий в качестве фона доброкачественные или пограничные опухоли Бреннера.

А). Опухоль Бреннера - новообразование, встречающееся чаще всего во второй половине жизни, хотя микроскопические очаги опухоли Бреннера можно обнаружить в яичниках и более молодых женщин.

Доброкачественная опухоль Бреннера составляет 1-2% от находок всех новообразований яичников. Размеры этого, нередко двустороннего, поражения варьируют от мельчайших до огромных (диаметром 20-30 см).

Макроскопически представляет собой плотный, четко очерченный узел с мелкобугристой поверхностью. На разрезе обнаруживаются волокнистая ткань серовато-белого или серовато-желтого цвета, мелкие или крупные кисты, а также отложения солей кальция.

Под микроскопом опухоль Бреннера обладает бифазным характером гистологической дифференцировки. Строма, напоминающая фиброму яичника, может быть представлена клетками с обильной цитоплазмой, содержащей липиды. Возможно, эти клетки продуцируют стероидные гормоны, определяющие характерный для этой опухоли эстрогенный или андрогенный эффект. В строме расположены гнезда клеток, имеющие разную форму и величину. В периферических отделах таких гнезд клетки имеют мелкие размеры, базалоидную дифференцировку, формируют "частокол". В центральных отделах гнезд клетки полигональные, с четкими границами. Большинство их овальных ядер содержат продольные щели, придающие ядрам вид кофейных зерен. В цитоплазме клеток и вне их можно увидеть скопления эозинофильного гиалиноподобного вещества. Практически во всех крупных эпителиальных гнездах можно видеть полости, возникшие в результате как распада опухолевых клеток, так и их железистой трансформации. Иногда полости достигают крупного размера и имеют вид кист, выстланных однослойным призматическим, нередко реснитчатым эпителием. Доброкачественная опухоль Бреннера может подвергаться регрессу. Тогда в ее строме появляются обширные отложения солей кальция, эпителиальные гнезда замещаются фиброзной тканью и вся опухоль может принять вид фибромы с единичными атрофичными эпителиальными гнездами.

Пограничная опухоль Бреннера (син. атипически пролиферирующая опухоль Бреннера) встречается крайне редко. Макроскопически представляет собой кистозно-солидное образование, иногда достигающее диаметра 15 см и более. На разрезе в кистозных полостях обнаруживаются полиповидные узлы. Под микроскопом строение этих опухолей отражает пролиферативные изменения в доброкачественной опухоли Бреннера, в результате которых происходят рост и слияние эпителиальных гнезд, а также формирование железистых структур, кист, но чаще всего - сосочков. Паренхима опухоли напоминает переходно-клеточную папиллому мочевого пузыря с пролиферацией уротелия или переходно-клеточный рак. В ней четко проявляются признаки внутриклеточного слизеобразования и эпидермизации.

Злокачественная опухоль Бреннера поражает пожилых женщин, которые жалуются в менопаузе на кровянистые выделения. У 12% больных опухоль бывает двусторонней, реже сочетается с раком иного гистогенеза в противоположном яичнике. Такая опухоль имеет солидно-кистозную структуру. Кисты, преимущественно мелкие, содержат полиповидные или солидные узлы. В этой опухоли сочетаются в различных соотношениях элементы переходно-клеточного рака, часто со слизеобразованием, и плоскоклеточного рака.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагалищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

Переходно-клеточный рак диагностируется в том случае, когда паренхима опухоли целиком представлена эпителием переходного типа и абсолютно исключено сочетание этого рака с опухолью Бреннера. В таком случае можно обнаружить все структуры, встречающиеся в аналогичном раке мочевого пузыря.

 

Эндометриоидные опухоли

 

А). Доброкачественные эндометриоидные опухоли - чрезвычайно редкие новообразования, и их диагностика сопряжена с большими сложностями. Считается, что в таких опухолях не должно быть цитогенной стромы. В противном случае процесс расценивается как эндометриоз. С другой стороны, железистый эпителий эндометрия лишен таких специфических черт, которые позволили бы идентифицировать его без цитогенной стромы. По этой причине некоторые исследователи считают, что простых эндометриоидных, например муцинозных, кист попросту не существует.

Легче ставится диагноз эндометриоидной цистаденопапилломы и эндометриоидной аденофибромы. Обе они не имеют каких-либо специфических макроскопических признаков. Под микроскопом эндометриоидная цистаденопапиллома представлена кистозно-расширенными железами и сосочками эндометриоидного типа с тонкими прослойками стромы между ними, а в эндометриоидной аденофиброме железы разделены широкими прослойками стромы. И в том, и в другом случае строма представлена веретеновидными миофибробластоподобными клетками и может быть склерозированной. Непосредственно под эпителием ее узкий слой включает клетки с широкой, светлой цитоплазмой, содержащей липиды. Эти клетки напоминают элементы лютеинизированной стромы.

При всех доброкачественных эндометриоидных опухолях могут появляться признаки плоскоклеточной дифференцировки. В плоскоэпителиальных структурах иногда встречается некроз, который может сопровождаться появлением гигантских клеток инородных тел.

Пограничные эндометриоидные опухоли (син. эндометриоидные новообразования низкого злокачественного потенциала) также встречаются редко. Обычно это односторонний процесс, опухолевые узлы могут достигать 10 - 15 см в диаметре. Их поверхность, как правило, гладкая, на разрезе ткань имеет губчатый вид или содержит мелкие кисты. В ряде случаев опухоль выглядит как многокамерная киста с сосочковыми разрастаниями по внутренней поверхности. Клиническое течение таких новообразований с минимальными признаками инвазии относительно благоприятное.

Под микроскопом картина напоминает разные формы гиперплазии эндометрия, чаше всего опухоли, сходные с эндометриоидной цистаденофибромой, обладающей беспорядочным расположением железисто-тубулярных и мелких кистозных структур, а также "исчезновением" стромы между железами. Указанные железы могут формировать криброзные структуры. Иногда встречаются зоны с плоскоклеточной дифференцировкой или тенденцией к ее развитию. Эпителиоциты полиморфны, их ядра резко увеличены, имеют везикулярный вид.

Б). Злокачественные эндометриоидные опухоли.

Эндометриоидный рак встречается у женщин 40-60 лет. Примерно в 1/3-1/2 случаев он сочетается с синхронно или метахронно развивающимся раком эндометрия или эндометриозом.

Макроскопически вид эндометриоидного рака мало специфичен. Чаще всего это односторонние кистозно-солидные опухоли с сосочковыми разрастаниями на внутренней поверхности, иногда заполненное сероватыми массами разной консистенции. Характерно возможное сочетание опухоли с очагами эндометриоза, но следует помнить, что эндометриоз может наблюдаться при многих новообразованиях яичника.

Под микроскопом типичный эндометриоидный рак яичника представлен меткими тубулярно-кистозными структурами, выстланными одним или несколькими слоями высокого призматического эпителия с крупными округлыми гиперхромными ядрами. Ядра имеют парабазальную локализацию, цитоплазма эпителиоцитов эозинофильная, светлая, на апикальной поверхности клеток много ворсинок. Эти клетки дают положительную реакцию на виментин и цитокератины 1, 5, 10 и 14. Кроме того, на поверхности клеток или в просвете желез видна слизь. Встречаются широкие сосочки, обладающие фиброзированной стромой. Выстилку сосочков пронизывают железистые отверстия. Иногда в комплексах раковой паренхимы обнаруживаются скопления клеток, секретирующих слизь и местами имеющих вид бокаловидных клеток. Строма эндометриоидного рака часто содержит клетки типа миофибробластов и скопление лютеинизированных клеток. Существует и множество других гистологических типов эндометриоидного рака: с плоскоклеточной метаплазией, секреторной активностью, сертолиомоподобной дифференцировкой, а также с оксифильными, реснитчатыми и нейроэндокринными клетками.

Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности. Эта опухоль может иметь вид четко отграниченного узла, но часто представлена червеобразными узлами, пронизывающими миометрии, или множественными узлами. В ряде случаев такое новообразование выступает в полость матки в виде полипа.

Под микроскопом строение опухоли почти такое же, как стромального узелка. Главным отличием от последнего является инвазивный характер роста, при котором элементы опухоли обнаруживаются в просвете кровеносных и лимфатических сосудов. Клеточная атипия выражена незначительно, а митотическая активность варьирует, чаще она низкая (три и менее фигур митоза в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа). Прогноз при этой форме относительно благоприятный.

Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности может иметь вил множественных узлов, полиповидных масс или диффузно прорастать миометрии. Часто определяются очаги некроза и кровоизлияний. Прогноз крайне неблагоприятный.

Под микроскопом опухоль состоит из округлых или овальных клеток с умеренным полиморфизмом, то более, то менее значительным гиперхроматозом ядер. В 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа наблюдается 10 фигур митоза и более. Характерным признаком является нарушение строения сосудистого компонента - сосуды становятся малочисленными и менее мономорфными. Выражена инвазия, в частности прорастание опухолевой ткани в лимфатические сосуды и вены. Из-за крайне неспецифического вида, который могут приобретать опухолевые клетки при этой форме, ее рекомендуется называть недифференцированной саркомой эндометрия.

Аденокарцинома - злокачественная опухоль (рак), исходящая из железистого эпителия и образованная его малигнизированными (злокачественными) клетками. Встречается во всех органах, в состав которых входит железистый эпителий. похожа на аденому, отличия - атипизм клеток эпителия: различная форма, гиперхромность ядер, инвазивный рост, утрата базальной мембраны.

Данный термин также применяется для описания опухолей, затрагивающих в процессе своего роста железы человека. Эти опухоли могут быть дополнительно классифицированы в соответствии с веществами, которые они вырабатывают, например: слизисто-секреторная (mucus-secreting) и серозная аденокарцинома (serous adenocarcinoma). Также их можно классифицировать по микроскопическому расположению в них клеток, например: сосочковая (папиллярная) (papillary) и фолликулярная аденокарцинома (follicular adenocarcinoma). Опухоль может быть твердой или содержать цисты (цистаденокарцинома (cystadenocarcinoma)). Каждый внутренний орган человеческого тела может поражаться этой опухолью, при этом наблюдается множество их гистологических типов; например, яичники могут поражаться как муцинозной, так и серозной цистаденокарциномой. Виды аденокарцином:

а) ацинарная - преобладание ацинарных структур

б) тубулярная - преобладание трубчатых образований

в) сосочковая - представлена атипичными сосочковыми разрастаниями.

 

Светлоклеточные опухоли

 

Светлоклеточные опухоли (син. мезонефромы) встречаются редко. Они часто сочетаются с эндометриозом. Полагают, что они развиваются из мюллеровского эпителия.

А). Доброкачественные и пограничные варианты опухолей характеризуются обычно односторонним поражением. Первые из них представляют собой аденофибромы с железисто-кистозными структурами. В этих структурах опухолевые клетки имеют кубическую форму, светлую цитоплазму, содержащую гликоген, и напоминают клетки почечно-клеточного рака. Встречаются элементы типа "обивочных гвоздей" со скудной цитоплазмой и крупными ядрами, вдающиеся в просвет желез. Местами выстилка желез уплощена.

Пограничные типы светлоклеточных опухолей отличаются лишь более развитыми эпителиальными структурами и более крупными ядрами опухолевых клеток. Иногда встречаются мелкие "россыпи" желез, беспорядочно лежащих в строме, и эти участки расцениваются как переход в рак.

Б). Светлоклеточный рак имеет вид кистозно-солидной опухоли. В отличие от доброкачественных вариантов, он может быть двусторонним. Эта опухоль метастазирует во многие внутренние органы, прогноз у нее плохой. Под микроскопом паренхима светлоклеточного рака может быть представлена мелкими железами, кистами, сосочками и солидным компонентом.

Сосочки имеют характерный вид, они тонкие, обильно ветвящиеся и обладают гиалинизированными стержнями. Светлые и полигональные раковые клетки с эксцентрично расположенными ядрами могут встретиться в составе любых структур. Клетки же вида "обивочных гвоздей" обычно покрывают сосочки. На апикальных концах этих клеток, а также в просвете желез и кист определяется слизь. Кое-где могут обнаруживаться псаммомные тельца.

Иногда в строме светлоклеточного рака наблюдается обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, придающая опухоли некоторое сходство с дисгерминомой. Светлоклеточный рак часто сочетается с аденофибромой яичника, пограничными светлоклеточными опухолями и эндометриоидным раком.

 

Текома

 

Текаклеточная опухоль возникает из текаткани яичника и относится к эстрогенпродуцирующим новообразованиям. Текомы составляют 3,8% всех новообразований яичника. Течение заболевания мало чем отличается от проявления гранулезоклеточной опухоли. Текомы возникают в пожилом возрасте (6О лет и старше). В основном опухоли бывают односторонними. Размеры их колеблются от небольших до головки новорожденного. Форма опухоли округлая или овальная, консистенция плотная. Характерным для этой опухоли является асцит, который может возникнуть как при доброкачественном, так и при злокачественном течении заболевания. Злокачественное течение текомы чаще наблюдается в молодом возрасте. Срочное морфологическое исследование во время хирургического вмешательства позволяет правильно определить характер опухоли у большинства больных и решить вопрос об объеме операции.

Текома возникает в периодах пери - и постменопаузы, однако примерно у 10% больных она встречается до 30 лет. Клинически эта опухоль проявляет себя маточными кровотечениями, возможно ее сочетание с асцитом. Опухоль, как правило, односторонняя. Макроскопически текома представляет собой плотные узлы, иногда на ножке. Размеры узлов варьируют от 2-3 до 25-30 см в диаметре. На разрезе они желтые или серовато-желтые, дольчатые, содержат кисты с гладкими внутренними стенками. В отдельных случаях определяются очаги некроза и кровоизлияний. Под микроскопом клетки текомы напоминают интерстициальные элементы яичника. Они овальные или округлые, иногда обладают плохо очерченными границами. У них развитая, бледная цитоплазма, с многочисленными вакуолями, которая содержит разное количество включений жира. Фигуры митоза обычно отсутствуют или их очень мало. Опухолевые клетки формируют пучки или муаровые структуры. В строме текомы часто определяются отложения гиалина и солей кальция, иногда очаги миксоматоза.

Лютеинизированная текома наряду с признаками типичной текомы или фибромы яичника имеет округлые четко очерченные очаги стероид-продуцирующих клеток. Указанные клетки обладают развитой эозинофильной зернистой цитоплазмой, а также округлыми ядрами. В отдельных случаях их цитоплазма содержит кристаллы Рейнке. Такой вариант опухоли называют стромальной лейдиео-клеточной опухолью. Лютеинизированная текома встречается у более молодых пациенток, нежели обычная текома, и может проявиться гиперандрогенными биохимическими синдромами без признаков маскулинизации.

 

Фиброма яичника

 

Фиброма яичника - доброкачественная опухоль, развивающаяся из его стромы. Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, иногда инкрустирована солями кальция, с узловой или гладкой поверхностью. Размеры опухоли варьируют от микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Цвет опухоли белый, при некрозе буро-красный. Опухоль имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания. Обычно фиброма яичника возникает у женщин в возрасте 40 - 50 лет. Наиболее характерно для этой группы опухолей появление асцита. Иногда при фиброме яичника одновременно с асцитом наблюдаются гидроторакс, анемия (триада Мейгса). Причины возникновения асцита и гидроторакса неизвестны. Однако предполагают, что асцит образуется вследствие проникновения транссудата из фибромы яичника, так как опухоль капсулы не имеет. Появление гидроторакса, повидимому, обусловлено проникновением асцитической жидкости через межклеточные щели диафрагмы. Фибромы яичника у некоторых больных сочетаются с миомой матки. Диагноз обычно ставится при микроскопическом исследовании удаленной опухоли.

Стромальная лютеома - небольшая опухоль, которая обычно встречается в постменопаузальном периоде жизни. Она сопровождается явлениями гиперэстрогенемии, в связи с чем возможно развитие гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений. Это преимущественно односторонняя опухоль, которая не превышает 3 см в диаметре и имеет вид четко очерченного узла. На разрезе ткань опухоли имеет серовато-желтый цвет и очажки красноватого или коричневатого оттенка. Опухоль менее 0,5 см в диаметре следует расценивать как узелковый гипертекоз. Под микроскопом узел лютеомы построен из лютеиновых клеток, лежащих диффузно или группами. У них небольшие округлые ядра с одним круглым ядрышком и развитая эозинофильная цитоплазма, содержащая включения липохрома и небольшое количество жира.

Фибросаркома - фибробластическая опухоль, которая в типичных случаях содержит больше четырех фигур митоза на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа, а также характеризуется значительной ядерной атипией. Она чаще встречается у пожилых женщин в виде одностороннего крупного новообразования, имеющего на разрезе солидную консистенцию, очаги кровоизлияний и некроза

Гинаидробластома

 

Гинаидробластома содержит высокодифференцированные структуры гранулезоклеточной опухоли и опухоли из клеток Сертоли-Лейдига. Для верификации этой формы необходимо, чтобы объем каждого компонента составлял не менее 10% от всего объема новообразования. Течение опухоли доброкачественное, прогноз благоприятный.

 

IV. Герминогенные опухоли

 

Герминогенные опухоли составляют примерно 30% от всех первичных новообразований яичников. Они представлены широким спектром новообразований, происходящих из герминогенных клеток и включающих в себя: недифференцированные опухоли; формы, напоминающие неэмбриональные структуры; опухоли, содержащие зрелые и незрелые производные одного или более эмбриональных листков или единственного, исключительно мезодермального, листка.

 

Дисгерминома

 

Дисгерминома (семинома яичника) - злокачественная опухоль яичника, в связи с выраженным сходством с соответствующей тестикулярной опухолью. Дисгерминомы составляют около 1-2% опухолей яичников, наиболее часто выявляются в возрасте от 10 до 30 лет, примерно в 5% случаев до 10 лет и очень редко после 50 лет. Дисгерминома составляет около 3% среди злокачественных опухолей. Дисгерминома представляет собой самую частую злокачественную опухоль при беременности. Состоит из клеток, морфологически сходных с примордиальными фолликулами.

Считают, что дисгерминомы происходят из первичных герминогенных элементов. В норме к моменту рождения все половые клетки находятся в составе примордиальных фолликулов, половые клетки, не образующие фолликулов, погибают. Если этого не происходит, то половые клетки приобретают способность к бесконтрольной пролиферации и дают начало опухоли.

Дисгерминома возникает у подростков и молодых женщин при общем и генитальном инфантилизме с поздним менархе. Часто наблюдаются аномалии наружных половых органов. Опухоль, как правило, односторонняя. Двусторонняя дисгерминома нередко сочетается с гонадобластомой.

Типичная дисгерминома представлена солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой. Опухоль может достигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника, дисгерминома при небольших узлах имеет различную консистенцию.

На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с розовым оттенком. Большие опухоли обычно пестрые из-за кровоизлияний и очагов некроза различной давности. Клинические проявления не имеют специфических признаков. Гормональная активность дисгерминоме не свойственна.

Жалобы больных неспецифические, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, дизурические явления, слабость, сонливость, утомляемость, нередко нарушен менструальный цикл: длительная аменорея может сменяться маточными кровотечениями. Дисгерминома склонна к быстрому росту, метастатическому распространению и прорастанию в соседние органы.

Метастазирование обычно происходит лимфогенным путем с поражением лимфатических узлов общей подвздошной артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатических узлов. Гематогенные метастазы встречаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костях. Проявления метастазов дисгерминомы сходны с картиной первичной опухоли.

Диагноз устанавливается на основании клинического течения заболевания, данных двуручного гинекологического исследования, УЗИ с ЦДК и морфологического исследования удаленного макропрепарата. При гинекологическом исследовании опухоль располагается обычно позади матки, чаще односторонняя, округлая, с нечеткими контурами, плотная, бугристая, величиной от 5 до 15 см (чаще достигает больших размеров), в начальной стадии подвижная, безболезненная.

Большую помощь оказывает УЗИ с ЦДК. На эхограммах опухоль имеет эхопозитивное средней эхогенности, часто дольчатое строение. Внутри новообразования нередки участки дегенеративных изменений, контуры неровные, форма неправильная.

При допплерометрическом исследовании определяются множественные участки васкуляризации как по периферии, так и в центральных структурах опухоли: с низким индексом резистентности (ИР ниже 0,4).

Лечение дисгерминомы только хирургическое с последующей лучевой терапией. Целесообразно использовать лапаротомический доступ. При односторонней опухоли, без признаков распространения за пределы пораженного яичника у молодых женщин, планирующих иметь в дальнейшем детей, можно ограничиться удалением придатков матки пораженной стороны. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками, удаляют сальник. Во время операции нельзя нарушать целостность капсулы, поскольку это значительно ухудшает прогноз.

При распространении опухоли за пределы яичника показана более радикальная операция - удаление матки с придатками и сальника с последующей рентгенотерапией. Увеличенные лимфатические узлы подлежат удалению, а их область - рентгенотерапии. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. Чистые формы дисгермином высоко чувствительны к лучевой терапии, что и определяет относительно благоприятный прогноз заболевания.

При правильном лечении возможно полное выздоровление. В настоящее время 5-летняя выживаемость больных с односторонней инкапсулированной дисгерминомой без метастазов достигает 90%. В прогностическом плане неблагоприятны метастазы и прорастание за пределы яичника, большие размеры и двусторонняя локализация дисгерминомы.

Опухоль желточного мешка

 

Опухоль желточного мешка (син. опухоль эндодермального синуса) обычно встречается у 20-30-летних женщин, хотя может поражать и детей в первой декаде жизни. Макроскопически опухоль представляет собой крупное новообразование со средним диаметром узла 15 см и гладкой наружной поверхностью. На разрезе ткань имеет солидно-кистоэное строение, определяются ее рыхлая консистенция, серовато-желтый цвет, многочисленные зоны некроза и кровоизлияний. Иногда поверхность разреза может иметь вид пчелиных сот. Опухоль почти всегда односторонняя, хотя в небольшом числе случаев в противоположном яичнике определяются очаги зрелой тератомы. Опухоль желточного мешка широко метастазирует.

Под микроскопом опухоль отличается чрезвычайно пестрым строением, отражающим разные стадии развития экстраэмбриональных структур и начало формирования мезодермы (элементов желудочно-кишечного тракта и печени). Ее паренхима состоит из множества эпителиальных комплексов, большая часть которых обладают ретикулярным строением с сетевидными полостями, между которыми лежат солидные пласты. Основная масса опухолевых клеток имеет светлую цитоплазму, гиперхромные ядра и крупные ядрышки. Они дают положительную реакцию на альфа-фетопротеин и альфа-1-антитрипсин. В цитоплазме и вне клеток определяются эозинофильные капли, а также ШИК (РА5) - положительные гиалиноподобные шары. В просвет кист вдаются единичные сосочки, в стромальных стержнях которых видны крупные сосуды. Сосочки покрыты клетками разной формы и величины: цилиндрическими, кубическими, уплощенными, а также клетками в виде "обивочных гвоздей". Строма опухоли может быть миксоматозной, напоминая эмбриональную мезенхиму.

Другая разновидность микроскопических структур в опухоли желточного мешка - это так называемые поливезикулярно-желточные структуры. Они представлены множеством везикулярных структур, лежащих в рыхлой мезенхиме. Каждый пузырек может быть перехвачен асимметричной перетяжкой, разделяющей его на две части. Крупная его часть обычно выстлана уплощенными клетками, меньшая - высоким эпителием.

 

Эмбриональный рак

 

В яичнике эта форма герминогенных опухолей встречается очень редко. Поражаются лица в возрасте 4-38 лет. Макроскопически представляет собой узлы с гладкой поверхностью, до 20 см в диаметре, мягкие на ощупь. На разрезе обнаруживается ткань солидной консистенции с кистами, заполненными слизью, а также очагами некроза и кровоизлияний. Опухоль имеет обычно одностороннюю локализацию. Под микроскопом в железистых, тубулярных, папиллярных и солидных структурах опухолевой паренхимы определяются крупные клетки с амфофильной цитоплазмой и хорошо выраженными клеточными границами, формирующие солидные гнезда или выстилающие железы и сосочки. Ядра клеток везикулярные, округлые, с толстой мембраной и крупными ядрышками. Попадаются гиалиновые шары и единичные клетки синцитиотрофобласта. Характерна положительная реакция на цитокератины, плацентарную щелочную фосфатазу, иногда альфа-фетопротеин.

 

Полиэмбриома

 

Встречается редко, у детей или молодых женщин. Макроскопически: видны красновато-коричневые узлы мягкой консистенции, на разрезе губчатые, с микрокистами, местами с кровоизлияниями. Опухоль злокачественная, склонная к метастазированию. Под микроскопом: опухоль представлена множеством мелких комплексов, напоминающих ранний эмбрион с зародышевым диском, амнионом, желточным мешком, элементами хориона. Строма между указанными комплексами отечная, редко фиброзная. Небольшая часть опухоли может быть представлена элементами тератом или опухоли желточного мешка.

 

Хориокарцинома

 

Состоит из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов и в яичнике развивается из клеток герминального происхождения. Опухоли встречаются в препубертатном периоде, вызывая развитие клинической картины преждевременного полового созревания, а в старшем возрасте сопровождаются нерегулярными маточными кровотечениями, быстрым увеличением молочных желез и секрецией молозива. В плазме крови определяется повышенное содержание хорионического гонадотропина, планцентарного лактогена, эстрогенов, андрогенов и прогестерона. Опухоль высокозлокачественна, и длительность заболевания составляет от нескольких недель до 1 года. Смерть наступает от метастазов в легкие или другие органы. Интенсивная химиотерапия в некоторых случаях приводит к ремиссии заболевания.

Хориокарцинома в изолированном виде в яичнике встречается крайне редко. Чаще она проявляется как один из компонентов других герминогенных опухолей, хотя существуют редкие типы трофобластических опухолей яичника, возникающих из очагов эктопической яичниковой беременности. Хориокарцинома возникает у детей и женщин молодого возраста. Из-за продукции хорионического гонадотропина она может проявиться ранним половым созреванием у детей, менструальными нарушениями, набуханием молочных желез. У взрослых женщин хорикарцинома яичника иногда сопровождается андрогенным эффектом. Под микроскопом опухоль состоит из клеток цито - и синцитиотрофобласта, иногда с примесью промежуточного трофобласта, часто среди расширенных сосудов синусоидного типа. Эти клетки дают положительную реакцию на хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген. Дифференцировать такую опухоль следует от метастаза хориокарциномы из матки и очагов внематочной, особенно овариальной, беременности.

 

Тератомы яичников

В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые и незрелые (тератобластома). Зрелая тератома подразделяется на солидную (без кист) и кистозные (дермоидная киста).

Выделяют и монодермальные (высокоспециализированные) тератомы - струму яичника и карциноид яичника, их строение идентично обычной ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам.

Зрелая кистозная тератома является одной из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте, опухоль может встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о ее тератогенном происхождении. Зрелая тератома встречается в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном периоде (как случайная находка). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Этим определяется термин "дермоидная киста". Опухоль является однокамерной кистой (редко наблюдается многокамерное строение), всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. В структуру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок.

Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Зрелые тератомы могут иметь нетипичное внутреннее строение. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев опухоль имеет плотное внутреннее строение, иногда полностью однородное, хотя внутри опухоли нередко визуализируются небольшие гиперэхогенные штриховые включения, реже тонкие длинные линейные включения. В ряде случаев за мелкоштриховыми включениями визуализируется слабый эффект усиления - "хвост кометы". Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. Полиморфизм внутреннего строения опухоли нередко создает сложности в трактовке эхографических картин.

При ЦДК в зрелых тератомах практически всегда отсутствует васкуляризация, кровоток может визуализироваться в прилегающей к опухоли ткани яичника, ИР находится в пределах обычных значений - 0,4.

В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тератом после применения УЗИ возможно использовать РКТ. При лапароскопии дермоидная киста имеет неравномерный желтовато-белесоватый цвет, при пальпации манипулятором консистенция плотная. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно располагающихся в маточно-прямо-кишечном пространстве. Ножка дермоидной кисты обычно длинная, тонкая, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния.

Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток перименопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена. Прогноз благоприятный.

А). Дермоидная киста яичника.

Дермоидная киста яичника относится к зрелым тератомам и среди опухолей яичников встречается у 8% больных. Наиболее часто опухоль встречается в возрасте 20 - 40 лет. Общее состояние больной нарушается редко. Иногда отмечаются боли или чувство тяжести внизу живота, которые возникают при больших размерах опухоли.

Дермоидная киста - одностороннее, реже двустороннее образование серовато-беловатого цвета с гладкой поверхностыо обладает большой по. подвижностыо за счет длинной ножки, что создает благоприятные условия дня ее перекрута. Рост кисгы медленный, обычно она не достигает больших размеров. При пальпации определяются участки эластической консистенции, которые чередуются с более плотными. Киста располагается нередко в переднем своде. На разрезе дермоидная киста представляет собой тонкостенное образование, содержащее сало, волосы, зачатки глаз. Внутренняя поверхность гладкая, в одном из участков обнаруживается выступ - паренхиматозный бугорок, в котором нередко находят зрелые ткани и рудиментарные органы (зубы, кости и др.). Микроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кисты или не имеет эпителия, или покрыта цилиндрическим однослойным мерцательным эпителием. Головной бугорок покрыт кожей с волосами и сальными железами. Под кожей находятся слой жировой ткани и плотная соединительная ткань с различными включениями.

Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, а нередко встречаются и хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. При микроскопическом исследовании определяются ткани эктодермального происхождения - кожа, элементы невральной ткани - глия, нейроциты, ганглии.

Симптоматика дермоидных кист мало отличается от симптоматики доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Общее состояние женщины, как правило, не страдает. Иногда появляются дизурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика "острого живота", требующая экстренного оперативного вмешательства.

Относительно редким аутоиммунным осложнением зрелых тератом яичника является анемия. Ее развитие связывают с кроветворной тканью в структуре опухоли, вырабатывающей антигенно-измененные эритроциты. В подобных случаях после удаления опухоли наступает полное выздоровление.

Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.

Зрелая солидная тератома - относительно редкая опухоль яичников, встречается в основном у детей и молодых женщин. Большинство зрелых тератом содержит опухолевые элементы незрелых тканей, и по этому признаку их относят к злокачественным опухолям. Солидные тератомы целиком состоят из зрелых тканей, они доброкачественные и имеют благоприятный прогноз. Дифференцировать опухоль позволяет только широкое гистологическое исследование.

Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исследования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии. При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы составляет от 5 до 15 см.

Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм). Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень.

Б). Незрелая тератома.

Незрелая тератома характеризуется наличием элементов с более низкой дифференциацией, чем у зрелых. Они представляют собой переходную стадию к тератобластомам. Эта форма опухоли чаше подвергается злокачественному превращению. Обнаружение подвижной кисты яичника, располагающейся кпереди от матки, обычно наводит на мысль о возможности дермоидной кисты. Диагноз подтверждается во время операции.

Тератобластома.

Тератобластома (незрелая тератома) относится к злокачественным новообразованиям яичника. Опухоль чрезвычайно незрелая, дифференцировка низкая. Незрелая тератома встречается гораздо реже, чем зрелая.

Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту и может достигать значительных размеров. При микроскопическом исследовании определяется в сочетании производных всех трех зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы.

Опухоль обычно располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, больших размеров, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. При прорастании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. Метастазы незрелой тератомы, как и основная опухоль, обычно состоят из различных тканевых элементов с наиболее незрелыми структурами.

Больные жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Менструальная функция чаще не нарушена. В анамнезе крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям. При быстром росте клиническая картина из-за интоксикации, распада и метастазирования опухоли схожа с общесоматическим заболеванием. Это часто приводит к неадекватному лечению. К моменту распознавания опухоль уже бывает запущенной.

Применение эхографии с ЦДК может способствовать уточнению диагностики. Эхографические картины отражают смешанное, кистозно-солидное строение незрелой тератомы с неровными нечеткими контурами. Подобно всем злокачественным вариантам опухолей незрелая тератома имеет хаотическое внутреннее строение с выраженной неоваскуляризацией. При ЦДК визуализируется выраженная мозаичная картина с турбулентным кровотоком и преимущественно центрально расположенными и артериовенозными шунтами. Максимальная систолическая скорость кровотока понижает индексы периферического сопротивления (ИР ниже 0,4).

Лечение хирургическое. Допустимы надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление сальника. Незрелые тератомы малочувствительны к лучевой терапии, но иногда реагируют на комбинированную химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.

В). Монодермальные тератомы.

Струма яичника - это тератома, которая исключительно или в значительной мере состоит из ткани щитовидной железы. Струма яичника встречается у 40-60-летних женщин, хотя изредка поражаются женщины других возрастных групп. Рост опухоли иногда сопровождается асцитом (по типу синдрома Мейгса) и очень редко - симптомами тиреотоксикоза. Струма яичника - обычно односторонняя опухоль, хотя иногда сочетается с дермо-идной кистой в противоположном яичнике. Макроскопически наружная поверхность струмы гладкая, консистенция ее ткани эластическая. Поверхность разреза - коричневатая, коричневато-красная, иногда с выраженным зеленым оттенком, изредка она содержит заполненные коллоидом кисты. Под микроскопом в опухоли встречаются очаги нормальной ткани щитовидной железы, а также зоны, имеющие строение зоба. Очень часто обнаруживаются кистозные полости, иногда лишенные выстилки. Нередки кровоизлияния, ксантоматоз, склероз, отложения солей кальция, очаги остеогенеза. Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака. Злокачественную струму яичника следует дифференцировать от крайне редкой патологии - метастаза рака щитовидной железы в яичник.

Карциноид по строению обычно соответствует аналогу другой локализации. Первичный карциноид яичников почти в 90% случаев связан с тератомой этого парного органа. Различают несколько типов карциноида: инсулярный, трабекулярный, струмальный типы и карциноид из бокаловидных клеток.

Нейроэктодермальные опухоли являются структурными аналогами соответствующих новообразований центральной нервной системы. Обычно это кистозно-солидная опухоль, достигающая 20 см в диаметре и более. Ее наружная поверхность может быть покрыта сосочками. Солидные участки имеют мягкую консистенцию, желтовато-серый, коричневый или розовый цвет. В опухоли имеется много очагов кровоизлияний и некрозов. Крайне редко встречается двустороннее поражение. По микроскопическому строению эта опухоль идентична соответствующим аналогам в центральной нервной системе.

Струмальный карциноид - опухоль, содержащая ткань щитовидной железы и карциноидные клетки, т.е. клетки эндодермального и нейроэктодермального происхождения. Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие АКТГ-подобные пептиды и протекающие с клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, а также опухоли, секретирующие паратгормон и сопровождающиеся клинической картиной гиперкальциемии. Лечение карциноида яичника хирургическое.

 

V. Гонадобластома яичника

 

Гонадобластома развивается у больных с дисгенезией гонад и наличием в кариотипе У-хромосомы или ее части, чаше болеют девочки и молодые женщины. Течение гонадобластомы сопровождается первичной аменореей, гипоплазией половых органов, признаками вирилизации. Гонадобластома в 1/3 случаев представляет собой двустороннюю опухоль. Ее диаметр варьирует от микроскопического до весьма большого (10 см). Характерным признаком является отложение солей кальция, иногда очень массивное.

Под микроскопом опухоль состоит из двух основных типов клеток - крупных зародышевых, соответствующих элементам дисгерминомы или семиномы, и мелких, напоминающих незрелые клетки Сертоли. Кроме того, в строме обычно обнаруживаются клетки, похожие на клетки Лейдига, однако не содержащие кристаллы Рейнке. Герминогенные клетки имеют крупные размеры, округлую форму, светлую или слегка зернистую цитоплазму и округлое везикулярное ядро с ядрышком. Незрелые клетки Сертоли или гранулезные клетки мельче, они округлые и содержат округлые, овальные или продолговатые ядра. Оба типа клеток формируют гнезда, в которых производные полового тяжа могут располагаться по-разному. Иногда они окружают отдельные зародышевые клетки либо группы зародышевых клеток или же строят корону вокруг гнезд, окружают мелкие круглые полости, содержащие аморфные эозинофильные ШИК (РА5) - положительные массы, образуя подобие телец Колля-Экснера.

VII. Опухоль сети яичника

 

Опухоль сети яичника - групповое обозначение редко встречающихся новообразований, обычно являющихся находкой при разных оперативных вмешательствах. Опухоль может быть верифицирована лишь в том случае, если она находится в области ворот яичника, построена из клеток, не содержащих реснички, и включает в себя сетевидные структуры. Клинически у больных иногда наблюдается вирилизация из-за гиперплазии хилюсных клеток. Макроскопически опухоль может достигать 20 см и более, бывает одно - или многокамерной. Аденома содержит тесно прилежащие друг к другу трубочки, иногда с расширенным просветом и мелкими сосочками.

Аденокаринома - крайне редкая опухоль, которая имеет строение тубулярно-сосочкового рака с участками переходно-клеточного типа.

Мелкоклеточный рак

 

А). Мелкоклеточный рак - групповое обозначение, включающее в себя два типа опухолей: мелкоклеточный рак, протекающий с гиперкальциемией; нейроэндокринный тип, аналогичный мелкоклеточному раку легкого. Этой формой болеют сравнительно молодые женщины в возрасте преимущественно до 55 лет.

Макроскопически опухоль имеет крупные размеры, солидную консистенцию, на разрезе желтоватый цвет, кисты, очаги кровоизлияний. Встречаются случаи семейного поражения, при этом наблюдается двусторонний процесс.

Под микроскопом мелкоклеточный рак, протекающий с гиперкальциемией, представлен диффузными разрастаниями мономорфных клеток с узким ободком цитоплазмы и мелкими овальными, округлыми или веретенообразными ядрами с отчетливыми ядрышками. В ряде случаев встречаются солидные поля из крупных клеток с развитой эозинофильной цитоплазмой и крупными ядрышками. В некоторых клетках видны эозинофильные включения ярко-красного цвета.

Иногда можно встретить морфологически доброкачественные железистые структуры с выстилкой из муцинсекретирующих эпителиоцитов, а также мелкие скопления перстневидных клеток. В этой опухоли часто формируются фолликулоподобные структуры, имитирующие таковые в гранулезоклеточной опухоли ювенильного типа. Нейроэндокринный тип мелкоклеточного рака встречается у женщин старшего возраста, живущих до 85 лет и более. Это крупная опухоль солидной консистенции, обычно двусторонняя, на ее разрезе бывают видны кисты. По микроскопическому строению она полностью идентична мелкоклеточному раку легкого, однако может включать в себя небольшие очаги эндометрноидного рака, опухоли Бреннера, опухолей из слизеобразующего или плоского эпителия.

Б). Опухоль, предположительно происходящая из вольфова эпителия.

Опухоль, предположительно происходящая из вольфова эпителия, характеризуется разнообразными эпителиальными структурами - диффузными, ситовидными, солидно-тубулярными и тубулярными, скомбинированными в одном и том же узле. Гистогенез этой опухоли из остатков вольфова протока объясняется ее частым возникновением в широкой связке матки, где обычно встречаются остатки этого протока, и из-за ряда микроскопических черт, отличающих эту опухоль от новообразований мюллеровского типа. Это редкое новообразование, почти всегда одностороннее, до 10-12 см в диаметре, имеющее солидную консистенцию или солидно - кистозное строение. Поверхность разреза серовато-желтого цвета. В литературе имеются описания метастазирования этой опухоли в легкие. Под микроскопом ткань опухоли отражает сочетание солидных, железистых и кистозных участков. Мелкие кисты, иногда содержащие эозинофильный секрет, придают этой ткани ситовидный характер. Строма опухоли фиброзирована, иногда формирует широкие прослойки между тубулярными структурами. Сами опухолевые клетки имеют разнообразную форму, от эпителиоподобной до веретеноклеточной. Их полиморфизм выражен минимально.

Миксома характеризуется наличием веретенообразных и звездчатых клеток, лежащих в обильном миксоидном матриксе. Опухоль может давать рецидивы.

Немелкоклеточный, недифференцированный рак нейроэндокринного типа - односторонняя опухоль, которая построена из клеток среднего размера, растущих в виде гнезд, островков, трабекул, и обладает минимальным количеством стромы. Опухолевые клетки дают положительную реакцию на хромогранин, нейронспецифическую энолазу, серотонин и нейропептидные гормоны.

В). Гепатоидная карцинома напоминает гепатоцел-люлярный рак, клетки которого дают положительную реакцию на альфа-фетопротеин.

Аденоид-кистозная н базалоидная карцинома соответствуют аналогам других локализаций. Базалондная карцинома может содержать очаги плоскоклеточной дифференцировки и даже структуры типа амелобластомы.

X. Другие опухоли

 

Другие опухоли включают в себя новообразования из мягких тканей, неспецифичные для яичников, а также злокачественные яимфомы и вторичные (метастатические) опухоли. Метастазы в яичники встречаются часто. Наиболее типичны метастазы из опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы, тела и шейки матки, маточной трубы, почки и мочевого пузыря, легких, средостения, слюнной и щитовидной желез. На яичник могут распространяться опухоли брюшины (мезотелиомы и круглоклеточные десмопластические опухоли). Яичники могут вовлекаться в системные поражения - лимфомы, лейкозы, в том числе гранулоцитарные саркомы.

Опухолеподобные поражения.

По современной классификации все образования, которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты.

Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.

На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.

На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.

Параовариальная киста - образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.

Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.

Осложнения кист яичника.

Перекрут ножки опухолей придатков матки.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба. В 15-25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибромы яичника. Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее чем на 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции. Клиническая картина заболевания определяется нарушением питания опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать. Диагностика перекрута ножки опухоли основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту или опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 ° С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена. Подтвердить заболевание позволяет гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки (рис.16.19), с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот.

Дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка), почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение перекрута ножки опухоли оперативное (лапароскопический или лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства.

Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.

Диагностика.

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднительной из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим в особом внимании нуждаются пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.

Чаще встречаются двусторонние опухоли, овоидной или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, различной величины, ограниченно подвижные и или неподвижные, безболезненные или чувствительные при пальпации. Заболевание бывает двусторонним в 30-100% случаев. При двусторонних опухолях, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в параректальную и параметральную клетчатку.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает в себя трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом, и цветовое допплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

Эхографическая картина отражает объемное образование значительных размеров, неправильной формы, без четко визуализируемой капсулы, с множественными перегородками и разрастаниями. Визуализируемые перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит)

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока (ИР менее 0,4).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография уступают УЗИ из-за сложности исследования и необходимости дорогостоящего оборудования.

На компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, с неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. Компьютерная томография позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу.

Точно определить стадию рака яичника с помощью МРТ удается не всегда из-за биологических особенностей опухолей. Лапароскопия позволяет произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольший интерес представляют маркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4 СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Концентрация СА-125 повышена у 82% больных раком яичника. При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и последующем мониторинге. У 80-85% пациенток диагноз можно установить при помощи перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

При обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль яичников применяют:

УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

маммографию;

рентгеноскопию, гастроскопию, позволяющие исключить первичный очаг в желудке или кишечнике, при этом обязательно проводится ирригоскопия;

рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

Диагностика опухолей яичника основывается на данных анализа, клинической картине и данных объективного обследования. В клинике достаточно информативные симптомы встречаются только при гермопродуцирующих и осложненных опухолях. Из объективных данных информативными являются двуручные влагалищно-брюшностеночные и влагалищно-ректальные методы. Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики, применение влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике опухолей яичников и других половых органов. Эхоскопическая картина определяет наличие опухоли и ее морфологическое строение. Основным дополнительным методом диагностики является лапароскопия.

Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования биопсийных материалов или удаленной опухоли.

Обследование при опухоли яичников:

1. Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д.

2. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират.

3. Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически.

4. Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование.

5. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.

6. На современном этапе не используется - пневмопельвиография (можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия (можно увидеть матку и трубы, а яичников при этом не видно).

7. Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования. Уточнение метастазов в лимфоузлах.

8. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия.

9. Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ.

10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:

плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.

Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин (определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка, кишечника.

Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака эндометрия. Простогландины.

Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко распространенный маркер.

Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.

11. Лапароскопия

Последние два антигена определяются для точной диагностики, но определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т.д.).

Лечение.

При выборе тактики лечения больных раком яичников необходимо учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов). Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4 стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).

Химиотерапия

Химиотерапию широко применяют в лечении рака яичников. Некоторые препараты избирательно нарушают процессы деления клеток (антимитозное действие), подавляют рост пролиферирующих тканей организма, в том числе опухолевых.

Целесообразность проведения химиотерапии зависит от вида опухоли, степени её распространения и общего состояния больного.

Идеальное химиотерапевтическое средство селективно уничтожает опухолевые клетки, оказывая минимальное токсическое действие на нормальные ткани. Лечение зависит от характера опухоли, чувствительности к препарату, возраста больной, стадии заболевания. Сложность и разнообразие гистологических структур опухолей яичников заставляют применять полихимиотерапию - введение нескольких препаратов по определенным схемам. Бывает предоперационная, послеоперационная, самостоятельная (при распространенных стадиях) химиотерапия.

В лечении рака яичников используют несколько групп цитостатиков. Препараты платины включают в себя платидиам, цисплатин, платинол и др. При использовании этих препаратов объективный эффект наблюдается у 60-70% больных, не получавших ранее химиотерапии. Основные побочные действия лекарственных средств указанной группы: тошнота, рвота, нефро - и нейротоксичность, угнетение кроветворения. В последние годы используются таксаны, наиболее эффективна их комбинация с производными платины.

Хлорэтиламины (циклофосфан и др.) применяют для лечения распространенного рака яичников, как правило, в комбинации с другими цитостатиками. Препаратам свойственна гематологическая токсичность. Длительность и интенсивность химиотерапии определяют индивидуально, в среднем при распространенном опухолевом процессе проводят не менее 6 курсов цитостатической терапии с интервалом 3-4 нед между курсами.

Механизм действия химиотерапевтических средств:

Алкилирующие средства (мелфалан, ифосфамид, циклофосфа-мид) образуют поперечные связи между отдельными участками ДНК, таким образом нарушая синтез белков и деление клетки.

Антиметаболиты (метотрексат, фторурацил) ингибируют эс-сенциальные метаболические процессы, необходимые для синтеза ДНК и/или рибонуклеиновых кислот (РНК).

Противоопухолевые антибиотики (дакгиномицин, митомицин, блеомицин, адриамицин) - противоопухолевые средства, образуемые почвенными грибами.

Алкалоиды растений (этопозид, винбластин, винкристин, паклитаксел) останавливают деление клеток в стадию мета-фазы, связываясь с белками микротрубочек, образующих веретено митотического деления.

Прочие средства (цисплатин, карбоплатин, гексаметилмела-мин®) не могут быть определённо отнесены ни к одной из вышеперечисленных групп.

Устойчивость к химиотерапевтическим средствам

Фармакологические сведения

Химиотерапевтические препараты обладают кинетикой первого уровня, уничтожая определённую фракцию (а не абсолютное количество) опухолевых клеток.

Химиопрепараты чаще всего вводят внутривенно.

Большинство химиотерапевтических средств выводится почками или метаболизируется в печени.

Токсичность химиопрепаратов - нежелательный побочный эффект, обусловленный поражением нормальных клеток и ограничивающий максимально допустимую дозу ЛС, которую можно назначить больному.

Для достижения максимального эффекта химиопрепараты назначают в дозах, оказывающих некоторое токсическое действие на нормальные ткани.

Количественно оценить токсичность препарата можно с помощью терапевтического индекса (отношение терапевтической дозы к токсической).

Наиболее частый побочный эффект - угнетение гемопоэза (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Многие химиопрепараты также оказывают токсическое действие на ЖКТ (поражение слизистых оболочек, диарея) и кожу (алопеция).

Клиническая ремиссия

Полная ремиссия - исчезновение всех объективных признаков опухоли и полное разрешение жалоб и клинических проявлений, обусловленных опухолью.

Частичная ремиссия - уменьшение в размерах, по крайней мере на 50%, всех доступных измерению опухолевых очагов, улучшение субъективного самочувствия и отсутствие появления новых очагов во время лечения.

Лучевая терапия.

Лучевая терапия - использование с лечебной целью проникающего излучения (рентгеновских лучей, Р-лучей, у-лучей). Источниками проникающего излучения могут быть специальные аппараты или радиоактивные изотопы. Лучевое лечение рака яичников, по мнению большинства авторов, малоэффективно.

Лучевую терапию используют для уничтожения опухолей, при этом основная проблема - риск повреждения нормальных тканей

Селективное разрушение тканей - основной принцип терапевтической радиологии. Опухолевые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, чем нормальные ткани.

Виды лучевой терапии: возможны как дистанционная фокусировка пучков излучения на патологический очаг (телетерапия), так и непосредственное введение радиоактивных веществ в организм (брахитерапия).

А). Телетерапия.

Высоковольтный пучок излучения формируется на определённой дистанции от тела больного. В онкогинекологической практике в качестве источника излучения чаще всего используют линейный ускоритель. Этот аппарат позволяют облучать расположенные глубоко гинекологические опухоли. Допустимая дозировка преимущественно ограничивается радиотоксичным действием на мочевой пузырь и толстую кишку.

Лучевую терапию всего таза обычно проводят при раке шейки матки, после оперативного лечения рака эндометрия у больных из группы высокого риска и в запущенных случаях рака вульвы. Экранирование почек и верхних отделов живота позволяет предупредить основные побочные эффекты.

Лучевую терапию всего живота проводят редко, в основном больным с раком яичников при неприемлемости химиотерапии. При этом повышается риск радиационного поражения кишечника.

Б). Брахитерапия.

Местное введение радиоактивных препаратов позволяет произвести облучение ограниченного участка тканей очень большими дозами. Чаще всего применяют цезий и, несколько реже, радий.

 Высокая резистентность тканей тела и шейки матки позволяет использовать при лечении опухолей этой локализации большие дозы ионизирующего излучения.

Брахитерапию чаще всего проводят при раке шейки матки, а также в запущенных случаях рака вульвы и при неоперабельном раке эндометрия.

Хирургический метод.

Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический. При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.

При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника 1а стадии. При I и II стадиях рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию сальника.

У некоторых больных (ослабленных, пожилых и с выраженной экстрагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию. Частота поражения большого сальника даже без макроскопических изменений составляет 22%.

Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пункцируют или делают биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно применять на втором этапе после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.

В отличие от рака матки при раке яичников чревосечение производят и при III-IV стадиях распространенности процесса. Циторедуктивные операции проводят при распространенном опухолевом процессе для удаления максимального объема опухолевых масс.

При распространенном процессе (IV стадия) оправданы операции любого объема, направленные на уменьшение массы опухолевой ткани. Они усиливают эффект химиотерапии, снижают опухолевую (раковую) интоксикацию, улучшают общее состояние больных. Если операция невозможна вследствие инфильтрации париетальной брюшины и сальника при вколоченных в малый таз опухолях, ограничиваются биопсией ткани опухоли. Это условно-радикальное оперативное вмешательство.

Вывод

 

По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9%.

Пятилетняя выживаемость составляет всего 30%, что обусловлено поздним выявлением заболевания.75% больных злокачественными опухолями яичников поступают в онкологические учреждения, имея III или IV стадии заболевания.

Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.

Введение

 

Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием у женщин остается рак яичников. Проблема этой онкологической патологии очень трудна и важна, и поэтому широко обсуждается не только онкогинекологами, но и специалистами других областей медицины.

Опухоли яичников занимают второе место по частоте новообразований женских половых органов. Они встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет. В последние годы отмечается снижение возраста среди пациенток с опухолями яичников. Среди 681 обследованной девочки у 17 отметила антенатальное, а у 6 - постнатальное установление диагноза опухоли яичников у новорожденных. Среди новообразований яичников превалируют доброкачественные формы (75-80%), злокачественные составляют около 20-30%. Смертность же от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте.

По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9%. Эпидемиологические исследования показывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников. Заболеваемость злокачественными опухолями яичников в Российской Федерации достигает 16,4, а летальность - 8,2 на 100 000 чел. женского населения. Пятилетняя выживаемость составляет всего 30%, что обусловлено поздним выявлением заболевания.75% больных злокачественными опухолями яичников поступают в онкологические учреждения, имея III или IV стадии заболевания. Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.

Анализ историй болезней показывает, что злокачественные опухоли яичников чаще возникают у женщин с ранним менархе и поздней менопаузой (длительный репродуктивный период жизни), поздним началом половой жизни или полным ее отсутствием, небольшим числом родов, наличием преморбидного фона в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза.

Одной из причин опухолей репродуктивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэндокринной регуляции, что было доказано экспериментально. Дисгормональная природа опухолей яичников связана с первичным ослаблением функции яичников, которая сопровождается снижением уровня овариальных эстрогенов, что влечет за собой компенсаторное увеличение уровня гонадотропинов гипофиза. В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает вначале диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеток эпителия, которая может закончиться образованием опухоли. Среди других этиологических факторов развития опухолей яичников немаловажную роль играют наследственные и внешние факторы

Основные причинами роста заболеваемости:

общие факторы: влияние окружающей среды, питание, социально-экономические условия, генетическая предрасположенность;

изменение репродуктивного статуса: повышение возраста первой беременности, снижение числа беременности, снижение сроков лактации, увеличение периода активности яичника.

В последнее время широко обсуждается вопрос о наследственной форме рака яичников. Естественно, эти формы встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственными формами страдают только 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников и рака молочной железы. К ним относятся онкогены BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данных генов к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70%. Не без основания ряд авторов предлагает, учитывая такую высокую вероятность развития данной онкологической патологии, проводить у этой группы женщин профилактическое удаление придатков после завершения репродуктивного возраста.

Классические источники происхождения опухолей:

1. нормальные компоненты яичника;

2. эмбриональные остатки;

3. постнатальные разрастания и гетеротопии.

Морфология опухолей яичников.

Морфология опухолей яичников весьма разнообразна. Это обусловлено в первую очередь тем, что яичники, в отличие от других органов, состоят не из двух компонентов - паренхимы и стромы, а из многих элементов различного гистогенеза. Выделяют много вариантов ткани, обеспечивающих основные функции этого органа: созревание половых клеток и выработку половых гормонов (покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клетки, тека-ткань, хилюсные клетки, соединительная ткань, сосуды, нервы и т.д.).

В происхождении опухолей яичников немаловажную роль играют рудименты, сохранившиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастании, подверженных метаплазии и параплазии, в частности из эпителия маточных труб и матки, который может имплантироваться на поверхности яичника. Ряд опухолей яичника развиваются из эпителия, который способен к погружному росту, из него образуются опухоли полового тяжа: гранулезоклеточные опухоли, текомы, из остатков мужской части гонады андрогенпродуцирующие опухоли (андробластомы).

Форма и величина опухолей яичника весьма разнообразны и зависят как от строения, так и от характера роста опухоли.

Например, простые серозные однокамерные кисты редко достигают больших размеров, и, наоборот, все большие овариальные кисты яичника обычно состоят из нескольких камер. Однокамерные кисты обычно прощупываются в форме шаровидных опухолей туго-эластической консистенции, в то время как многокамерные кисты могут иметь различную консистенцию и неравномерное выпячивание отдельных камер, определяемых ощупыванием.

Большинство опухолей яичника имеет так называемую ножку опухоли, которая бывает различной толщины и длины. Ножка образуется за счет растянутых связок яичника (собственной связки яичника и воронко-тазовой) и фаллопиевой трубы, которая в таких случаях обычно распластана по поверхности опухоли.

Характер роста опухоли яичника зависит в основном от строения опухоли. Доброкачественные опухоли, например фибромы, дермоиды, растут, как правило, медленно, редко достигая больших размеров, в то время как злокачественные развиваются чрезвычайно быстро, прорастают капсулу и дают обширную диссеминацию по брюшной полости.

Среди доброкачественных опухолей яичника чаще всего встречаются кисты яичников, которые могут превращаться в истинные злокачественные опухоли (малигнизироваться). Чаще всего злокачественному превращению подвергаются эпителиальные опухоли яичника - серозные (папиллярные) кисты и псевдомуцинозные кисты. Нет другого органа в брюшной полости, кроме яичника, в котором развивались бы столь разнообразные опухоли.

Зависит это от того, что в строении яичника участвуют разнообразные ткани и различные эмбриональные включения. Столь большое разнообразие опухолей не позволяет разработать для них рациональную классификацию.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников:

Раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокрин-ным нарушениям.

Группы риска.

1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.

2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).

3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.

4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.

5. Женщины у которых рак молочной железы.

Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно.

6. Женщины у которых была патологическая беременность.

I. Классификация опухолей яичников

 

В основе различных классификаций опухолей яичников лежит несколько принципов - это разделение новообразований на доброкачественные и злокачественные, по макроскопической характеристике - выделение кистозных и солидных опухолей, по гистогенезу - эпителиальные, соединительнотканные и тератоидные образования.

В связи с многообразием клеточных элементов опухолей яичников существует множество классификаций. В современной гинекологии используется Международная классификация опухолей яичников (Стокгольм, 1961). В клинической практике можно использовать упрощенную схему наиболее часто встречающихся вариантов яичниковых образований. Схема основана на микроскопической характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания. Все варианты опухолей подразделяются на доброкачественные, пограничные (опухоли яичников низкой степени злокачественности) и злокачественные. В классификации учтена одна из важнейших особенностей опухолей яичника - нередко рак развивается на фоне предшествующих доброкачественных яичниковых опухолей. До недавнего времени в нашей стране наиболее распространенной была гистогенетическая классификация Пфанненштиля.

Современная международная классификация опухолей яичника выделяет девять групп опухолей и в некоторых группах - до 12 подгрупп (Л.Н. Василевская с соавт., 1985), что затрудняет ее использование в практике.

Международная классификация опухолей яичников.

I. Эпителиальные опухоли,

Серозные опухоли

Доброкачественные:

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

а) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) аденокарцинома, папиллярная аденокарционома и папиллярная цистаденокарцинома;

б) поверхностная папиллярная карцинома;

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

4. Муцинозные опухоли

1. Доброкачественные:

а) цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

а) цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома;

б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

В. Эндометриоидные опухоли

1. Доброкачественные:

а) аденома и цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

а) аденома цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) карцинома (аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма);

б) эндометриальная стромальная саркома;

в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.

Г. Светоклеточные (мезонефроидные) опухоли

Доброкачественные: аденофиброма.

Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности).

Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера

Доброкачественные.

Пограничные (пограничной злокачественности).

Злокачественные.

Е. Светоклеточные (мезонефроидные) опухоли

Доброкачественные.

Пограничные (пограничной злокачественности).

Злокачественные.

Ж. Недифференцированная карцинома.

3. Неклассифицированные эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа

А. Гранулезостромально-клеточные опухоли.

Гранулезоклеточная опухоль.

Группа теком-фибром:

а) липома;

б) фиброма;

в) неклассифицируемые.

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

Высокодифференцированные:

а) тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли;

б) тубулярная андробластома с накоплением липидов;

в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;

г) опухоль из клеток Лейдига;

д) опухоль из хилюсных клеток.

Опухоли промежуточной (переходной) дифференцировки.

Низкодифференцированные (саркоматозные) опухоли;

Опухоли с гетерологическими элементами.

В. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли

IV. Герминогенные опухоли

A. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

B. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

E. Тератома.

1. Незрелые.

2. Зрелые:

а) солидные;

б) кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией).

3. Монодермальные (высокоспецифичные):

а) струма яичника;

б) карциноид;

в) струма яичника и карциноид.

Ж. Смешанные герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома

А. Чистая (без примеси других форм).

Б. Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников

VII. Неклассифицированные опухоли

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли

IX. Опухолевидные процессы

A. Лютеома беременности.

Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

B. Массивный отек яичника.

Г. Единичные фолликулярные кисты и киста желтого тела.

Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).

Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела.

Ж. Эндометриоз.

З. Поверхностные эпителиальные кисты-включения (терминальные кисты-включения).

И. Простые кисты.

К. Воспалительные процессы.

Л. Паровариальные кисты

В основу данной классификации, названной гистологической, положена микроскопическая характеристика опухоли. Однако эта классификация не лишена недостатков. В частности, к опухолям отнесены кисты яичников, воспалительные процессы, эндометриоз, которые не являются опухолями.

II. Этиология и патогенез

 

Этиология и патогенез еще недостаточно изучены. Однако основное место отводится регулирующей системе: гипоталамус-гипофиз-яичники. Большое значение отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета. Обсуждается вопрос о наследственном генезе рака яичников. Естественно, такие случаи встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственные формы обнаруживают только у 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников. При доброкачественных опухолях яичника обнаружено угнетение Т-клеточного иммунитета, при злокачественных - подавление клеточного иммунитета с изменениями в гуморальном звене иммунитета. Женщины с опухолями яичников нередко страдают длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными процессами в придатках матки.

III. Особенности патогенеза

 

Особенности патогенеза:

1. Гормональные изменения гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ

2. Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.

3. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др.), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!).

4. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии.

5. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия.

6. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.

7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников.

8. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации.

9. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.

Стадии болезни.

1 стадия - опухоль ограничена яичником

1а - капсула интактна, один яичник

1б - оба яичника, капсула интактна

1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия - распространение опухоли на малый таз.

2а - матка, трубы

2б - другие ткани таза

2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы

3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см

3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.