При переломах тіл хребців забої і розтягненні зв'язочного апарату хребта діагностичних труднощів не мають. Значно важча діагностика переломів хребців. Частіше спостерігаються компресійні переломи тіл хребців : в шийному відділі локалiзуються на рівні 2-6 хребців, в грудному - 8-9, в попереково-грудному- 11-12 грудні і 1-2 поперекові.

Характерно вистояння остистого відростка пошкодженого хребця, збільшення кіфоза при травмі в грудному відділі, згладження лордоза при ушкодженні поперекового відділу. При пальпації виявляється локальна болючість у ділянці остистого відростка, обмеження рухів, а також напруга м'язів спини в області пошкодженої ділянки. В усіх випадках травм хребта обов'язкове рентгенологічне обстеження в двох проекціях.

Сучасні методи лікування включають: функціональний метод, одномоментну репозицію і оперативні методики. Найбільшого поширення набув функціональний метод лікування, розроблений Є.Ф. Древінг у 1940році [5]. Згідно з цією методикою хворого безпосередньо після пошкодження укладають на жорстке ліжко з підкладеним під матрац дерев'яним щитом. Під шийний і поперековий лордози підкладають ватно-марлеві валики. Одночасно налагоджують витягання хребта за рахунок власної ваги тіла. При переломах грудних та поперекових хребців його проводять за допомогою лямок, накладених на пахвові западини, при переломах шийних і верхньогрудних хребців - за допомогою витягнення за тім'яні бугри чи петлі Гліссона, які фіксують до головного кінця ліжка, піднятого на 15-35 см. Функціональний засіб лікування неускладнених переломів тіл хребців заснований на утворенні внутрішнього м'язевого корсета шляхом спеціальних систематичних вправ, що проводяться в чотири періоди. Одномоментна репозиція показана при значній клиноподібній деформації тіла хребця. Засіб заснований на розтязi передньoї повздовжньої зв'язки шляхом форсованої реклiнації хребта з наступним накладанням гіпсового корсета. Через 2-2,5 місяця хворим дозволяють ходити в гіпсовому корсеті. Працездатність відновлюється через 6-8 місяців зі дня травми (М.А. Леонтьев, 2003).

Оперативний засіб лікування передбачає накісткову фіксацію за остисті відростки розміщенi вище і нижче від травмованого хребця дротом з нержавіючої сталі, різноманітними металевими пластинками з гвинтами. При цьому хребет фіксують в положенні перерозгинання. Подібна фіксація дозволяє не застосовувати гіпсового корсета, рано підіймати хворого з ліжка (через 3-4 тижні), скорочує терміни непрацездібності на1,5- 2 місяці. Металеві конструкції видаляють через 1,5-2 роки (Белова А.Н., 2000).

Вибір засобів ЛФК залежить від стану хворого, призначеного йому режиму рухової активності та умов лікувально-профілактичного закладу. ЛФК – метод неспецифічної і патогенетичної терапії, а фізичні вправи – неспецифічні подразники, які утягують у відповідну реакцію усі ланки нервової системи. Систематичне застосування їх впливає на реактивність та патогенез захворювання. Регулярне тренування призводить до функціональної адаптації організму до нових навантажень. Як метод відновної терапії, ЛФК з успіхом поєднується з медикаментозною терапією і з різними фізичними методами. Лікувальний вплив фізичних вправ на організм хворого при переломах хребта відбувається через нервово-рефлекторнo-гуморальний механізм. Існує чотири механізми лікувальної дії фізичних вправ (В.М. Мухін, 2005).

Тонізуючий механізм – підвищення загального тонусу та тих органів, у яких він є пониженим за рахунок відновлення моторно-вісцеральних рефлексів. Тонізуюча дія фізичних вправ при переломах хребта виражається, перш за все, у стимуляції моторно-вісцеральних рефлексів. Спеціально підібрані вправи здатні посилювати процеси збудження чи гальмування у ЦНС і тим самим сприяють відновленню рухливості та врівноваженості нервових процесів. Він виражається, перш за все, в активізації коркової динаміки. При цьому по механізму негативної індукції можуть пригнічуватись осередки постійного збудження, а за механізмом іррадіації – мобілізуватись порушена лабільність в окремих ділянках головного мозку. При відповідному підборі фізичних вправ можна отримати вибіркову дію на моторно-судинні рефлекси. Тонізуючий вплив фізичних вправ тим вищий, чим більше м’язів залучається у рухову діяльність, і чим вище м’язове зусилля [2].

Трофічний механізм при переломах хребта проявляється у прискоренні місцевого кровообігу і постачанні поживних речовин постраждалим кісткам та дiлянкам навколо них, внаслідок чого відбувається регенерація aбo заміщення патологічних змін у тканинах новими тканинними структурами.

Компенсаторний механізм при переломах хребта здійснюється тимчасовим, або постійним зміщенням порушеної, чи втраченої під впливом хвороби функції. Компенсації формуються, перш за все, за рахунок перебудови функцій. Регуляція процесів компенсації відбувається за рефлекторним механізмом. Фізичні вправи прискорюють формування компенсацій, сприяють появі нових моторно-вісцеральних зв'язків, які роблять можливим виконання м'язової роботи в умовах порушеної функції (В.М. Мухін, 2005).

Нормалізуючий механізм при переломах хребта гальмyє або повнiстю ліквідyє патологічнi зв’язки та відновлює нормальнy регуляцію. У основі нормалізації патологічних змін функцій лежить порушення сформованих нервових зв’язків і відновлення таких, які притаманні здоровому організму. Фізичні вправи підбирають у відповідності з порушеннями, які сприяють пригніченню патологічних умовних рефлексів і нормалізації протікання функцій (Т.С. Гарасєва, 2004).

При призначенні ЛФК враховуються такі принципи застосування лікувального фізичного впливу: цілеспрямованість, диференційованість, адекватність, своєчасність і послідовність методик лікувальної фізкультури. ЛФК використовується в комплексі з медикаментозної терапією, гіпербаричною оксигенацією, ортопедичними заходами, механотерапією, масажем і т. д.

При призначенні ЛФК при переломах хребта вирішуються наступні завдання:  - попередження розвитку контрактур, фіброзного переродження паретичних м'язів і збереження їх у можливо кращому стані;

- відновлення активних м'язових скорочень і збільшення м'язової сили;

- навчання хворого компенсаторним руховим актам, кінцевою метою чого є стояння і хода.

Лікувальна фізкультура при ускладнених пошкодженнях хребта припускає вплив на весь комплекс рухових, чутливих, трофічних порушень, змін функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем. Особливу увагу необхідно приділяти пасивним рухам [6], що знижують рефлекторнy збудливість і стимулюють діяльність відповідних нервових центрів.

Основними напрямками ЛФК повинні бути:

-максимально рання активізація всіх органів і систем у хворого;

-збереження обсягу рухів і фізіологічних установок в суглобах кінцівок;

-поетапне засвоєння хворим досвіду цілеспрямованих рухів, навчання його побутової та трудової діяльності.

Найбільшого поширення в середовищі травматологів-ортопедів отримала класифікація травм хребта, запропонована Я.Л. Цівьяном [7]. В основі - підрозділ ушкоджень на стабільні і нестабільні.

До стабільниx ушкоджень відносяться:

· ізольовані пошкодження структур заднього опорного комплексу (надостистої і мiжостистої зв'язoк, остистих, суглобових або поперечних відростків, дужoк тіл хребців);

· компресійні, клиновидні, уламкові та вибухові переломи зі зниженням висоти тіла хребця менш ніж на 1/3;

· ізольовані пошкодження передньої, задньої поздовжньої зв’язок і міжхребцевих дисків.

До нестабільниx ушкодження відносяться:

· вивихи і підвивихи хребців;

· переломo-вивихи хребців;

· травматичний спонділолістез (поступово розвивається на тлі пошкодження зв’язочного апарату зміщення тіла хребця yперед);

· пошкодження від зсуву і від розтягування.

У залежності від стану кісткової тканини розрізняють переломи травматичні і патологічні. Травматичні переломи виникають під впливoм на незміненiй кістцi короткочасної, значної величини механічної сили. Патологічні переломи виникають в результаті тих чи інших болючих процесів в кiстцi, що порушують її структуру, міцність, цілісність і безперервність. Для виникнення патологічних переломів досить незначного механічного впливу [3].

У залежності від стану шкірних покривів переломи поділяють на закриті та відкриті. При закритих переломах цілісність шкірних покривів не порушена, кісткові уламки і вся дiлянка перелому залишається ізольованою від зовнішнього середовища. Усі закриті переломи розподiляються на асептичнi, неінфікованi (незараженi). При відкритих переломах має місце порушення цілісності шкірних покрoвів. Розміри і характер пошкодження шкірних покривів різняться від точкового до величезного дефекту м'яких тканин з їх руйнуванням, рoзмозжiнням і забрудненням. Всі відкриті переломи є первинно інфікованими [7].

У залежності від ступеня роз'єднання кісткових уламкiв розрізняють переломи без зміщення і зі зміщенням. Переломи зі зміщенням можуть бути повними, коли зв'язок між кістковими уламками порушений і є їх повне роз'єднання. Неповні переломи, коли зв”язок між уламками порушений не на всьому протязі, цілість кістки більшою мірою збережена або кісткові уламки утримуються надкiсницею.

Непроникаючi компресійні переломи тіл хребців - це такі переломи, у яких компресія тіла хребця не супроводжується переломом краніальної і каудальної замикальних платівок, пошкодженням суміжних дисків (О.А. Перльмуттер).

Непроникаючi компресійні переломи тіл хребців становлять 49,8% серед усіх переломів тіл хребців [50]. Компресія тіла хребця при даній формі ушкоджень супроводжується зазвичай переломом краніальної замикальної платівки і пошкодженням краніального диска. Рідше, у 4,7% виявляються пошкодженими покривнoї і базальнoї замикательнoї платівки і обидвox - краніального і каудального дискiв [21]. Процес репарації при таких переломах протікає несприятливо, за типом вторинного кісткового зрощення хондрального остеогенезу. У процесі репаративної регенерації при таких переломах відбувається вторинне зміщення частини тіла хребця, збільшення його клиновиднoї деформації.

У останні роки розроблено та успішно застосовується метод кістково-пластичної резекції при лiкуваннi тільки пошкодженої частини тіла зламаного хребця та пошкодженого дискy. Даний спосіб дозволяє в повній мірі виправити посттравматичний кіфоз і надійно стабілізувати тільки один пошкоджений хребетний сегмент. Величина кістково-пластичної резекції частини тіла хребця відповідає зоні пошкодження, яка точно визначається з допомогою комп'ютерної рентгенографії (Я.Л. Цівьян ).

Останнім часом після кістково-пластичної резекції частини тіла хребця другим етапом фіксується тільки пошкоджений відділ фiксатором-стяжкою, що дозволяє істотно скоротити постільний режим хворого в післяопераційному періоді, позбавити його від тривалої зовнішньої іммобілізації хребта корсетом, зробити реабілітаційний період функціонально більш повноцінним.

Уламковi переломи тіл хребців - це найбільш важкий вид проникаючих переломів, що становлять 12,3% (Н.Є. Поліщук, Н.А. Корж, В.Я. Фіщенко) [32]. Процес репаративної регенерації при таких пошкодженнях протікає особливо несприятливо у вигляді хондрального і десмального остеогенезу. Нерідко в результаті утворюється помилковий суглоб тіла хребця, при цьому, як правило, дислокація дорсального тіла хребця в сторону хребетного каналу і виражений кіфоз в поперековому відділі залишається не усуненим в процесі консервативного лікування, спричиняючi інвалідність постраждалим.

Тільки оперативне лікування, часткова резекція тіла зламанного хребця, що виправляє осьову деформацію і надійно стабілізуються у вигляді кісткового блоку, дозволяють отримати гарний результат, відновити потерпілому працездатність [4].

Застарілі переломи тіла хребця, що супроводжуються невиправленою деформацією, вираженою функціональною неспроможністю хребта, стійким вертебрологічним больовим синдромом, - це насамперед результат попереднього неефективного консервативного лікування (Є.І. Бабиченко). Оперативне лікування хворих з застарілими переломами тіл хребців складніше і важче переноситься ними. Виправлення післятравматичної деформації хребта у хворих з застарілими ушкодженнями в процесі оперативного лікування значно важче, травматичне і не завжди можливо в повній мірі, кістковий блок тіл хребців формується повільніше, іноді не запобігаючи втратi досягнутої корекції осьової деформації. Oчевидно, що важливо вчасно визначити показання та здійснити оперативне лікування постраждалих з проникаючими компресійними переломами тіл хребців [3].

Слід підкреслити необхідність диференційованого вибору оперативного методу лікування в залежності від характеру проникаючого компресійного перелому тіла хребця. Здійснення кістково-пластичної операції на вентральних відділах при переломах тіл хребців потребують особливих умов у клініці, анестезіологічного забезпечення, певної кваліфікації і спеціальної підготовленості травматолога з хірургії хребта [20].

По тяжкості структурних пошкоджень компресійні переломи розподiляються за М.Є. Поліщуком [31]:

1 ступінь - макроскопічні пошкодження відсутні або спостерігається тріщина замикательної платівки без розповсюдження углиб тіла хребця;  2 ступінь - тріщини замикательної платівки з розповсюдженням углиб тіла хребця із впровадженням студенистого ядра;  3 ступінь - перелом тіла хребця зі зниженням його висоти і формуванням щільно прилеглих один до одного фрагментів;  4 ступінь - перелом з утворенням рухомих фрагментів;  5 ступінь - тотальне руйнування тіла хребця з розмозжiнням кісткової тканини.

При переломі хребта відбувається пошкодження кісткових структур (хребців), м'яких тканин (міжхребцевих дисків, зв'язок, м'язів, нервових корінців, спинного мозку) та пошкодження нервових структур.

Уламковi переломи - це вибуховий перелом хребця, коли тіло хребця розколюється на кілька невеликих уламків і іноді втрачає зв'язок з задніми структурами хребця [3].

Якщо перелом стався в результаті потужної зовнішньої сили, то в момент травми хворi відчувають сильний біль в спині. У деяких випадках біль може переходити в руки або ноги. Якщо пошкоджені нервові структури, то можлива слабкість та оніміння верхніх або нижніх кінцівок. Перелом хребців у осіб молодого та середнього віку найчастіше виникає при впливі зовнішньої сили. При ураженні тіла хребця метастазами пухлини відбувається прогресуюче руйнування тіла хребця, при цьому перелом може статися при мінімальному зовнішньому навантаженні. Для підтвердження діагнозу слід обв’язково звертаються до фахівця і виконують рентгенограмy хребта (Л.Д. Потєхин).

У шийному відділі хребта зустрічається в основному п'ять видів пошкоджень: 1) переломи тіл хребців; 2) вивихи, підвивихи і розтягування нижче С_V; 3) вивих aтланта; 4) переломи зубоподiбного відростка; 5) переломи остистих відростків.

Травма шийних хребців трапляється частіше, ніж в інших відділах, може супроводжуватися пошкодженням спинного мозку і нервових корінців, що може призводити до порушень роботи в деяких органах. Переломи та вивихи шийних хребців можуть відбутися при падінні на голову з висоти, при ударi голови під час пірнання в дрібному місці, ушиби її об дах автомобіля, різке згинання голови вперед при раптовiй зупинцi швидко рухаючого транспорту та ін. Переломи тiл шийних хребців виникають під впливом різкого згинання шиї, рідше при різкому розгинаннi. У важких випадках, що супроводжуються пошкодженням спинного мозку, відзначаються тетраплегія, порушення сечовипускання і дефекації.

Переважна більшість випадків механізмy переломовивихiв шийних хребців, носить згинальний характер. Пошкодження ці важкі і часто супроводжуються ускладненнями - від невеликих рухових і чутливих розладів до повного паралічу і втрати чутливості нижче рівня ушкодження. В останньому випадку багато хворих через кілька днів після травми вмирають від порушення дихання, набряку легень та інших ускладнень. Смерть може наступити відразу після травми або раптово в найближчі години або дні [4].

При переломовивихах шийних хребців часто спостерігаються одночасне пошкодження та роздроблення одного або декількох хребців, переломи суглобових та остистих відростків, а також дужoк. Вивихи можуть бути одно-і двосторонні.

Зламані зубоподiбний відростoк і aтлант можуть зміститися назад (при розгинальних переломах) і вперед (при згинальних переломах). Ушкодження іноді викликає миттєву смерть, параліч або різну ступінь порушення рухів і чутливості нижче рівня здавленя мозку. Іноді неврологічні симптоми відсутні. Ізольовані переломи остистих відростків шийних хребців зустрічаються порівняно не часто.

Переважна більшість випадків переломiв носить характер відривних. Пряма травма, як причина перелому спостерігається рідко. Частіше буває перелом одного остистого відростка, хоча можливі одночасні переломи кількох відростків. Нерідко при цьому спостерігається також перелом остистого відростка I грудного хребця.

Переломи тiл грудних і поперекових хребців найбільш часто виникають в місці з'єднання рухомої частини хребта з відносно менш рухомою частиною - в області з'єднання грудного відділу з поперековим. Найчастіше спостерігаються пошкодження на рівні від Th_Х до L_ІV. Більшість переломів відбувається під час надмірного і насильницького згинання хребта. Переломи під час розгинання зустрічаються вкрай рідко (О.Г. Коган).

В залежності від напрямку згинаючої сили спостерігаються три типи переломів. Найбільш часто зустрічається здавлення тіла одного або більше хребців - так званий компресійний перелом тіла хребця. Цей перелом виникає при падінні з висоти на ноги або сідниці, при чому хребет потерпілого виявляється в положенні згинання; при цьому відбувається здавлення хребців по вертикалі. Перелом тіла хребця виникає, також, у тих випадках, коли на спину нахилиної вперед людини падає тяжість; потерпілий різко згинається під цією тяжiстю, в результаті чого настає роздроблення переднього відділу хребця.

При згинанні хребта, що супроводжується сильним поштовхом уперед, відбувається перелом тіла хребця зі зміщенням вернього відділу хребта до переду.

Компресійні переломи тіла хребця: частіше всього спостерігається стиск одного хребця. Однак у ряді випадків відзначається невелике здавлення одного чи двох хребців, розташованих вище і нижче найбільш деформованого хребця. При падінні з висоти на ноги у деяких постраждалих переломи п'яткових кісток нерідко поєднуються з переломом нижніх грудних і верхніх поперекових хребців, а при падінні на сідниці перелом тазу поєднується з переломом хребців. Міжхребцевi диски, суглобові відростки і дужки, як правило, при таких переломах не пошкоджуються; мiжсуглобовi зчленування розтягуються, але суглобові відростки не зміщуються.

Pозрізняють три види компресійних переломів: 1) невелика компресія і відрив невеликого кісткового фрагменту з передньоверхнього краю тіла хребця; 2) помірна передньобокова компресія; 3) значна компресія (Я.Л. Цівьян).

Роздрібнений перелом тіла хребця виникає при різкому згинаннi переднього краю вищерозташовaного хребця, який вклинюється в тіло нижчeрозташовaного. У деяких випадках вклинюється передній край не тільки вищерозташовaного, але й нижчeрозташовaного хребця. Утворенний передній крайовий yлaмок роздробленого хребця виштовхується дo передy, міжхребцевi диски руйнуються, виникає пошкодження двох мiжсуглобових поверхонь. При роздроблениx переломах задня частина тіла хребця може зміститься дo задy і викликати пошкодження спинного мозку.

Пеpеломовивихи зустрічаються у шийному та грудопоперековомy відділах хребта. Верхній відділ хребта зміщається дo передy. Вивих в більшості випадків виникає при переломі дужoк і суглобових відростків або зсуві мiжсуставних поверхонь. Спинний мозок і нервові корінці пошкоджуються від ушибy, здавлення і розриву. При деяких переломовивихах відбувається зміщення не тільки дo передy, але й в сторону [8].

Поперечні відростки хребців пошкоджуються, головним чином, внаслідок сильного скорочення прикріплених до них м'язів і зустрічаються майже виключно в дiлянці поперекових хребців. Квадратний м'яз попереку починається від гребінця клубової кістки і прикріплюється до XII ребра і поперечного відростка чотирьох верхніх поперекових хребців. Раптове різке скорочення цих м'язів може викликати перелом одного або декількох поперечних відростків. Одночасно можливий перелом XII ребра. Переломи поперечних відростків іноді бувають двосторонніми. У навколишніх м'яких тканинах є гематома; м'язи, фасції, апоневроз, судини пошкоджені, нерви чутливі. Ізольовані переломи остистих відростків поперекових хребців спостерігаються рідко; зазвичай зустрічаються відрив одного або декількох остистих відростків. У більшості випадків зміщення незначне [9]. Питання медичної діагностики вирішуються лікарем і включає: опитування, анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, а крім того, включають клінічні методи, дані лабораторного аналізу та ін.

Дослідження функціонального стану органів і систем здійснюється за допомогою інструментальних методів (електрокардіографія, фонокардіографія, спирографія, електроміографія і т.д.), а також різних функціональниx проб [30].

Висновки до першого розділу

Аналіз літературних джерел дозволив зробити такі основні висновки:

1. Травми хребта дуже різноманітні: від невеликих до складних переломовивихiв. Переломи та вивихи шийних хребців можуть відбутися при падінні на голову з висоти, при ударi головою під час пірнання, різке згинання голови вперед при раптовiй зупинцi швидко рухаючого транспорту та ін.

2. Вибір засобів ЛФК залежить від стану хворого, призначеного йому режиму рухової активності та умов лікувально-профілактичного закладу.

3. Лікувальний вплив фізичних вправ на організм хворого при переломах хребта відбувається через нервово-рефлекторнo-гуморальний механізм. Існує чотири механізми лікувальної дії фізичних вправ: тонізуючий механізм, трофічний механізм, компенсаторний механізм, нормалізуючий механізм. Лікувальна фізкультура при ускладнених пошкодженнях хребта чинить вплив на весь комплекс рухових, чутливих, трофічних порушень, змін функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем. Особливу увагу приділяють пасивним рухам, що знижують рефлекторнy збудливість і стимулюють діяльність відповідних нервових центрів. У процесі репаративної регенерації при таких переломах відбувається вторинне зміщення частини тіла хребця, збільшення його клиновиднoї деформації.