Нами вироблена наступна тактика хірургічного лікування ГЛКЛ в залежності від їх ТАВ, яка включає спільні аспекти хірургічних маніпуляцій та їх особливості при конкретному варіанті розташування лобово-кальозної гліоми.

1. Спільні стратегічні аспекти:

1.1. Провести розмітку зони запланованих доступів на поверхню шкіри голови, із зображенням основних мозкових орієнтирів згідно схеми Кронлейна.

1.2. При шкірно-апоневротичних доступах намагатися зберегти основні судинно-нервові пучки лобової та лобово-скроневої ділянок.

1.3. Виконання тільки кістково-пластичної трепанації черепа з формуванням вільного кісткового клаптя.

1.4. П- подібний розтин ТМО та фіксація ТМО до країв трепанаційного вікна.

1.5. Резекція кори. Площа резекції повинна забезпечити відсутність карнізоподібного нависання верхніх шарів рани в напрямку до її дна, постійний візуальний контроль усіх стінок операційної рани, відповідність «коркових» воріт рани, глибини та ширини раньового каналу, площі дна рани об’ємам видалених фрагментів та пухлинного вогнища в цілому.

1.6. Мікрохірургічний метод операції з поєднанням сучасних хірургічних технологій (УЗА, КРТ).

1.7. Постійний контроль траєкторій хірургічних маніпуляцій в глибині рани.

1.8. Поетапна орієнтація в топографо-анатомічному розміщенні оперативного доступу (мозкової рани та її співвідношенні з оточуючими серединними структурами, магістральними судинами) на фоні прогредієнтного зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та наростання зони внутрішньої декомпресії (зони різко зниженого тиску).

1.9. Створення поренцефалії потребує, при можливості, її усунення шляхом пластики дефекту стінки бокового шлуночка.

1.10. Ефективний поетапний та кінцевий гемостаз.

1.11. Використання сучасних місцевих гемостатиків у критичних зонах мозку.

1.12. Герметичне ушивання ТМО, фіксація кісткового клаптя до країв трепанаційного вікна, чітка репозиція та дозоване ушивання м’яких тканин.

2. Особливі стратегічні аспекти при різних ТАВ:

2.1. Кальозно-латеральний ТАВ

2.1.1. Резекція кори в ділянці передньо-середніх, середніх відділів, середньої лобової та середніх відділів нижньої лобової закруток. Заглиблення операційного поля по ходу волокон променистості мозолястого тіла а також верхнього повздовжнього жмутка.

2.1.2. Основна маса пухлини розміщується в межах лобової частки. В напрямку коліна мозолястого тіла її об’єм поступово зменшується, хоч геометрія росту гліоми неправильна. Можливе проростання на протилежний бік.

Видалення гліоми в напрямку до коліна мозолястого тіла повинно враховувати два критичних моменти: а) збереження закруток острівця;б) збереження початкових відділів середньо-мозкової артерії та лентикуло-стріарних артерій.

Розтин стінки переднього рога є контрольним етапом видалення пухлин, та можливим показником радикальності і топографічним орієнтиром.

При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку) на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити і класифікувати його як субтотальне.

Критичним моментом даного етапу є:

а) збереження перикальозної артерії та її великих гілок;

б) неприпустимість альтерації головки хвостатого ядра при хірургічних маніпуляціях на передньо-латеральному відділі коліна мозолястого тіла.

При візуальній відсутності залишків пухлини на даному етапі операції, пошук пухлини припинити та класифікувати видалення як візуально-повне.

2.2. Кальозно-медіальний ТАВ

2.2.1. Оптимальним доступом - є підхід через передню половину верхнього краю середньої лобової закрутки (через верхню лобову борозну з розшаруванням волокон передніх відділів променистості мозолястого тіла (forceps anterior) з виходом на латеральні відділи стовбуру та гачка мозолястого тіла.

При масивному розповсюдженні пухлини на протилежний бік (варіант «метелика») оперативне втручання починається з місця основної частини пухлини з наступним видаленням меншої частини через додаткові розрізи або другим етапом.

2.2.2. Основна маса пухлини розміщується в межах передніх відділів поясної закрутки, коліна мозолястого тіла та передній 1/3 стовбуру мозолястого тіла..

Враховувати два критичних моменти: а) збереження перикальозної та мозолясто-краєвої артерій та їх гілок; б) неприпустимість альтерації головки хвостатого ядра при хірургічних маніпуляціях на коліні мозолястого тіла (зі свого боку).

Розтин стінки переднього рога при даному ТАВ є контрольною точкою видалення і топографічним орієнтиром етапу оперативного втручання. Радикальність видалення визначається співвідношенням об’єму видаленої частини пухлини до об’єму тієї, яка залишилася (беруться дані інтраскопічного дослідження і порівнюються з результатами хірургії). При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку) на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити та класифікувати його як субтотальне, чи часткове.

2.3. Кальозно-передньо-базальний ТАВ.

2.3.1. Загроза трепанації фронтальних пазух - потребує додаткових заходів з профілактики інфекційно-запальних ускладнень.

2.3.2. Оптимальним доступом є підхід з базальної поверхні лобової ділянки (субфронтальний доступ з розітненням базальної кори лобової частки до зовні від нюхової борозни з метою збереження прямої закрутки. Допоміжний доступ - латеральний підхід, особливо в недомінантній півкулі, розрізом передніх 2/3 нижньої лобової закрутки з подальшим розповсюдженням в глибинні відділи лобової частки. Маніпуляції направляти, розшаровуючи волокна передніх відділів променистості мозолястого тіла, а також гачкоподібного та нижнього повздовжнього жмутків.

Розтин стінки переднього рогу при даному ТАВ є контрольною точкою видалення пухлини і топографічним орієнтиром етапу оперативного втручання.

При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку), ураження передніх відділів гіпоталамуса на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити та класифікувати його як субтотальне чи часткове.

Критичними моментами даного етапу оперативного втручання є: а) збереження перикальозної артерії та її гілок;б) неприпустимість інтервенції в гіпоталамічній ділянці.

2.4. Кальозно-прецентральний ТАВ.

2.4.1. Оптимальним доступом є підхід через задні відділи верхньої лобової закрутки та борозни з максимальним збереженням кори центральних закруток з направленням маніпуляцій по ходу волокон променистості мозолястого тіла і верхнього повздовжнього жмутка . Коркові задні лобові вени необхідно зберігати.

2.4.2. Основна маса пухлини розміщується в межах середніх та середньо-задніх відділів поясної закрутки, середньої та задньої 1/3 стовбуру мозолястого тіла. Критичними моментами даного етапу операції є: б) неприпустимість альтерації таламуса (своєї гемісфери);в) зміщення траєкторії хірургічних маніпуляції в глибині рани в ділянку проекції соматомоторної кори (біла речовина мозку).

Розтин стінки бокового шлуночка при даному ТАВ, є контрольною точкою видалення пухлини і топографічним орієнтиром етапу оперативного втручання. Радикальність визначається співвідношення об’єму видаленої частини пухлини до об’єму тієї, яка залишилась (беруться дані інтраскопічного дослідження і порівнюються з результатами хірургії). При наявності залишків гліоми в стовбурі мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки, хвоста хвостатого ядра, таламуса (зі свого боку), підлеглої білої речовини соматомоторної кори на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити та класифікувати його як субтотальне чи часткове.

При візуальній відсутності залишків пухлини на даному етапі операції, пошук пухлини припинити та класифікувати видалення як візуально-повне.

Паліативні операції.

ГЛКЛ часто поширюючись на бокові шлуночки, прозору перетинку та підкіркові утворення ГМ, викликають погіршення відтоку ліквору, що призводить до розвитку прогресуючої оклюзійної гідроцефалії на фоні вже існуючої ВЧГ.

Паліативні операції включали вентрикулоперитонеостомію (ВПС) та кістоперитонеостомію (КПС).

ВПС проведена у 15 хворих. КПС – у 1 хворого. Передня ВПС виконана у 7, задня – у 8 хворих. ВПС та КПС виконувалися за допомогою підшкірного імплантування клапанної лікворо-шунтуючої системи ЛШС -1 ЛШС -2, яка розроблена та виготовляється Дитячим нейрохірургічним центром ІНХ.

Методика імплантування ЛШС-1 для проведення ВПС чи КПС істотно не відрізнялася.