Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
| Показатель | Результат, ед. измерения |
| Лейкоциты | 4,6 x 109/л |
| Эритроциты | 4,8 x 1012/л |
| Гемоглобин, Цветовой показатель | 139 g/л;0,84 |
| Гематокрит | 41,9 % |
| Тромбоциты | 156 x 109/л |
| Нейтрофилы: -палочкоядерные | 2 % |
| -сегментоядерные | 41 % |
| Лимфоциты | 48 % |
| Моноциты | 8 % |
| Эозинофилы | 1 % |
| Базофилы | 0% |
| СОЭ | 9 мм/ч |
| Заключение | Лимфоцитоз |
Общий анализ мочи 21.04.2019
Заключение: Все показатели в норме.
ЭКГ 21.04.2019
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 78,ЭОС- отклонена влево.
Биохимический анализ крови 21.04.2019
| Показатель | Результат, ед. измерения |
| Общий белок | 67г/л |
| Мочевина | 4,1моль/л |
| Креатинин | 59мкм/л |
| Холестерин общий | 4.09мм/л |
| Холестерин(ЛПНП) | 2.24мм/л |
| Холестерин(ЛПВП) | 1.43мм/л |
| Триглицериды | 0.92мм/л |
| Билирубин общий | 9,5мкм/л |
| АсАт | 16 Ед/л |
| АлАт | 17 Ед/л |
| Натрий | 142 мм/л |
| Калий | 3,8 мм/л |
| Хлориды | 105 мм/л |
| Заключение | Все показатели в норме |
Гемостазиограмма 21.04.2019
АЧТВ 28.7 с
Протромбиновое время 15.0 с
Международное нормализованное отношение 1.22
Фибриноген 1.7 г/л
Заключение: Протромбиновое время увеличено, МНО увеличено, Фибриноген снижен.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий 22.04.2019
| Диаметр ,мм | Линейная скорость кровотока,см/сек | Толщина комплекса интима-медиа |
Справа
| Общая сонная артерия | 7,3 | 40 | 1,0-1,5 |
| Внутренняя сонная артерия | 5,0 | 50-70 | |
| Наружная сонная артерия | 4,0 | 80 |
Слева
| Общая сонная артерия | 6,7 | 50 | 1,1-1,7 |
| Внутренняя сонная артерия | 4,9 | 40-60 | |
| Наружная сонная артерия | 3,9 | 50 |
Вертебро-базилярный бассейн
|
| Диаметр ,мм | Линейная скорость кровотока см/сек | Поток | ||
| Сегмент | |||||
| 1 | 2 | 3 | |||
| Правая позвоночная артерия | 4,4 | 50 | 30 | 50 | Ante/retro |
| Левая позвоночная артерия | 3,7 | 50 | 30 | 40 | Ante/retro |
ПГС-11 мм
Правая ПклА- 8,1 мм; Левая ПклА-6,7 мм
ПклА- кровоток магистральный с обеих сторон.
На биуркации левой ОСА смешанной эхогенности АСБ 8*2,2 мм-20-30% стеноз.
На биуркации правой ОСА смешанной эхогенности АСБ 4,6*2,3 мм-20-30% стеноз
Заключение :Стеноз бифуркации обеих ОСА 20-30%; Волнообразный ход обеих ВСА; Вхождение левой ПА в С5.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
| Название препарата (по латыни) | Доза | Путь введения | Кратность Назначения |
| Lisinoprili | 0.01 | внутрь | По 1 таблетке 3 раза в день |
| Metamizoli | 0,5 | Внутрь | По 1 таблетке 2-3 раза в сутки |
| Hydrochlorthiazidi | 0,15 | Внутрь | По 1 таблетке в cутки |
| Sol.Emoxipini | 100,0 ml | Внутривенно капельно | 1 раз в сутки |
| Acidi aminocapronici | 100,0 ml | Внутривенно капельно | 1 раз в сутки |
| Metformini | 0,5 | Внутрь | По 1 таблетке 2 раза в день после еды |
Эфферентные методы лечения, включая физические факторы
| Название | Количество процедур |
| Лечебная физкультура | 7 |
| Пассивная гимнастика конечностей | 7 |
| Массаж конечностей и головы | 7 |
8.ДНЕВНИКИ
22.04.2019 Состояние средней степени тяжести. В сознании. Жалобы на давящаюголовную боль, головокружения, , зрение «полосками»,высокое АД, вязкая слюна.
Температура тела 36,7 oC.
Кожные покровы: бледно розовые, умеренно влажные, тургор в норме;
Мышечная и костно-суставная система без отклонений от нормы.
Отеков,пастозности нет. Лимфоузлы не пальпируются.
Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 18 в минуту.
Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, мягкий, величина высокий, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.
Аппетит снижен, язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный.. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нарушение походки, шаткость во время ходьбы. При выполнении пальценосовой, пяточно-коленной и пальце- указательной проб с открытыми и закрытыми глазами затруднена. Вертикальный нистагм отсутствует. Гипер-, гипо- и дисметрии не выявлено. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского, Шильдера, Доникова отрицательные. Почерк нарушен. В позе Ромберга малоустойчива.
| Верхний брюшной (Th7–Th8) | снижен | снижен |
| Средний брюшной (Th9–Th10) | снижен | снижен |
| Нижний брюшной (Th11–Th12) | снижен | снижен |
Речь пациента нарушена – речь тихая,медленная . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии.
Острота зрения: OD :01 OS:02
Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50о, книзу 70о, кнаружи 70о с обеих сторон.
Менингеальных знаков нет.
24.04.2019 Состояние средней степени тяжести. В сознании.
Температура тела 36,6 oC.
Кожные покровы: бледно розовые, умеренно влажные, тургор в норме;
Отеков,пастозности нет. Лимфоузлы не пальпируются.
Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 17 в минуту.
Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, мягкий, величина высокий, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный.. Стул ежедневный. Мочеиспускание безболезненное.
Нарушение походки, шаткость во время ходьбы. При выполнении пальценосовой, пяточно-коленной и пальце- указательной проб с открытыми и закрытыми глазами затруднена. Вертикальный нистагм отсутствует. Гипер-, гипо- и дисметрии не выявлено. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского, Шильдера, Доникова отрицательные. Почерк нарушен. В позе Ромберга малоустойчива.
| Верхний брюшной (Th7–Th8) | снижен | снижен |
| Средний брюшной (Th9–Th10) | снижен | снижен |
| Нижний брюшной (Th11–Th12) | снижен | снижен |
Речь пациента нарушена – речь тихая,медленная . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии.
Острота зрения: OD :01 OS:02
Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50о, книзу 70о, кнаружи 70о с обеих сторон.
Менингеальных знаков нет.
26.04.2019 Состояние средней степени тяжести. В сознании.
Температура тела 36,7 oC.
Кожные покровы: бледно розовые, умеренно влажные, тургор в норме;
Отеков,пастозности нет. Лимфоузлы не пальпируются.
Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 18 в минуту.
Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, мягкий, величина высокий, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный.. Стул ежедневный. Мочеиспускание безболезненное.
Нарушение походки, шаткость во время ходьбы. При выполнении пальценосовой, пяточно-коленной и пальце- указательной проб с открытыми и закрытыми глазами затруднена. Вертикальный нистагм отсутствует. Гипер-, гипо- и дисметрии не выявлено. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского, Шильдера, Доникова отрицательные. Почерк нарушен. В позе Ромберга малоустойчива.
| Верхний брюшной (Th7–Th8) | снижен | снижен |
| Средний брюшной (Th9–Th10) | снижен | снижен |
| Нижний брюшной (Th11–Th12) | снижен | снижен |
Речь пациента нарушена – речь тихая,медленная . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии.
Острота зрения: OD :01 OS:02
Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50о, книзу 70о, кнаружи 70о с обеих сторон.
Менингеальных знаков нет.
Подпись куратора _________
9. ДИАГНОСТИКА
Топический диагноз
На основании данных объективного исследования(коленные рефлексы снижены; пассивные движения нижних конечностей снижены; мышечный тонус нижних конечностей повышен; верхний ,средний и нижний брюшные снижены; пальценосовая, пальцеуказательная ,пяточно-коленная пробы затруднены; в позе Ромберга малоустойчива, нижние конечности D положительная, S отрицательная). В соответствии с этим был выставлен топический диагноз- очаг поражения находится в вертебробазилярном бассейне
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Инфаркт мозга | Субарахноидальное кровоизлияние | Менингиты | Опухоли |
| Развитие заболевания по времени суток | После сна | Днем | Не зависит от времени суток | Не зависит от времени суток |
| Развитие | Острое | Более острое | Острое, подострое, хронически, молниеносно | Хронически |
| Провоцирующие факторы | - | Тяжелый физический труд, алкоголь, высокая температура | - | - |
| Причина | Атеросклероз, артериальная гипертензия | Разрывы аневризмы, артериальная гипертензия | Бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная инфекция | Канцерогены |
| Клиника | Преобладание очаговых симптомов над общемозговыми | Менингиальный синдром, преобладание общемозговых симптомов над очаговыми | Менингиальный, общеинфекционный, ликворологический синдромы | Общемозговые, очаговые, дислокационные симптомы |
| Цвет кожных покровов | Бледный | Красный | - | Бледный |
| Сознание | Сохранено | Угнетено | Сохранено | Сохранено |
| Изменения в ликворе | Отсутствуют | Присутствуют | Присутствуют | Присутствуют |
| КТ, МРТ | Визуализация патологического очага | Визуализация патологического очага | - | Визуализация патологического очага |
Обоснование заключительного клинического диагноза
На основании жалоб на давящую головную боль, головокружения, кровоизлияния в глаза, зрение «полосками»,высокое АД, вязкую слюну.
На основании анамнестических данных (Страдает артериальной гипертензией более 20 лет. На протяжении этого периода постоянно беспокоили головные боли, которые постепенно нарастали по силе. Принимает лизиноприл по 10 мг по 1 таблетке 3 раз в день. Заболевание началось остро, вечером 21.04.2019 года, на фоне высокого артериального давления появились выраженные головные боли в лобно-теменной области, резкое головокружение, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах. Приятельница вызвала бригаду скорой медицинской. Бригадой скорой помощи было доставлена в УЗ «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ») и клинических данных, неврологического статуса(Эмоциональный статус: удовлетворительный; Сознание сохранено. Речь пациента нарушена – речь тихая . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии. Сон: бывает бессоница. Острота зрения: OD :01 , OS:02;Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50о, книзу 70о, кнаружи 70о с обеих сторон. Коленные рефлексы снижены; пассивные движения нижних конечностей снижены; мышечный тонус нижних конечностей повышен; верхний ,средний и нижний брюшные снижены; пальценосовая, пальцеуказательная ,пяточно-коленная пробы затруднены; в позе Ромберга малоустойчива, нижние конечности D положительная, S отрицательная), с учетом результатов параклинического обследования (1. Исследование вегетативной нервной системы
Заключение: Преобладет парасимпатическое влияние нервной системы;
2. Общий анализ крови 21.04.2019
Заключение: Лимфоцитоз.
3. Гемостазиограмма 21.04.2019
Заключение: Протромбиновое время увеличено, МНО увеличено, фибриноген снижен.
4. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий 22.04.2019
Заключение: Стеноз бифуркации обеих ОСА 20-30%; Волнообразный ход обеих ВСА; Вхождение левой ПА в С5.)
На основании всех этих данных был выставлен клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне (21.04.2019) по ишемическому типу, частичная моторная афазия. ИБС: Артериальная гипертензия 3 степени ,риск 4.Сахарный диабет 2 типа.
10.ЭПИКРИЗ
Пациентка :Демочко Екатерина Сергеевна,1939 года рождения, проживающая по адресу: г.Гомель, пр. Речицкий ,63-1-17. Место работы, профессия: пенсионер. Находилась на стационарном лечении в Учреждение «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» с 21.04.2019г по 02.05.2019г с диагнозом: Клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне (21.04.2019) по ишемическому типу, частичная моторная афазия. ИБС: Артериальная гипертензия 3 степени ,риск 4.Сахарный диабет 2 типа. На основании жалоб на давящую головную боль, головокружения, кровоизлияния в глаза, зрение «полосками»,высокое АД, вязкую слюну.
На основании анамнестических данных (Страдает артериальной гипертензией более 20 лет. На протяжении этого периода постоянно беспокоили головные боли, которые постепенно нарастали по силе. Принимает лизиноприл по 10 мг по 1 таблетке 3 раз в день. Заболевание началось остро, вечером 21.04.2019 года, на фоне высокого артериального давления появились выраженные головные боли в лобно-теменной области, резкое головокружение, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах. Приятельница вызвала бригаду скорой медицинской. Бригадой скорой помощи было доставлена в УЗ «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ») и клинических данных, неврологического статуса(Эмоциональный статус: удовлетворительный; Сознание сохранено. Речь пациента нарушена – речь тихая . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии. Сон: бывает бессоница. Острота зрения: OD :01 , OS:02;Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50о, книзу 70о, кнаружи 70о с обеих сторон. Коленные рефлексы снижены; пассивные движения нижних конечностей снижены; мышечный тонус нижних конечностей повышен; верхний ,средний и нижний брюшные снижены; пальценосовая, пальцеуказательная ,пяточно-коленная пробы затруднены; в позе Ромберга малоустойчива, нижние конечности D положительная, S отрицательная), с учетом результатов параклинического обследования (1. Исследование вегетативной нервной системы
Заключение: Преобладет парасимпатическое влияние нервной системы;
2. Общий анализ крови 21.04.2019
Заключение: Лимфоцитоз.
3. Гемостазиограмма 21.04.2019
Заключение: Протромбиновое время увеличено, МНО увеличено, фибриноген снижен.
4. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий 22.04.2019
Заключение: Стеноз бифуркации обеих ОСА 20-30%; Волнообразный ход обеих ВСА; Вхождение левой ПА в С5.)
На основании всех этих данных был выставлен клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне (21.04.2019) по ишемическому типу, частичная моторная афазия. ИБС: Артериальная гипертензия 3 степени ,риск 4.Сахарный диабет 2 типа.
Параклинические методы исследования
Дата: 2019-05-28, просмотров: 134.