Исследование вегетативной нервной системы:

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Демочко Екатерина Сергеевна

Год рождения: 26.09.1939
Пол: Жен.

Семейное положение: Вдова.
Место работы, профессия: пенсионер

Домашний адрес: г.Гомель, пр. Речицкий ,63-1-17

Дата госпитализации: 21.04.2019
Дата выписки:02.05.2019

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: ОНМК.

Диагноз при поступлении: инфаркт головного мозга мозга в вертебробазилярном бассейне (21.04.2019) по ишемическому типу, частичная моторная афазия,острый период.

2. Жалобы пациента

Давящая головная боль, головокружения, кровоизлияния в глаза, зрение «полосками»,высокое АД, вязкая слюна.

3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Страдает артериальной гипертензией более 20 лет. На протяжении этого периода постоянно беспокоили головные боли, которые постепенно нарастали по силе. Принимает лизиноприл по 10 мг по 1 таблетке 3 раз в день. Заболевание началось остро, вечером 21.04.2019 года, на фоне высокого артериального давления появились выраженные головные боли в лобно-теменной области, резкое головокружение, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах. Приятельница вызвала бригаду скорой медицинской. Бригадой скорой помощи было доставлена в УЗ «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ».

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез: вдова, есть сын.
Наследственный анамнез: не отягощен .

Гинекологический анамнез: менструальный цикл закончился примерно в 51 год, беременности 3 ,роды 1.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные(2 раза в год).
Перенесенные операции: не было.

Травмы: год назад упала на левую сторону.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние:

Уровень сознания: ясное

Вес 80 кг.

Рост 164 см.

Температура тела 36,7 ^oC.

Состояние: средней тяжести

Положение: активное.

Телосложение: правильное,гиперстеническое, ИМТ = 30.

Кожные покровы: бледно розовые, умеренно влажные, тургор в норме;
Мышечная и костно-суставная система без отклонений от нормы.
Отеков,пастозности нет.
Лимфоузлы не пальпируются.

Система органов дыхания
Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, мягкий, величина высокий, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Границы относительной тупости сердца :не увеличены .Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Система органов пищеварения
Аппетит снижен, язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный.

Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раз в сутки. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.Страдает СД более 20 лет).

6.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
R 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует	R 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o1- отсутствует	R6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует
Суммарный балл: 15 (сознание ясное)

Высшая нервная деятельность

● Эмоциональный статус: удовлетворительный

● Когнитивные функции: Сознание сохранено. Речь пациента нарушена – речь тихая,медленная . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии.

● Сон: бывает бессоница.

Черепные нервы

● Обонятельный нерв ( I ) –– чувствительный. Нарушения обоняния, обонятельные галлюцинации - отсутствуют.

● Зрительный нерв ( II ) –– чувствительный. Острота зрения: OD :01 OS:02

Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50^о, книзу 70^о, кнаружи 70^о с обеих сторон.

Офтальмоскопия: без особенностей

Цветовое зрение: без нарушений

Зрительные галлюцинации: отсутствуют.

● Глазодвигательный нерв ( III )

Птоз,косоглазие: отсутствует. .
Ширина глазных щелей достаточная.

Объем движения глазных яблок: OD - полный OS – полный

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм	3	3
Форма	круглая	круглая
Прямая реакция на свет	живая	живая
Содружественная реакция на свет	есть	есть
Реакция на аккомодацию	Не нарушена	Не нарушена

Расходящийся страбизм: нет.

Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально, отсутствует.

Экзофтальм: нет.

Конвергенция: в норме.

● Блоковый нерв ( IV ) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный , OS – полный

Cходящийся страбизм: нет;

Диплопия при взгляде вниз отсутствует.

● Тройничный нерв ( V ) включает чувствительные и двигательные волокна.

Поверхностная чувствительность на лице, слизистых рта не изменена, пальпация триггерных зон безболезненна; в дерматомах Зельдера не нарушена. Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта не нарушена. Пальпация височной и жевательной мышц безболезненна, объем движений нижней челюсти полный. Кронеальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы в норме.

● Отводящий нерв ( VI ) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный ОS – полный
Cходящийся страбизм: нет.

Диплопия при взгляде латерально отсутствует.

● Лицевой нерв ( VII ) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна

Лицо: Асимметрия носогубного треугольника

Пробы	Правая половина лица	Левая половина лица
Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки	+ + + + + + -	+ + + + + + +

Симптомы

Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла); контрактура мимических мышц; слезотечение; ксерофтальм. Гиперакузия-отсутсвуют.

Слюноотделение – в норме.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка-сохранена.

● Вестибулокохлеарный нерв ( VIII ) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD ― 3 м AS― 3 м

Слуховые галлюцинации: нет

Слуховая агнозия: нет

Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный не выявлен.

Головокружение: нет.

Вестибулярная атаксия: нет.

Исследование пробы Ромберга невозможно, так как пациент не передвигается.

● Языкоглоточный нерв ( IX ) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.
Глотание: не нарушено

Глоточный рефлекс не снижен.

Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.

Слюноотделительная функция околоушной железы не нарушена.

Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника сохранена.

● Блуждающий нерв ( X ) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Голос: не изменен

Рефлекс с мягкого нёба не снижен.

Язычок: по средней линии.

Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани, задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины сохранена.

Пульс в норме.

● Добавочный нерв ( XI )

Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы – в норме.

Мышечные фибрилляции нет;

Подъем правой руки выше горизонтали ограничен;

Атрофия мышц плечевого пояса отсутствует;

Крыловидные лопатки отсутствуют.
● Подъязычный нерв ( XII ), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.

Дизартрии нет, внешний вид языка не изменен (гипотрофия, подергивания отсутствуют), подвижность языка и гортани при глотании не нарушены, смещения языка в какую-либо сторону нет.

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений		Объем пассивных движений
Конечности	Справа	слева	Справа	слева
Верхние	Норма	Норма	Норма	норма
Нижние	Норма	Норма	Снижены	Снижены

Конечности	Мышечный тонус		Мышечная сила, баллы
Конечности	Справа	слева	Справа	слева
Верхние	норма	норма	5	5
Нижние	Увеличен	Увеличен	4	5

Проба Барре: верхние конечности D положительная, S отрицательная; нижние конечности D положительная, S отрицательная.

Мышечные атрофии (локализация), фибрилляции- нет

Исследование рефлексов

Рефлексы	Справа	Слева
Рефлексы	Глубокие
Запястно-лучевой (С₅–С₈)	Симметричные , в норме
С двуглавой мышцы (С₅–С₆)	Симметричные, в норме
С трехглавой мышцы (С₇–С₈)	Симметричные, в норме
Коленный (L₂–L₄)	Симметричные ,снижены.
Ахиллов (S₁–S₂)	Симметричные, в норме
	Поверхностные
Верхний брюшной (Th₇–Th₈)	снижен	снижен
Средний брюшной (Th₉–Th₁₀)	снижен	снижен
Нижний брюшной (Th₁₁–Th₁₂)	снижен	снижен
Подошвенный (L₅–S₁)	В норме	В норме
	Патологические
Разгибательная группа Бабинского	отрицательный	отрицательный
Оппенгейма	не выявляется	не выявляется
Гордона	не выявляется	не выявляется
Шефера	не выявляется	не выявляется
Сгибательная группа Россолимо нижний	не выявляется	не выявляется
Бехтерева-Менделя	не выявляется	не выявляется
Жуковского-Корнилова	не выявляется	не выявляется
Россолимо верхний	не выявляется	не выявляется
Клонус стопы	не выявляется	не выявляется

Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)

Нистагм- отсутствует

Пробы / симптомы	Справа	Слева
Пальценосовая	Затруднена	Затруднена
Пальцеуказательная	Затруднена	Затруднена
Пяточноколенная	Затруднена	Затруднена
Адиадохокинез	Норма	Норма
Гиперметрия (пронаторная проба)	Норма	Норма
Дисметрия	Норма	Норма
Проба Шильдера	-	-
Проба Стюарта–Холмса	-	-

В позе Ромберга малоустойчивая. Нистагм отсутствует. Почерк пациентки нарушен. Асинергии Бабинского нет.

Исследование экстрапирамидной системы (мышечный тонус,

непроизвольные движения, предуготованность к началу движения)

Исследование функций мозжечка:

Нарушение походки, шаткость во время ходьбы. При выполнении пальценосовой, пяточно-коленной и пальце- указательной проб с открытыми и закрытыми глазами затруднена. Вертикальный нистагм отсутствует. Гипер-, гипо- и дисметрии не выявлено. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского, Шильдера, Доникова отрицательные. Почерк нарушен. В позе Ромберга малоустойчива.

Исследование экстрапирамидной системы:

Синдром поражения бледного шара и чёрной субстанции («феномен зубчатого колеса», олигокинезия и брадикинезия, поза «восковой фигуры», синкинезии, ахейрокинез, «шаркающая» походка, пропульсия, монотонная, тихая, затухающая речь, персеверации, микрография, гипомимия, тремор дистальных отделов рук по типу «счёта монет», головы и нижней челюсти, парадоксальные кинезии, сальность кожи лица, гиперсаливация, гипергидроз, изменение эмоциональной сферы и характера, нарушение когнитивной функции), синдром поражения полосатого тела (дистония, гиперкинезы в виде хореи, атетоза, торсионой дистонии, миоклонии, миоритмии, тиков, лицевого параспазма, гемибаллизма) не выявлены.

Менингеальные симптомы:

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Бехтерева, менингеальная поза, общая гипертензия к шуму, громкому разговору, яркому свету не выявлены.

Чувствительная сфера:

Болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность не изменена.

Суставно-мышечное чувство; сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная): не изменены.

Болезненность при пальпации отсутствует; гипостезии, гиперестезии, гипарапии не обнаружено.

Симптомы натяжения

Симптом	Справа	Слева
Ласега	Отрицательный	Отрицательный
Вассермана	Отрицательный	Отрицательный
Мацкевича	Отрицательный	Отрицательный
Нери	Отрицательный	Отрицательный
Дежерина	Отрицательный	Отрицательный

Ортопедо-неврологическое обследование:

Объём активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом и шей-ном отделах позвоночника нормальный, болезненности паравертебральных точек и остистых отростков нет, венозного рисунка в ромбе Михаэльса нет, другие неврологические симптомы (Лассега, Бехтерева, Вассермана, Мацкевича, Нери, Дежерина) не выявлены.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность Назначения
Lisinoprili	0.01	внутрь	По 1 таблетке 3 раза в день
Metamizoli	0,5	Внутрь	По 1 таблетке 2-3 раза в сутки
Hydrochlorthiazidi	0,15	Внутрь	По 1 таблетке в cутки
Sol.Emoxipini	100,0 ml	Внутривенно капельно	1 раз в сутки
Acidi aminocapronici	100,0 ml	Внутривенно капельно	1 раз в сутки
Metformini	0,5	Внутрь	По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

Название	Количество процедур
Лечебная физкультура	7
Пассивная гимнастика конечностей	7
Массаж конечностей и головы	7

8.ДНЕВНИКИ

22.04.2019 Состояние средней степени тяжести. В сознании. Жалобы на давящаюголовную боль, головокружения, , зрение «полосками»,высокое АД, вязкая слюна.

Температура тела 36,7 ^oC.

Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 18 в минуту.

Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, мягкий, величина высокий, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Аппетит снижен, язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный.. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Верхний брюшной (Th₇–Th₈)	снижен	снижен
Средний брюшной (Th₉–Th₁₀)	снижен	снижен
Нижний брюшной (Th₁₁–Th₁₂)	снижен	снижен

Речь пациента нарушена – речь тихая,медленная . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии.

Острота зрения: OD :01 OS:02

Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50^о, книзу 70^о, кнаружи 70^о с обеих сторон.

Менингеальных знаков нет.

24.04.2019 Состояние средней степени тяжести. В сознании.

Температура тела 36,6 ^oC.

Кожные покровы: бледно розовые, умеренно влажные, тургор в норме;
Отеков,пастозности нет. Лимфоузлы не пальпируются.

Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 17 в минуту.

Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, мягкий, величина высокий, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный.. Стул ежедневный. Мочеиспускание безболезненное.
Нарушение походки, шаткость во время ходьбы. При выполнении пальценосовой, пяточно-коленной и пальце- указательной проб с открытыми и закрытыми глазами затруднена. Вертикальный нистагм отсутствует. Гипер-, гипо- и дисметрии не выявлено. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского, Шильдера, Доникова отрицательные. Почерк нарушен. В позе Ромберга малоустойчива.

Верхний брюшной (Th₇–Th₈)	снижен	снижен
Средний брюшной (Th₉–Th₁₀)	снижен	снижен
Нижний брюшной (Th₁₁–Th₁₂)	снижен	снижен

Острота зрения: OD :01 OS:02

Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50^о, книзу 70^о, кнаружи 70^о с обеих сторон.

Менингеальных знаков нет.

26.04.2019 Состояние средней степени тяжести. В сознании.

Температура тела 36,7 ^oC.

Дыхание везикулярное, глубокое, дыхание правильное, брюшной тип. Частота дыханий 18 в минуту.

Верхний брюшной (Th₇–Th₈)	снижен	снижен
Средний брюшной (Th₉–Th₁₀)	снижен	снижен
Нижний брюшной (Th₁₁–Th₁₂)	снижен	снижен

Острота зрения: OD :01 OS:02

Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50^о, книзу 70^о, кнаружи 70^о с обеих сторон.

Менингеальных знаков нет.

Подпись куратора _________

9. ДИАГНОСТИКА
Топический диагноз

На основании данных объективного исследования(коленные рефлексы снижены; пассивные движения нижних конечностей снижены; мышечный тонус нижних конечностей повышен; верхний ,средний и нижний брюшные снижены; пальценосовая, пальцеуказательная ,пяточно-коленная пробы затруднены; в позе Ромберга малоустойчива, нижние конечности D положительная, S отрицательная). В соответствии с этим был выставлен топический диагноз- очаг поражения находится в вертебробазилярном бассейне

Дифференциальный диагноз

Признаки	Инфаркт мозга	Субарахноидальное кровоизлияние	Менингиты	Опухоли
Развитие заболевания по времени суток	После сна	Днем	Не зависит от времени суток	Не зависит от времени суток
Развитие	Острое	Более острое	Острое, подострое, хронически, молниеносно	Хронически
Провоцирующие факторы	-	Тяжелый физический труд, алкоголь, высокая температура	-	-
Причина	Атеросклероз, артериальная гипертензия	Разрывы аневризмы, артериальная гипертензия	Бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная инфекция	Канцерогены
Клиника	Преобладание очаговых симптомов над общемозговыми	Менингиальный синдром, преобладание общемозговых симптомов над очаговыми	Менингиальный, общеинфекционный, ликворологический синдромы	Общемозговые, очаговые, дислокационные симптомы
Цвет кожных покровов	Бледный	Красный	-	Бледный
Сознание	Сохранено	Угнетено	Сохранено	Сохранено
Изменения в ликворе	Отсутствуют	Присутствуют	Присутствуют	Присутствуют
КТ, МРТ	Визуализация патологического очага	Визуализация патологического очага	-	Визуализация патологического очага

Обоснование заключительного клинического диагноза
На основании жалоб на давящую головную боль, головокружения, кровоизлияния в глаза, зрение «полосками»,высокое АД, вязкую слюну.

На основании анамнестических данных (Страдает артериальной гипертензией более 20 лет. На протяжении этого периода постоянно беспокоили головные боли, которые постепенно нарастали по силе. Принимает лизиноприл по 10 мг по 1 таблетке 3 раз в день. Заболевание началось остро, вечером 21.04.2019 года, на фоне высокого артериального давления появились выраженные головные боли в лобно-теменной области, резкое головокружение, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах. Приятельница вызвала бригаду скорой медицинской. Бригадой скорой помощи было доставлена в УЗ «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ») и клинических данных, неврологического статуса(Эмоциональный статус: удовлетворительный; Сознание сохранено. Речь пациента нарушена – речь тихая . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обеих сторон. Память,внимание– вызывает трудности определения из-за наличия моторной афазиии. Сон: бывает бессоница. Острота зрения: OD :01 , OS:02;Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50^о, книзу 70^о, кнаружи 70^о с обеих сторон. Коленные рефлексы снижены; пассивные движения нижних конечностей снижены; мышечный тонус нижних конечностей повышен; верхний ,средний и нижний брюшные снижены; пальценосовая, пальцеуказательная ,пяточно-коленная пробы затруднены; в позе Ромберга малоустойчива, нижние конечности D положительная, S отрицательная), с учетом результатов параклинического обследования (1. Исследование вегетативной нервной системы

Заключение: Преобладет парасимпатическое влияние нервной системы;

2. Общий анализ крови 21.04.2019

Заключение: Лимфоцитоз.

3. Гемостазиограмма 21.04.2019

Заключение: Протромбиновое время увеличено, МНО увеличено, фибриноген снижен.
4. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий 22.04.2019

Заключение: Стеноз бифуркации обеих ОСА 20-30%; Волнообразный ход обеих ВСА; Вхождение левой ПА в С5.)

На основании всех этих данных был выставлен клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне (21.04.2019) по ишемическому типу, частичная моторная афазия. ИБС: Артериальная гипертензия 3 степени ,риск 4.Сахарный диабет 2 типа.

10.ЭПИКРИЗ
Пациентка :Демочко Екатерина Сергеевна,1939 года рождения, проживающая по адресу: г.Гомель, пр. Речицкий ,63-1-17. Место работы, профессия: пенсионер. Находилась на стационарном лечении в Учреждение «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» с 21.04.2019г по 02.05.2019г с диагнозом: Клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне (21.04.2019) по ишемическому типу, частичная моторная афазия. ИБС: Артериальная гипертензия 3 степени ,риск 4.Сахарный диабет 2 типа. На основании жалоб на давящую головную боль, головокружения, кровоизлияния в глаза, зрение «полосками»,высокое АД, вязкую слюну.

Заключение: Преобладет парасимпатическое влияние нервной системы;

2. Общий анализ крови 21.04.2019

Заключение: Лимфоцитоз.

3. Гемостазиограмма 21.04.2019

Заключение: Стеноз бифуркации обеих ОСА 20-30%; Волнообразный ход обеих ВСА; Вхождение левой ПА в С5.)

Параклинические методы исследования

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность Назначения
Lisinoprili	0.01	внутрь	По 1 таблетке 3 раза в день
Metamizoli	0,5	Внутрь	По 1 таблетке 2-3 раза в сутки
Hydrochlorthiazidi	0,15	Внутрь	По 1 таблетке в cутки
Sol.Emoxipini	100,0 ml	Внутривенно капельно	1 раз в сутки
Acidi aminocapronici	100,0 ml	Внутривенно капельно	1 раз в сутки
Metformini	0,5	Внутрь	По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

Название	Количество процедур
Лечебная физкультура	7
Пассивная гимнастика конечностей	7
Массаж конечностей и головы	7

Объективные данные при выписке: Общее состояние удовлетворительное.ЧД-17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный. Мочеиспускание в норме. Отёков нет.

Прогноз: Продолжать лечение. Динамика заболевания положительная. Прогноз: для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности неблагоприятный.

Рекомендации:

1. Наблюдение невролога, терапевта и кардиолога по месту жительства.

2. Соблюдение режима труда и отдыха.

3. Курсы физиотерапевтического лечения.

4. Санаторно-курортное лечение.

5.Контроль АД,ЧСС,глюкозы.

6. Консультация невролога (плановое).

7.Лекарственные препараты:

Lisinoprili	0.01	внутрь	По 1 таблетке 3 раза в день
Metformini	0,5	Внутрь	По 1 таблетке 2 раза в день после еды
Hydrochlorthiazidi	0,15	Внутрь	По 1 таблетке в cутки
Metamizoli	0,5	Внутрь	По 1 таблетке 2-3 раза в сутки
Gromecini	0,1	Внутрь	По 2 г ,3 раза в день

Подпись куратора ________

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Демочко Екатерина Сергеевна

Год рождения: 26.09.1939
Пол: Жен.

Семейное положение: Вдова.
Место работы, профессия: пенсионер

Домашний адрес: г.Гомель, пр. Речицкий ,63-1-17

Дата госпитализации: 21.04.2019
Дата выписки:02.05.2019

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: ОНМК.

2. Жалобы пациента

Давящая головная боль, головокружения, кровоизлияния в глаза, зрение «полосками»,высокое АД, вязкая слюна.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез: вдова, есть сын.
Наследственный анамнез: не отягощен .

Гинекологический анамнез: менструальный цикл закончился примерно в 51 год, беременности 3 ,роды 1.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные(2 раза в год).
Перенесенные операции: не было.

Травмы: год назад упала на левую сторону.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние:

Уровень сознания: ясное

Вес 80 кг.

Рост 164 см.

Температура тела 36,7 ^oC.

Состояние: средней тяжести

Положение: активное.

Телосложение: правильное,гиперстеническое, ИМТ = 30.

6.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
R 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует	R 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o1- отсутствует	R6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует
Суммарный балл: 15 (сознание ясное)

Высшая нервная деятельность

● Эмоциональный статус: удовлетворительный

● Сон: бывает бессоница.

Черепные нервы

● Обонятельный нерв ( I ) –– чувствительный. Нарушения обоняния, обонятельные галлюцинации - отсутствуют.

● Зрительный нерв ( II ) –– чувствительный. Острота зрения: OD :01 OS:02

Поля зрения в градусах: Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 50^о, книзу 70^о, кнаружи 70^о с обеих сторон.

Офтальмоскопия: без особенностей

Цветовое зрение: без нарушений

Зрительные галлюцинации: отсутствуют.

● Глазодвигательный нерв ( III )

Птоз,косоглазие: отсутствует. .
Ширина глазных щелей достаточная.

Объем движения глазных яблок: OD - полный OS – полный

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм	3	3
Форма	круглая	круглая
Прямая реакция на свет	живая	живая
Содружественная реакция на свет	есть	есть
Реакция на аккомодацию	Не нарушена	Не нарушена

Расходящийся страбизм: нет.

Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально, отсутствует.

Экзофтальм: нет.

Конвергенция: в норме.

● Блоковый нерв ( IV ) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный , OS – полный

Cходящийся страбизм: нет;

Диплопия при взгляде вниз отсутствует.

● Тройничный нерв ( V ) включает чувствительные и двигательные волокна.

● Отводящий нерв ( VI ) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный ОS – полный
Cходящийся страбизм: нет.

Диплопия при взгляде латерально отсутствует.

● Лицевой нерв ( VII ) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна

Лицо: Асимметрия носогубного треугольника

Пробы	Правая половина лица	Левая половина лица
Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки	+ + + + + + -	+ + + + + + +

Симптомы

Слюноотделение – в норме.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка-сохранена.

● Вестибулокохлеарный нерв ( VIII ) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD ― 3 м AS― 3 м

Слуховые галлюцинации: нет

Слуховая агнозия: нет

Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный не выявлен.

Головокружение: нет.

Вестибулярная атаксия: нет.

Исследование пробы Ромберга невозможно, так как пациент не передвигается.

Глоточный рефлекс не снижен.

Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.

Слюноотделительная функция околоушной железы не нарушена.

● Блуждающий нерв ( X ) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Голос: не изменен

Рефлекс с мягкого нёба не снижен.

Язычок: по средней линии.

Пульс в норме.

● Добавочный нерв ( XI )

Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы – в норме.

Мышечные фибрилляции нет;

Подъем правой руки выше горизонтали ограничен;

Атрофия мышц плечевого пояса отсутствует;

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений		Объем пассивных движений
Конечности	Справа	слева	Справа	слева
Верхние	Норма	Норма	Норма	норма
Нижние	Норма	Норма	Снижены	Снижены

Конечности	Мышечный тонус		Мышечная сила, баллы
Конечности	Справа	слева	Справа	слева
Верхние	норма	норма	5	5
Нижние	Увеличен	Увеличен	4	5

Мышечные атрофии (локализация), фибрилляции- нет

Исследование рефлексов

Рефлексы	Справа	Слева
Рефлексы	Глубокие
Запястно-лучевой (С₅–С₈)	Симметричные , в норме
С двуглавой мышцы (С₅–С₆)	Симметричные, в норме
С трехглавой мышцы (С₇–С₈)	Симметричные, в норме
Коленный (L₂–L₄)	Симметричные ,снижены.
Ахиллов (S₁–S₂)	Симметричные, в норме
	Поверхностные
Верхний брюшной (Th₇–Th₈)	снижен	снижен
Средний брюшной (Th₉–Th₁₀)	снижен	снижен
Нижний брюшной (Th₁₁–Th₁₂)	снижен	снижен
Подошвенный (L₅–S₁)	В норме	В норме
	Патологические
Разгибательная группа Бабинского	отрицательный	отрицательный
Оппенгейма	не выявляется	не выявляется
Гордона	не выявляется	не выявляется
Шефера	не выявляется	не выявляется
Сгибательная группа Россолимо нижний	не выявляется	не выявляется
Бехтерева-Менделя	не выявляется	не выявляется
Жуковского-Корнилова	не выявляется	не выявляется
Россолимо верхний	не выявляется	не выявляется
Клонус стопы	не выявляется	не выявляется

Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)

Нистагм- отсутствует

Пробы / симптомы	Справа	Слева
Пальценосовая	Затруднена	Затруднена
Пальцеуказательная	Затруднена	Затруднена
Пяточноколенная	Затруднена	Затруднена
Адиадохокинез	Норма	Норма
Гиперметрия (пронаторная проба)	Норма	Норма
Дисметрия	Норма	Норма
Проба Шильдера	-	-
Проба Стюарта–Холмса	-	-

В позе Ромберга малоустойчивая. Нистагм отсутствует. Почерк пациентки нарушен. Асинергии Бабинского нет.

Исследование экстрапирамидной системы (мышечный тонус,

непроизвольные движения, предуготованность к началу движения)

Исследование функций мозжечка:

Исследование экстрапирамидной системы:

Менингеальные симптомы:

Чувствительная сфера:

Болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность не изменена.

Болезненность при пальпации отсутствует; гипостезии, гиперестезии, гипарапии не обнаружено.

Симптомы натяжения

Симптом	Справа	Слева
Ласега	Отрицательный	Отрицательный
Вассермана	Отрицательный	Отрицательный
Мацкевича	Отрицательный	Отрицательный
Нери	Отрицательный	Отрицательный
Дежерина	Отрицательный	Отрицательный

Ортопедо-неврологическое обследование:

Исследование вегетативной нервной системы:

Симптомы и показатели	Реакция пациента
Цвет кожи	Бледный
Демографизм	Розовый
Температура тела	36,7°С
Переносимость холода	Удовлетворительная
Переносимость жары	Удовлетворительная
Масса тела	80 кг
Аппетит	Снижен
Пульс	78
АД (систолическое и диастолическое)	140/90
Головокружение	Нет
Частота дыхания	17
Моторика кишечника	В норме
Мочеиспускание	В норме
Темперамент	Нормальный
Сон	Бессоница
Физическая работоспособность	Отсутствует
Психическая сфера	Активность днем
Ортостатическая проба	Не проводилась
Клиностатическая проба	Не проводилась
Проба Ашнера	В норме
Заключение	Преобладет парасимпатическое влияние нервной системы

Параклинические методы исследования

Дата: 2019-05-28, просмотров: 153.

12 Следующая ⇒