Хотя обсуждение бесчисленного множества неотложных состояний, связанных с полостью рта и способных вызвать боль, выходит за рамки настоящей главы, существует ряд важных патологических процессов, представляющих общие осложнения.

Герпетические поражения.

Пациенты часто обращаются по поводу боли вследствие повреждения слизистой оболочки рта. Нередко бывает трудно отличить первичный герпетический стоматит от рекуррентной инфекции, герпетической ангины или опоясывающего лишая. Такие поражения лучше всего лечить паллиативно в ОНП местными анестетиками (например, ксилокаином и полосканием рта теплым солевым раствором). Для лечения первичной герпетической инфекции у взрослых некоторые авторы рекомендуют применять пероральный ацикловир, особенно у пациентов с иммунными нарушениями. Подобные поражения обычно инфицируются вторично, и, поскольку боль в значительной мере обусловлена этой вторичной инфекцией, целесообразно назначение антибиотиков (эритромицин, 250 мг 4 раза в день или феноксиметилпенициллин, 250 мг 4 раза в день). В большинстве случаев следует избегать местного или системного назначения кортикостероидных препаратов. Хотя стероиды полезны при лечении мультиформной эритемы, их использование при вирусной инфекции полости рта не показано.

Пароксизмальная боль неврологической этиологии

Невралгия тройничного нерва (НТН) - наиболее частая причина пароксизмальной боли с вовлечением V черепного нерва. Диагноз ставится главным образом на основании анамнеза. Пациенты сообщают о внезапно возникающей приступообразной боли, обычно непродолжительной и напоминающей боль от удара сильным электрическим током. Ключом к диагностике служит локализация боли по ходу поражения черепного нерва. Часто подобная боль возникает при незначительном сенсорном раздражении в некоторых областях, называемых триггерными зонами. Невралгия тройничного нерва хорошо поддается лечению карбамазепином (вначале 100 мг 2 раза в день; при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной - 1200 мг/день). Боль при НТН не всегда является идиопатической, она может быть обусловлена, например, опухолью угла мозжечка (акустическая неврома), назофарингеальной карциномой или наблюдается как проявление рассеянного склероза. Любой пациент с диагнозом НТН требует тщательного неврологического обследования и направления к стоматологу для исключения патологии полости рта, а также направления к невропатологу для исключения внутричерепной патологии.

Непароксизмальная боль неврологической природы может появиться в следующих случаях:

1) у пациентов, страдающих НТН длительное время;

2) вследствие хирургической травмы по ходу V черепного нерва, чаще всего его нижнечелюстной ветви;

3) в связи с вирусной инфекцией, применением лекарственных препаратов или интоксикацией тяжелыми металлами. На состояние полости рта влияют и другие невропатии (например, алкогольная или диабетическая сенсорная невропатия).

Другие заболевания

Дифференциальный диагноз боли в полости рта и в области лица включает кластерную головную боль, височный артрит и ревматическую полимиалгию. При дифференциальной диагностике челюстной боли следует иметь в виду иррадиирующую боль, обусловленную ишемией миокарда.

Проявления системного заболевания в полости рта

Некоторые системные заболевания сопровождаются значительными проявлениями в полости рта, которые нередко бывают их первыми симптомами.

Сахарный диабет.

У больных диабетом часто возникают пародонтальные абсцессы и пролиферация десны. Могут наблюдаться сухость слизистой оболочки полости рта, спонтанная кровоточивость десен, припухлость и болезненность десен, сухость губ и подвижность зубов. Хроническая патология полости рта, в частности пародонтит, может затруднять контроль диабета.

Коллагеноз.

Системная красная волчанка может сопровождаться обширным некротическим изъязвлением слизистой оболочки полости рта, к которому иногда присоединяется вторичная инфекция.

Склеродермия может проявляться характерным изменением лица или утолщением периодонтальной связки на рентгенограмме. Обширное изъязвление неба может наблюдаться при гранулематозе Вегенера. Все изъязвления слизистой оболочки полости рта, которые не поддаются паллиативному лечению, требуют проведения биопсии в пределах 7-10 дней.

Гранулематоз.

В некоторых случаях туберкулез может проявляться в полости рта гранулематозным изъязвлением. Следует исключить другие инфекционные поражения, такие как актиномикоз. Подобные поражения нередко путают с сифилитическим изъязвлением слизистой оболочки полости рта; причем наиболее частой локализацией язв являются язык и область миндалин.

Более доброкачественным и часто наблюдаемым проявлением патологического процесса является образование, снабженное ножкой (или без нее), которое называют пиогенной гранулемой. Это пролиферация хорошо васкуляризированной соединительной ткани, которая появляется в ответ на неспецифическое инфицирование десны. Специфическая пиогенная гранулема, возникающая первично при беременности, относится к опухоли беременных. Образование доброкачественное и часто рецидивирует во время беременности. Если опухоль не подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев после родов, то показано ее окончательное удаление.

Заболевание крови.

Острый лейкоз, особенно его острая гранулоцитарная форма, вызывает массивную инфильтрацию ткани десны лейкемическими клетками, что приводит к развитию гиперпластического гингивита, настолько выраженного, что зубы почти не видны из-под десен; появляются отек и цианотичная окраска слизистой оболочки. При хроническом лейкозе изменения в полости рта наблюдаются редко.

Возникающие при заболевании осложнения включают кровоточивость десен, инфекцию полости рта, значительный дискомфорт и потерю аппетита. В острую фазу заболевания необходимо проведение только тех процедур, которые устраняют дискомфорт в полости рта и кровоточивость десен.

Интраоральные признаки и симптомы тромбоцитопенической пурпуры включают кровоточивость десен, внутрислизистые кровоизлияния и продолжительное кровотечение после травмы. Кроме того, описаны случаи гипертрофии десен.

Гиперплазия, вызванная фенитоином.

Гиперплазия десен вследствие применения фенитоина встречается примерно у 40% пациентов, преимущественно в молодом возрасте. Ее тяжесть не всегда связана с дозировкой или концентрацией препарата в крови. Начальным проявлением гиперплазии является расширение межзубных сосочков, которые наползают на коронки зубов выпуклым плотным и имеющим бледно-розовую окраску краем десны. Воспаление вследствие местного раздражения изменяет вид десны при гиперпластическом гингивите и уменьшается или исчезает при строгом соблюдении гигиены полости рта. Хирургическое удаление пораженной ткани весьма эффективно, однако в случае продолжения применения препарата гиперплазия возобновляется. Аналогичная реакция может наблюдаться при применении нифедипина.