Варианты клинических ситуаций | Возможные изменения |
1. Эффект присутствует | Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования) |
2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен | Назначение антибиотика соответствующего действия - повышение дозы антибиотика - назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия - назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - применение антибиотиков более широкого спектра действия - назначение препаратов другого спектра действия. |
Лечение тяжелых внебольничных пневмоний
I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.
Введение препаратов только парентерально!
Рекомендуемые схемы:
Пневмония тяжелого течения без факторов риска.
Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.
Антибиотики выбора:
- цефалоспорины III поколения + макролиды
- цефалоспорины III поколения + фторхинолоны
- амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам
Пневмония тяжелого течения + факторы риска
Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.
Антибиотики выбора:
- цефалоспорины III-IV поколений + макролиды
- цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны
Аспирационные пневмонии
Факторы, предрасполагающие к аспирации:
1) Нарушение сознания:
- алкоголизм
- эпилептические припадки
- ОНМК
- травма головы
- общая анестезия
- передозировка лекарственных препаратов
2) Дисфагия
- патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера
3) Гастроэзофагальный рефлюкс
4) Неврологические заболевания
- рассеянный склероз
- болезнь Паркинсона
- миастения
- псевдобульбарный паралич
5) Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с
- нозогастральным зондом
- интубационной трубкой в трахее
- трахеостомой
6) Повторная рвота
Вероятный возбудитель: большая вероятность анаэробов
Антибиотики выбора:
- клиндамицин + фторхинолоны
- антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны
- тиенам
С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.
II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия
Должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД
Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).
III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям (из-за риска иммуносупрессии)
IV. Иммуностимулирующая терапия
- иммуноглобулин
- плазма
- ронколейкин
V. Антиоксидантная терапия
VI. Симптоматическая терапия
VII. Ранняя респираторная поддержка.
Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП
Препарат | Дозировка для парентерального применения |
Макролиды | |
Эритромицин | 0,6-1 г в/в (каждые 6 часов) |
Азитромицин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) |
Пенициллины | |
Пенициллин G (бензилпенициллин) | 1-2 мл ед (каждые 4 часа) |
Оксациллин | 1-3 г в/в (каждые 6 часов) |
Ампициллин | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
Тикарциллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
Пиперациллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
Цефалоспорины | |
II поколение Цефедроксим | 750-1500 мг в/в (каждые 8 часов) |
III поколение Цефтриаксон Цефтриаксон Цетазидим | 1-3 в/в (каждые 6 часов) 500 мг – 1г в/в (каждые 12-24 часа) 1-3 в\в (каждые 8-12 часов) |
IV поколение Цефепим (максипим) | 0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов) |
Карбопенемы Имипенем (тиенам) | 0,5 – 1 г в/в (каждые 6 часов) |
Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз | |
Ампициллин/сульбактам | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
Аминогликозиды | |
Гентамицин | 1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или (5-6 мг/кг в день) |
Нетилимицин | 2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или (4-6 мг/кг / день) |
Амикацин | 5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или 20 мг/кг / день |
Фторхинолоны | |
Ципрофлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
Офлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
Левофлоксацин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) |
Прочие антибиотики | |
Рифампицин | 600 мг в/в (каждые 24 часа) |
Метронидазол | 250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов) |
Ванкомицин | 1 г в/в (каждые 12 часов) |
Дата: 2019-05-28, просмотров: 139.