А. Общее тяжелое состояние больного

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

РЕФЕРАТ

«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»

Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995г.

1. Внегоспитальная (ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.

2. Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.

3. Пневмония на фоне иммунодефицита.

4. Атипичная пневмония.

5. Аспирационная пневмония.

Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)

А. Общее тяжелое состояние больного

- цианоз

- спутанное сознание, бред

Б. Дыхательная недостаточность

- одышка более 30 в минуту

- РаО₂ менее 60мм. рт. ст. или РаСО₂ более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)

В. Сердечнососудистая недостаточность

- тахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)

- артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)

Г. Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т.д.

Д. Инструментальные и лабораторные данные:

- гиперлейкоцитоз (более 20х10⁹/л) или лейкопения (менее 4,0х10⁹/л)

- гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/л

- Рентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения

- повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л

Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмоний

1. Возраст старше 60 лет

2. Наличие сопутствующих заболеваний

- ХОБЛ

- Сахарный диабет

- ХБН или ОПН

- Хронические гепатиты

- Хронические нефриты

- Левожелудочная сердечная недостаточность

- Алкоголизм или токсикомания

- Нарушение глотания

- Злокачественные новообразования

- Состояние после спленектомии

- Алиментирное истощение

Предшествующая антибиотикотерапия

Критерии госпитализации при пневмонии:

¨ возраст старше 65 лет;

¨ наличие коморбидных пневмоний заболеваний;

¨ лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000;

¨ выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;

¨ отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;

¨ невозможность проведения амбулаторного лечения;

¨ тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90мм рт. ст., а диастолического АД < 60мм рт. ст., нарушение психического статуса.

Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)

1. Рентгенография грудной клетки

2. Определение газов артериальной крови

3. Клинический анализ крови

4. БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови

5. Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)

6. Посев крови дважды (до назначения АБ)

7. Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)

8. Исследование плевральной жидкости при ее наличии.

Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний

Оценка эффективности антибактериальной терапии

На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:

а) снижение температуры тела;

б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;

в) уменьшение количества хрипов;

г) улучшение общего самочувствия.

Лечение тяжелых внебольничных пневмоний

I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний

Аспирационные пневмонии

Факторы, предрасполагающие к аспирации:

1) Нарушение сознания:

- алкоголизм

- эпилептические припадки

- ОНМК

- травма головы

- общая анестезия

- передозировка лекарственных препаратов

2) Дисфагия

- патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера

3) Гастроэзофагальный рефлюкс

4) Неврологические заболевания

- рассеянный склероз

- болезнь Паркинсона

- миастения

- псевдобульбарный паралич

5) Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с

- нозогастральным зондом

- интубационной трубкой в трахее

- трахеостомой

6) Повторная рвота

Вероятный возбудитель: большая вероятность анаэробов

Антибиотики выбора:

- клиндамицин + фторхинолоны

- антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны

- тиенам

С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.

II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

Должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД

Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).

III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям (из-за риска иммуносупрессии)

IV. Иммуностимулирующая терапия

- иммуноглобулин

- плазма

- ронколейкин

V. Антиоксидантная терапия

VI. Симптоматическая терапия

VII. Ранняя респираторная поддержка.

Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП

Препарат	Дозировка для парентерального применения
Макролиды
Эритромицин	0,6-1 г в/в (каждые 6 часов)
Азитромицин	500 мг в/в (каждые 24 часа)
Пенициллины
Пенициллин G (бензилпенициллин)	1-2 мл ед (каждые 4 часа)
Оксациллин	1-3 г в/в (каждые 6 часов)
Ампициллин	1-2 г в/в (каждые 6 часов)
Тикарциллин	3-6 г в/в (каждые 6 часов)
Пиперациллин	3-6 г в/в (каждые 6 часов)
Цефалоспорины
II поколение Цефедроксим	750-1500 мг в/в (каждые 8 часов)
III поколение Цефтриаксон Цефтриаксон Цетазидим	1-3 в/в (каждые 6 часов) 500 мг – 1г в/в (каждые 12-24 часа) 1-3 в\в (каждые 8-12 часов)
IV поколение Цефепим (максипим)	0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов)
Карбопенемы Имипенем (тиенам)	0,5 – 1 г в/в (каждые 6 часов)
Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз
Ампициллин/сульбактам	1-2 г в/в (каждые 6 часов)
Аминогликозиды
Гентамицин	1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или (5-6 мг/кг в день)
Нетилимицин	2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или (4-6 мг/кг / день)
Амикацин	5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или 20 мг/кг / день
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин	200-400 мг в/в (каждые 12 часов)
Офлоксацин	200-400 мг в/в (каждые 12 часов)
Левофлоксацин	500 мг в/в (каждые 24 часа)
Прочие антибиотики
Рифампицин	600 мг в/в (каждые 24 часа)
Метронидазол	250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов)
Ванкомицин	1 г в/в (каждые 12 часов)

Коррекция диспротеинемии

* Альбумин 100 - 100² мл/сут (в зависимости от показателей крови)

* Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

* Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 800 мл

* Глюкоза 5%-400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ

Антиоксидантная терапия

* Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os Рутин - 2 г/сут per os

Антиферментные препараты

* Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования