На тему: «Аллергический ринит»

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Донецкий Государственный Медицинский Университет им. М. Горького

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Р Е Ф Е Р А Т

На тему: «Аллергический ринит».

Составил: врач-интерн

Щёлоков И.В.

ДОНЕЦК – 2003

ПРЕДИСЛОВИЕ

Аллергический ринит определяется клинически кок симптоматическое расстройство в полости носа, которое индуцируется после экспозиции аллергена и опосредуется lgE-зависимым воспалением оболочек носа.

Аллергические риниты представляют глобальную проблему здравоохранения. Это широко распространённое в мире заболевание, поражающее по крайней мере от 10 до 25% населения, и распространённость аллергических ринитов увеличивается. Хотя аллергический ринит обычно не является тяжёлым заболеванием, он изменяет социальную жизнь пациентов, влияет на посещаемость в школе и продуктивность труда. Кроме того, расходы на лечение ринита очень большие.

Астма и риниты являются сопутствующими заболеваниями, что подтверждает концепцию «одни воздухоносные пути, одно заболевание».

Новые знания о механизмах, лежащих в основе аллергического воспаления дыхательных путей, способствуют улучшению терапевтических стратегий. Изучены и утверждены новые пути назначения препаратов, дозы и режимы применения.

Практические рекомендации по диагностике и лечению аллергических ринитов в прошлом уже разработаны и опубликованы. Однако они не базируются на позициях медицины доказательств и не содержат рекомендаций с учётом сопутствующих заболеваний пациента.

Инициатива ARIA (Аллергические риниты и их связь с астмой) разработана совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Этот документ представлен в форме современного карманного руководства как для врачей-специалистов, так и для врачей общей практики. Его целями являются:

• усовершенствовать знания клиницистов по аллергическим ринитам;

• подчеркнуть связь аллергического ринита с астмой;

• представить основанный на доказательствах диагностический подход;

• представить основанный на доказательствах подход к лечению;

• представить ступенчатый подход к лечению заболевания.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Классификация аллергических ринитов как наиболее распространённого хронического заболевания органов дыхания учитывает: распространённость; влияние на качество жизни;

влияние на посещаемость работы/школы и продуктивность труда; экономическое бремя; связь с астмой;

взаимосвязь с синуситами и другими сопутствующими заболеваниями, такими как конъюнктивиты.

2. Наряду с другими известными факторами риска, аллергические риниты следует рассматривать как фактор риска развития астмы.

3. Аллергические риниты в настоящее время разделены на:

• интермиттирующие;

• персистирующие.

4. Разделение аллергических ринитов по степени тяжести на «лёгкий» или «средней тяжести/тяжёлый» зависит от тяжести симптомов заболевания и критериев качества жизни.

5. Описан ступенчатый терапевтический подход, учитывающий классификацию и тяжесть течения аллергического ринита.

6. Лечение аллергического ринита должно сочетать:

• избежание влияния аллергенов (по возможности);

• фармакотерапию;

• иммунотерапию.

7. Следует оптимизировать социальные факторы и факторы окружающей среды для обеспечения нормального образа жизни.

8. Пациентам с персистирующим аллергическим ринитом необходимо провести обследование относительно астмы, включающее оценку анамнеза заболевания, исследование органов грудной клетки и, если возможно, определение обструкции дыхательных путей до и после применения бронходилятатора.

9. Пациентам с астмой необходимо соответственно провести обследование относительно ринита (оценка анамнеза заболевания и объективный осмотр).

10. В идеале следует применять комбинированную стратегию (с учётом эффективности и безопасности) для лечения сопутствующих заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

1 1. В развивающихся странах следует разработать соответственную стратегию, учитывающую доступность лечения и вмешательств, а также их стоимость.

Интермиттирующий

Симптомы

• < 4 дней в неделю

• или < 4 недель

Лёгкий

• нормальный сон

• не нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом

• отсутствие проблем на работе и в школе

• отсутствие неприятных симптомов

Персистирующий

Симптомы

• и > 4 дней в неделю

• и > 4 недель

Средней тяжести/Тяжёлый

один или больше критериев

• нарушенный сон

• нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом

• проблемы на работе и в школе

• неприятные симптомы

Аллергены

Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллергического ринита.

• Увеличение количества домашних аллергенов частично является ответственным за рост распространённости ринитов, астмы и аллергии.

• Домашними аллергенами преимущественно являются клещи, домашние животные, насекомые или аллергены растительного происхождения.

• К распространённым внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесень.

Профессиональные риниты не так хорошо задокументированы, как профессиональная астма, однако у одних и тех же пациентов часто отмечаются сопутствующие назальные и бронхиальные симптомы.

Случаи латексной аллергии всё чаще возникают у пациентов и медицинских работников. Медицинские работники должны знать об этой проблеме и необходимо разработать стратегию лечения и профилактики.

Поллютанты

• Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита.

• В настоящее время более глубоко изучены механизмы влияния пол-лютантов на возникновение и обострение ринита.

• Загрязнение воздуха внутри помещений приобрело большую значимость, поскольку в развитых странах люди проводят более 80% времени внутри помещений. На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником загрязнения.

• Во многих странах главными загрязнителями в городах являются автомобили. К основным атмосферным поллютантам относятся озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы могут способствовать усилению назальных симптомов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и у лиц, не страдающих аллергией.

• Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продукцию IgE и аллергическое воспаление.

Аспирин

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) часто индуцируют ринит и астму.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аллергическое воспаление не ограничивается только воздухопроводящи-ми путями носа. Многочисленные сопутствующие заболевания связаны с ринитом.

Астма

Слизистая носа и бронхов во многом сходна.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что астма и ринит часто сочетаются у одних и тех же пациентов.

• Большинство пациентов с аллергической и неаллергической астмой страдают ринитом.

• Многие пациенты с ринитом страдают астмой.

• Аллергический ринит ассоциируется с астмой и также является фактором риска развития астмы.

• У многих пациентов с аллергическим ринитом отмечается повышенная неспецифическая гиперреактивность бронхов.

Патофизиологические исследования свидетельствуют, что существует сильная взаимосвязь между ринитом и астмой. Хотя между ринитом и астмой есть отличия, считают, что верхние и нижние дыхательные пути поражены общим и, вероятно, развивающимся воспалительным процессом, который может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.

Аллергические заболевания могут быть системными. Вызванная влиянием аллергенов иммунологическая бронхиальная реакция приводит к воспалению слизистой носа, а спровоцированная реакция в слизистой носа приводит к воспалению бронхов.

Когда рассматривается диагноз ринита или астмы, необходимо провести обследование как верхних, так и нижних дыхательных путей.

Рис. 2: Клиническая оценка и классификация ринитов

2 или больше симптомов продолжительностью > 1 часа большинство дней

Анамнез выделения из носа заложенность чиханье/зуд

пациенты преимущественно чихающие и с водянистыми выделениями

пациенты преимущественно с заложенным носом

Чиханье Ринорея зуд заложенность носа дневной ритм конъюнктивит

преимущественно пароксизмальное передние и задние водянистые выделения да различной степени ухудшение на протяжении дня, улучшение ночью отмечается часто

редко или отутствует густая слизь, больше сзади нет часто сильная постоянныесимптомы днём и ночью, могут усиливаться ночью

ЛЕЧЕНИЕ

Слизистая носа и бронхов во многом сходна.

Лечение аллергических ринитов включает:

• избежание аллергенов:

- большинство исследований посвящено изучению влияния элиминации аллергенов на симптомы астмы и всего в нескольких исследованиях изучали влияние такой элиминации на симптомы ринита. Единственное вмешательство может быть недостаточным для достижения контроля над симптомами ринита или астмы

- однако избежание влияния аллергенов, включая клещей домашней пыли, должно быть неотъемлемой частью лечебной стратегии

- требуется больше данных, чтобы полностью оценить значение элиминации аллергенов

• Медикаментозные средства (фармакологическое лечение)

• Специфическая иммунотерапия

• Образование пациентов

• Хирургическое вмешательство может применяться как дополнительная мера у немногих тщательно отобранных пациентов

Эти рекомендации обеспечивают стратегию, сочетающую лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с учётом эффективности и безопасности.

Наблюдение в динамике необходимо пациентам с персистирующим и тяжёлым интермиттирующим ринитом.

Рис. 3. Терапевтический выбор

элиминация аллергенов применяется при возможности

фармакотерапия безопасность эффек тивность простота применения

иммунотерапия эффективность назначается специалистом может изменить течение заболевания

СТОИМОСТЬ

образование пациентов применяется всегда

РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Рекомендации, основанные на доказательствах

Базируются на результатах рандомизированных контролируемых исследований, проведённых в соответствии с предыдущей классификацией ринитов:

• сезонный (САР);

• круглогодичный аллергический ринит (КАР).

Основой рекомендаций является:

• А: рекомендации базируются на рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе

• Д: рекомендации базируются на клиническом опыте экспертов.

Тактика	Сезонный			Круглогодичный
Тактика	Взрослые		Дети	Взрослые	Дети
Пероральные HI -антигистаминные препараты		А	А	А	А
Интраназальные HI -антигистаминные препараты		А	А	А	А
Интраназальные кортикостероиды		А	А	А	А
Интраназальные кромоны		А	А	А
Антилейкотриены		А
Подкожная СИТ		А	А	А	А
Сублингвальная СИТ		А	А	А
Назальная СИТ		А	А	А
Избежание аллергенов		Д	Д	Д	Д

СИТ: специфическая иммунотерапия.

Для сублингвальной и внутриназальной СИТ рекомендуется лечение только очень высокими дозами.

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ

Препараты характеризуются непродолжительностью действия после прекращения их применения. Поэтому при персистирующем течении заболевания требуется поддерживающая терапия.

При продолжительном лечении тахифилаксия обычно не наблюдается.

Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.

Некоторые исследования сравнивали относительную эффективность этих препаратов, среди которых наиболее эффективными оказались - интраназальные кортикостероиды. Однако выбор лечения зависит также от многих других критериев.

Применение альтернативных методов терапии (таких как гомеопатия, фитотерапия, акупунктура) при лечении ринитов увеличивается. Существует необходимость в неотложном проведении больших, рандомизированных, контролируемых клинических исследований альтернативных методов терапии аллергических заболеваний и ринитов. Научные и клинические доказательства эффективности этих методов терапии отсутствуют.

Внутримышечные инъекции глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из-за возможного развития системных побочных эффектов.

Интраназальные инъекции глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из-за возможного развития тяжёлых побочных эффектов.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Аллергический ринит является частью «аллергического марша» в детском периоде. Интермиттирующий аллергический ринит обычно не наблюдается в возрасте до двух лет. Аллергический ринит наиболее часто отмечается в школьном возрасте.

Аллергические пробы могут быть проведены в любом возрасте и могут обеспечить ценную информацию.

Принципы лечения детей такие же, как взрослых, однако дети нуждаются в особом внимании с целью избежания побочных эффектов, свойственных этому возрасту.

Дозы препаратов должны быть согласованы и специально пересмотрены.

Очень мало препаратов исследованы у детей в возрасте до двух лет.

У детей симптомы аллергического ринита могут влиять на познавательную способность и успеваемость в школе, на которые, кроме этого, может влиять применение седативных пероральных HI-антигистаминных средств.

Пероральные и внутримышечные глюкокортикостероиды должны быть исключены при лечении ринита у маленьких детей.

Инграназальные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами для лечения аллергических ринитов. Однако некоторые из них (но не все), возможно, угнетают рост, о чём следует помнить. Засвидетельствовано, что рекомендуемые дозы интраназальных мо-метазона и флютиказона не влияли на рост детей с аллергическим рино конъюнктивитом.

Динатриевый кромогликат часто применяется для лечения аллергического риноконъюнктивита у детей, так как доказана безопасность препарата.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Беременность

Риниты являются частой проблемой во время беременности, поскольку заложенность носа сама по себе может отягощаться беременностью.

Необходимо соблюдать осторожность, когда какие-либо медикаментозные средства назначаются в период беременности, так как большинство препаратов проникает через плаценту.

Для большинства препаратов проведено ограниченное количество исследований, число участников исследований было небольшим, отсутствует анализ длительного применения.

Пожилой возраст

С возрастом различные физиологические изменения отмечаются в соединительной ткани и васкуляризации носа, которые могут предрасполагать или способствовать развитию хронического ринита.

Аллергия является нечастой причиной персистирующего ринита улиц старше 65 лет.

• Атрофический ринит является распространённым заболеванием, которое трудно контролировать.

• Ринорея может быть контролирована применением антихолинерги-ческих средств.

• Некоторые препараты (резерпин, гуанетидин, фентоламин, метилдопа, празозин, хлорпромазин или АПФ-ингибиторы) могут вызвать ринит.

Некоторые препараты могут индуцировать специфические побочные эффекты у пациентов пожилого возраста.

• Деконгестанты и препараты с антихолинергической активностью могут вызвать задержку мочи у пациентов с гипертрофией предстательной железы.

• Седативные препараты могут проявлять более выраженные побочные эффекты.

АДАПТАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ К ЛОКАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

Местные возможности и традиции определяют использование руководства в каждом сообществе. Вам следует:

• оценить распространённость аллергического ринита и затраты на его лечение;

• выбрать лечение и медикаменты в соответствии с тем, доступны ли они.

Список используемой литературы: